‫‪‬نموذج ضبط وإثبات مخالفات ر‬

‫اشتاطات السالمة والصحة المهنية واألمن الصناع والبيئة‬

‫‪HSSE Contractors Violation Form for Fine Graces‬‬

‫‪24/ 04/ 2024‬‬ ‫التاري خ ‪Date‬‬ ‫االربعاء‬ ‫اليوم ‪Day‬‬

‫المياه‬ ‫القطاع ‪Cluster‬‬ ‫‪7:18 AM‬‬ ‫الوقت ‪Time‬‬

‫جدة‬ ‫المدينة ‪City‬‬ ‫‪JCBU‬‬ ‫وحدة األعمال ‪BU‬‬

‫زهي‬
‫شارع قيس بن ر‬ ‫الشارع ‪Street‬‬ ‫ح المنار‬
‫ي‬ ‫الح ‪District‬‬
‫ي‬
‫اسم ر‬
‫المشوع‬
‫الصح بوادي العسالء‬ ‫عقد تنفيذ ر‬
‫مشوع تنفيذ مصب لناقالت الرصف‬
‫ي‬ ‫‪Project name‬‬
‫مكتب بيت الخربة‬ ‫اإلدارة الفنية‬
‫المقاول‬
‫لالستشارات‬ ‫ر‬
‫المشفة‬ ‫رشكة رصح الحديثة للمقاوالت‬
‫‪Contractor‬‬
‫الهندسية‬ ‫‪Supervision‬‬

‫القيمة النهائية‬ ‫هل تم‬ ‫رقم‬

‫الحد‬
‫للمخالفة‬ ‫معالجة‬ ‫مدة المهلة (يوم)‬ ‫الحد األدن‬ ‫نوع المخالفة‬ ‫البند‬
‫األعل‬
‫‪Final Fine‬‬ ‫المخالفة؟‬ ‫‪Time limited‬‬ ‫‪Min. Fine‬‬ ‫‪Violation‬‬ ‫‪#‬‬
‫‪Max. Fine‬‬
‫‪Rectify‬‬
‫‪100,000‬‬
‫توفي وتطبيق نظام تدعيم‬
‫عدم ر‬
‫‪+‬‬ ‫‪‬‬
‫يوم عمل واحد‬ ‫الخندق حسب المواصفات‬ ‫‪18‬‬
‫خط‬
‫ي‬ ‫انذار‬
‫المعتمدة بالالئحة‬

‫مندوب المقاول ‪Contractor Representative‬‬ ‫ضابط المخالفة ‪Safety Specialist‬‬

‫االسم‪Name‬‬ ‫سعيد المولد‬ ‫االسم‪Name‬‬

‫رقم الهوية اإلقامة‬ ‫‪1003468061‬‬ ‫الوظيف ‪ID‬‬

‫ي‬ ‫الرقم‬
‫‪ID‬‬
‫مسىم الوظيفة‬ ‫مراقب السالمة‬ ‫مسىم الوظيفة ‪Title‬‬
‫‪Title‬‬
‫التوقيع ‪Sign.‬‬ ‫التوقيع ‪Sign.‬‬
‫‪24/04/2024‬‬ ‫التاري خ ‪Date‬‬ ‫‪24/04/2024‬‬ ‫التاري خ ‪Date‬‬