‫‪Date‬‬

‫‪Permit to Work‬‬ ‫‪Ref.‬‬

‫تصريح أعمال كهرباء ‪Electrical Permit‬‬ ‫‪Rev.‬‬

‫‪Page‬‬ ‫‪1 of 3‬‬

‫عام‪General /‬‬
‫‪:‬رقم التصريح ‪Permit No.‬‬ ‫‪:‬رقم تصاريح اخرى مرتبطة‪Other Related Permits No.‬‬
‫‪ ):‬الشركه المصرح لها( ‪Issued to‬‬ ‫‪ :‬تاريخ اإلصدار( ( ‪Date Of Issue‬‬
‫‪ ) :‬المنطقه( ‪Area‬‬ ‫‪) :‬المكان( ‪Location‬‬
‫مكان تغذية الكهرباء‪Power Supplied From :‬‬ ‫‪ .:‬رقم شهادة العزل‪Isolation Certificate No‬‬
‫‪ :‬المعدات واألدوات المستخدمة ‪Equipment and tools to be used‬‬

‫‪ ):‬وصف العمل( ‪Description of work‬‬ ‫) المستندات المرفقة( ‪Associated Documents‬‬

‫نسخة من طريقة التنفيذ‪method statement‬‬ ‫‪.1‬‬
‫نسخة من الرقم القومي للعاملين‬ ‫‪.2‬‬
‫نسخة من تشكيل فرق الطوارىء‬ ‫‪.3‬‬
‫نسخة من سلطة ايقاف العمل‬ ‫‪.4‬‬
‫نسخة من تحليل المخاطر الوظيفية ) ‪( JHA‬‬ ‫‪.5‬‬
‫نسخة من ارقام الطوارىء‬ ‫‪.6‬‬
‫نسخة من الـ ‪TBT‬‬ ‫‪.7‬‬
‫‪):‬طبيعة المخاطر والخطورة المرتبطة بالمهمة ( ‪Type of hazards and risks associated with hot work activity‬‬
‫( سقوط من على ارتفاعات ) ‪ □ Falling From Height‬عمل في مكان مغلق( ) ‪ □ Work in Confined Space‬عمل في حفر( ) ‪□ Work in Excavation‬‬
‫مخاطر كهربيه( ) ‪ ( □ Electrical Hazards‬مخاطر صحية ) ‪) □ Health hazards‬انبعاثات ) ‪ □ Emissions‬غازات( ) ‪ ( □ Gases‬ادخنه ) ‪□ Fumes‬‬
‫‪ ):‬اذكرها( ‪)) Specify‬مخاطر اخرى )‪) □ (other‬مخاطر حريق ) ‪□ Fire Hazards‬‬
‫)االجراءات المتخذه ( ‪Measures Taken‬‬
‫محاضره توعيه بالمخاطر ) ‪ □ Tool Box Talk‬تقييم المخاطر( ) ‪) ( □ Risk Assessment‬تحليل مخاطر الوظيفة‪□ Job Hazard Analysis‬‬ ‫(‬
‫)مهمات وقاية اضافيه ) ‪ □ Additional PPE‬اختبار الغازات( ) ‪ ( □ Gas Testing‬عزل مصادر الطاقة ) ‪□ Lock Out Tag Out‬‬
‫)مخاطر حريق ) ‪) □ Fire Extinguisher‬مداخل( ‪ ( □ Access‬االشراف الدائم ) ‪□ Full Supervision‬‬
‫‪ :‬اجراءات السالمة االضافية التي يمكن ان تتخذ‪Additional safety Precautions to be taken‬‬
‫هذا التصريح ال يعتبر صالحا اال اذا كانت كل االقسام مملؤه ‪This permit is only valid when all sections are complete.‬‬
‫ال تبدأ العمل قبل ان يتم اعتماد التصريح بالموافقة من ‪Do not proceed with your work until your permit has been authorized by the PTW officer.‬‬
‫قبل منسق تصريح العمل‬
‫يعتبر التصريح الغي اذا تم عمل اي تغيير او تعديل في هذا التصريح بعد اصداره ‪Any change to this permit after issuance, the permit is cancelled.‬‬
‫‪):‬صالحية تصريح العمل من( ‪Permit valid from‬‬ ‫‪):‬التاريخ( ‪Date‬‬ ‫)حتى (‪To:‬‬ ‫‪):‬التاريخ( ‪Date‬‬
‫‪):‬الوقت (‪Time‬‬ ‫‪):‬الوقت (‪Time‬‬
‫قبل بدء العمل ‪BEFORE STARTING WORK /‬‬
‫جميع اإلحتياطات التى يتم اإلشارة اليها يجب ان تكتمل قبل إصدار هذا ‪All nominated precautions must be completed before this permit is issued‬‬
‫التصريح‬
‫قائمة االحتياطات الوقائية ‪PRECAUTIONS CHECKLIST‬‬ ‫‪YES‬‬ ‫‪NO N/A‬‬
‫هل تم معاينه موقع العمل قبل بدء العمل؟ ?‪Has the site been inspected prior to commencing work‬‬
‫هل تم فحص المعدات واالدوات المستخدمه في العمل ?‪Have the equip./tools been checked and in an acceptable condition‬‬
‫والتأكد من انها في حاله جيده ومقبولة؟‬
‫هل تم مناقشه وتقييم المخاطر المحتمله ؟?‪Have potential hazard been discussed and assessed‬‬
‫هل معدات السالمه موجوده في مكان العمل وبحاله جيده؟ ?‪Is all safety equipment in place and operable‬‬
‫هل يوجد خطوات عمل معتمدة للمهمة؟?‪Approved Work method statement provided‬‬
‫هل تم تسوير منطقه العمل ؟ ?‪Work area barricaded‬‬
‫هل العمال الذين سيقومون بالعمل اكفاء ومدربين ومصرح لهم ?‪Is qualified, trained and authorized people attending the job‬‬
‫بالعمل؟‬
‫هل تم عمل التأريض؟ ?‪Earthing provided‬‬
‫هل طفايات الحريق موجودة بمكان العمل؟?‪Are fire extinguishers in place‬‬
‫هل تم ازالة جميع المواد القابلة لالشتعال من المنطقة؟ ?‪Have any flammable substances / combustibles been removed‬‬
‫هل نقطة التزويد الكهربية تم اغالقها؟ ?‪Has the electrical supply been switched off‬‬
‫هل تم عقد اجتماع قبل البدء بالعمل لتوعيه العاملين بمخاطر ?)‪Workers instructed in their work / tasks (Talk Box Meeting‬‬
‫العمل؟‬
‫هل نظام غلق الطاقة ووضع الالفتات التحذيرية تم تنفيذه؟?‪LOTO system in place‬‬
 Date
Permit to Work Ref.

Electrical Permit ‫تصريح أعمال كهرباء‬ Rev.

Page 2 of 3

Is the equipment isolated? ‫هل تم عزل المعدات ؟‬

Is a voltage detection instrument required? ‫هل يستلزم استخدام جهاز الكشف عن الجهد؟‬
Appropriate PPE in place?‫هل معدات الوقاية الشخصية موجودة؟‬
Warning signs provided? ‫هل تم وضع عالمات تحذيرية‬
Permit Issue/ ‫اصدار التصريح‬

Area Authority ‫ مسئول المنطقة‬/‫مدير‬:

I declare it is safe to work on the equipment and explained the extent of the work to the Person in Charge who is to be responsible
for the work.‫اقر بأن العمل على هذه المعدة آمن واني قمت بتوضيح العمل المراد تنفيذه للشخص المسئول عن العمل‬.

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Affected Area Authority (AAA) (‫) مسئول المنطقه المتأثرة‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Performing Authority (Electrical) ‫ المشرف المسئول عن تنفيذ العمل‬/ "‫المسئول "المقاول‬:

I have read and understand the above conditions and precautions. The Authorized Person has demonstrated to my satisfaction that
the equipment is dead and safe to work on. I accept responsibility for carrying out the work as specified. I will ensure the men
under my control read, understand and comply with these conditions and precautions. I will notify the Area Authority on
completion or suspension of this work. ‫قمت بقراءة وفهم كل ظروف العمل وإجراءات السالمة واألحتياطات الالزمة وأتحمل مسئوليه تنفيذ العمل كما هو محدد‬
‫فى تصريح العمل وسوف اقوم بالتأكد من أن فريق العمل الذى سوف يقوم بتنفيذه تحت ادارتي قرأ وفهم وسيلتزم بكل ظروف العمل وإجراءات السالمة واألحتياطات الالزمة‬
‫ مسئول المنطقة في حالة انتهاء العمل او تأجيله‬/‫ كما سألتزم بإبالغ مدير‬,‫قبل بدء العمل‬.

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Name of Company “Subcontractor”."‫ أسم المقاول الفرعي‬.."‫الشركة‬: (…………………………………………………………………………..………………….………...)

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Safety Supervisor ‫مشرف السالمه‬

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

PTW Coordinator: ‫منسق تصريح العمل‬

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Permit Re-issue: (to transfer permit from one shift to the next ‫)تسليم التصريح من الوردية للوردية التالية‬
Safety Supervisor
Date Time Area Authority Signature Performing Authority Signature
signature
 Date
Permit to Work Ref.

Electrical Permit ‫تصريح أعمال كهرباء‬ Rev.

Page 3 of 3

COMPLETION, SUSPENSION OR CANCELLATION / ‫االلغاء االنتهاء اوالتأ جيل او‬

□ The work is complete ‫تم إنجاز العمل‬ □ The work is Incomplete ‫لم يتم إنجاز العمل‬ □ The work is cancelled. ‫تم إلغاء العمل‬
Reason of Cancellation ‫ سبب‬:‫االلغاء‬
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

The job is complete, the worksite is clean and hazard free and all Work Party personal tags/locks have been removed. ‫تم االنتهاء من‬
‫ومكان العمل اصبح نظيفا وخالى من المخاطر وفريق العمل ازال العالمات التحذيرية وإقفال التحييد الشخصية والعالمات التحذيرية من المكان‬ ‫العمل تماما‬

□ The equipment/ work area can be returned to service/ normal operation. □ ‫ المعدة آمنه ويمكن استئناف العمل‬/ ‫مجددا منطقه العمل‬

Performing Authority ‫ المشرف المسئول عن تنفيذ العمل‬/ ‫ المسئول‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Safety Supervisor ‫مشرف السالمه‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

ISC Engineer ‫المهندس االستشاري‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………