COLD WORK PERMIT تصريح عمل بارد Permit No.
لتصريحKK اKمKرق
Previous Permit No.
لسابقKKلتصريح اKK اKمKرق
Date Of Issue: تاريخ اإلصدارCompany/Dept:
Permit Recipient: مستلم تصريح العمل االدارة/ الشركة
Facility: المنشأةLocation: الموقع
SPECIFIC WORK LOCATION (eg. tank, vessel, line, area, etc) Tag No: آللةKKا/ دةKلمعKK اKمKرق
الخ.. منطقة- خط انابيب- معدة- خزان:وصف مكان العمل تحديدا
SECTION A - APPLICATION
WORK DESCRIPTION (be specific) ( نمحدداK (ك- لعملKKة اKوصفطبيع Associated Documents (List)
قةKلمرفKKتاKلمستنداKKاKKائمة بKKق
WORK PARTY (names of personnel carrying out the work described in this permit)
)فريق العمل ( اسماء االفراد المشاركين فى تنفيذ العمل المذكور بتصريح العمل
TOOLS / EQUIPMENT TO BE USED لعملKKىاKKKا فK استخدامهKتمKKوفيKKلتىسKKتاKداKلمعKK ا-ألدواتK ا
Permit Valid From لعمل منKKصريح اKKالحية تKKص Permit Valid To تىKلعمل حKKصريح اKKالحية تKKص
الساعة التاريخ الساعة التاريخ
Hours Date Hours Date
WORK PRECAUTIONS CHECKLIST لعملKKاKKلخاصة بKKلوقائية اKKالحتياطاتاKKقائمة ا
All nominated precautions must be completed before this permit is issued لتصريحKKصدار هذا اKبل إKKكتمل قKKجبانتKKا يKليهKKإلشارة اKK اKتمKKلتىيKKإلحتياطاتاKK اKميعKج
Required? Signature when carried
PRECAUTIONS اإلحتياطات Yes/No out.
ال/ مطلوب نعم التوقيع عند التنفيذ
Written procedure required (list procedure in Associated Documents above)
)هل هناك حاجة لكتابة خطوات العمل ؟ (أذكر اإلجراءات الموجودة بالمرفقات
Process equipment depressured / drained / isolated and tagged (attach isolation list)
SECTION B - PRE-START
) العزل مع وضع العالمات التحذيرية (مرفق قائمة العزل- صرف السوائل- تفريغ الضغوط من األجهزة
Process line / equipment blinds in place (attach blinds list)
) عزل خطوط األنتاج والمعدات بفالنشات سد الخطوط وهل هى فى مكانها (إرفق قائمة بتلك الفلالنشات
Electrical equipment de-energised / isolated / locked and tagged
ووضع العالمات التحذيرية- وقفل الماكينات- تفريغ الشحنات من االجهزة الكهربية وعزلها
Flammable and toxic gas tests required (refer gas test results)
هل هناك حاجة إلجراء اختبار الغازات السامة والقابلة لألشتعال
Continuous gas testing set up and operating
نظام دائم ألختبار وتشغيل الغاز
Critical safety system bypassed (Inhibit register updated)
)تحييد أنظمة السالمة (تحديث السجل
Precautions in place to contain hydrocarbon spills/releases
إتخاذ االجراءات الوقائية فى مكان العمل للتعامل مع تسرب المواد الهيدروكربونية
There are no conflicts with any other work activities
التأكد من أنه ال يوجد تعارض مع انشطة عمل اخرى
Precautions in place for exposure to hazardous / toxic materials
المواد السامة/ إتخاذ االجراءات الوقائية فى مكان العمل للتعامل مع المواد الخطرة
Job Hazard Analysis (JHA) required? If YES, ensure JHA is completed and attached
يجب التأكد من اتمامه ويرفق بالتصريح- لو االجابه بنعم- هل هناك حاجة لعمل تحليل مخاطر عمل
Inert gas / water / steam / air purge (circle) of equipment required
هواء الى المعدة؟/ مياه/ ادخال دورة من الغاز الخامل
PRE-START WORK PRECAUTIONS RECORD لعملKKدء اKKبل بKK ق- لوقائيةKKإلحتياطاتاKKجل اKKس
ISOLATION DESCRIPTION - attach blind / isolation lists
Signature "In Service" Signature "In Service"
ا{ماكنا{{لع{زل/ ق{{وا{ئم{ ا{{لفالنشات/ ت{{{رفقق{{ائمة- زلKلعKKوصفعملية ا
"التوقيع بأن المعدة "خارج الخدمة "التوقيع بأن المعدة "فى الخدمة
Initial Gas Test Results ألوليةKKاز اKلغKKتاKختباراKتائج اKKن
Time Detector No. K رقم% LEL CO أولCO2 H2S
O2 كسيجينKأ Signature KيعKلتوقKKا
تKلوقKKا لكاشفKKا %ألنفجارىK ألدنىاK لحد اKKا لكربونKKأكسيد أ لكربونKKانىأكسيد اKKث لهيدروجينKKبرتيد اKك
WORK CONDITIONS لعملKKظروفا
Once selected, conditions are mandatory for Permit Recipient and all members of the Work Party
المتطلبات- عند اختيارك ألحد البنود يصبح تنفيذه الزاميا (اجباريا ) لمصدر التصريح وفريق العمل:
Compliance with JHA Spark Proof Tools
األلتزام بتحليل مخاطر العمل مطلوب أدوات غير مصدرة للشرر
SECTION C - ONGOING
Compliance with Procedure Area Operator to Standby
االلتزام بخطوات العمل مطلوب فنى احتياطى للمنطقة
Lighting Required Fall Arrest System
مطلوب إضاءة مطلوب نظام وقاية من السقوط
Scaffolding required Noise Protection
مطلوب سقاالت مطلوب أجهزة وقاية من الضوضاء
Goggles / Face Mask / Shield Lifting Equipment
قناع للوجه/ واقى للوجه/ نظارات واقية مطلوب معدات رفع
Respiratory protection Special Protective Clothing
حماية للجهاز التنفسى/ أجهزة تنفس مطلوب مالبس وقاية خاصة
Gloves Site Inspection
قفازات مطلوب تفتيش لموقع العمل
Pipes Marked Manual Call Point (MCP) Identified
وضع عالمات على خطوط االنابيب تم تحديد وسيلة اتصال
OTHER DETAILS & CONDITIONS: خرىKظروفوتفاصيل ا
ACCEPTANCE SIGNATURES قةKفKلمواKKاKK بKيعKلتوقKKا
Position KلوظيفهKKا Print Name KالسمKKا Signature KيعKلتوقKKا Time تKلوقKKا Date لتاريخKKا
1. I have inspected the worksite and all pre-work conditions/precautions have been met and I will regularly monitor the worksite
قمت بفحص مكان العمل واحواله واتخذت جميع اجراءات الوقاية الالزمة وسوف اتابع التحكم والسيطرة على مكان العمل
SECTION D - ACCEPTANCE
مشغل المنطقة المحدد
Nominated Area Operator
2. I have read and understand the work conditions/precautions of the permit and will explain the workscope and safety precautions to the person(s) doing the work prior to
work commencing.
قمت بقراءة وفهم كل ظروف العمل واجراءات السالمة واألحتياطات الالزمة كما فى تصريح العمل وسوف اقوم بشرحها لفريق العمل الذى سوف يقوم بتنفيذه قبل بدء العمل
مستلم التصريح
Permit Recipient
3. All the above conditions/precautions have been met, I authorise the work to be carried out لتنفيذKKقعلىاKفKإنىاواKKK فK إتخاذها وعليهKمKKد تKKإلحتياطاتقKK اKميعKأنجKKقر بKأ
أعتماد جهات اخرى بالمنطقة
Other Area Authority
من ينوب عنه/ معتمد التصريحPermit
Authority or his Designee
WORK COMPLETE? YES / NO
هل تم إنجازالعمل؟ ال/ نعم If "YES" continue on. If "NO" refer to bottom section of back of permit.
ةKجعKبرجاء مراKKKال فKKألجابة بKKانتاKما اذا كK أ- لتصريحKKلاKKٍستكماKبرجاء اKKK فKنعمKKألجابة بKKانتاKإذا ك
لنموذجKK هذا اKقمعKلمرفKKلجزء اKKا
4. The work to which this permit refers has ceased. The worksite is clean, hazard free and in a safe condition. Persons working under this permit have been advised of its
withdrawal and all danger tags and personal locks have been removed
وتم ابالغ فريق العمل بإنتهاء العمل بذلك التصريح وإنه تم ازالة اقفال التحييد الشخصية.تم االنتهاء من العمل المذكور فى تصريح العمل واصبح المكان خاليا من المخاطر ونظيفا
SECTION E - COMPLETE
والعالمات التحذيرية من المكان
مستلم التصريح
Permit Recipient
5. The job is COMPLETE, the worksite is clean and hazard free and all Work Party personal tags/locks have been removed.
تم االنتهاء من العمل تماما ومكان العمل اصبح نظيفا وخالى من المخاطر وفريق العمل ازال العالمات التحذيرية واقفال التحييد الشخصية والعالمات التحذيرية من المكان
الفنى المسئول عن المنطقة
Nominated Area Operator
6. The job is accepted as COMPLETE / INCOMPLETE غير كامل/ كامال تم قبول العمل واعتبر
( تم تسلم العمل على انهdelete which ever is not applicable) (لمناسبةKKلعبارة غير اKK) اشطبعلىا
من ينوب عنه/ معتمد التصريح
Permit Authority or his Designee
PERMIT FIELD VALIDATION: 1 FBMT 2 Area Authority 3 Permit Authority
أعتماد الحقول )اعتماد فريق األدارة العليا (الخاص بالعمليات إعتماد مدير المنطقة إعتماد مصدر التصريح
Comments:مالحظات
Signed:KيعKلتوقKKا Date:لتاريخKKا Time:تKلوقKKا
