Ref.

F-HSE-101
Permit to Work
Rev. 01
Man Lift Permit ‫تصريح مان لفت‬
Page 1 of 3
GENERAL /‫عام‬
Permit No. ‫رقم التصريح‬: Company : ‫الشركه‬
Issued to (‫) الشركه المصرح لها‬: Date of Issue ( (‫ تاريخ اإلصدار‬:
Area (‫ ) المنطقه‬: Location (‫ )المكان‬:
Inspection Certificate Number :‫رقم شهادة الفحص‬
Extreme care must be exercised not to allow welding electrode holder to come in contact with the personal basket. ‫ عدم‬: ‫ملحوظه‬
‫السماح بتوصيل سله االفراد بأحد اقطاب اللحام‬

Date ‫……………………………………التاريخ‬ Time ‫…………………………الوقت‬..

Man Lift Operator Name ‫ رجل رفع اسم المشغل‬...............................................................................................

Operator Signature………………………………………………………………………………………………..… ‫ توقيع المشغل‬.....

Model and Capacity of the Man Lift: ……………………………………………………..……………………… ‫نموذج وقدرة الرجل لرفع‬

Man Lift Number: …………………………………………………………………………………………………………. ‫رجل رفع الرقم‬

Total Load Weight: …………………………………………………………………………………………. (‫االفرد والمعدات‬+ ‫الحموله الكليه (سله االفراد‬
Description of work (‫) وصف العمل‬: Associated Documents (‫) المستندات المرفقة‬
-
-
-
-
-
-
Type of hazards and risks associated with man basket activity ( ‫)طبيعه المخاطر والخطوره المرتبطه بالمهمه‬:
□ Work in excavation ) (‫ □ عمل في حفر‬Work in confined space ) (‫ □ عمل في مكان مغلق‬Falling from height ) ‫( سقوط من على ارتفاعات‬
□ Fumes ) ‫ □ ( ادخنه‬Gases ) (‫ □ غازات‬Emissions ) ‫ □ )انبعاثات‬Health hazards ) ‫ □ ( مخاطر صحية‬Electrical hazards ) (‫مخاطر كهربيه‬
□ Fire hazards ) ‫ □ )مخاطر حريق‬Chemical hazards) ‫ □ ( مخاطر كيميائيه‬Noise (‫ □ )ضوضاء‬Other (‫)مخاطر اخرى‬:
Measures Taken ( ‫)االجراءات المتخذه‬:
□ Job Hazard Analysis‫ □ ( )تحليل مخاطر الوظيفة‬Risk Assessment ) (‫ □ تقييم المخاطر‬Tool Box Talk ) ‫محاضره توعيه بالمخاطر‬ (
□ Lock Out Tag Out ) ‫ □ ( عزل مصادر الطاقة‬gas testing ) (‫ □ اختبار الغازات‬Additional PPE ) ‫)مهمات وقايه اضافيه‬
□ Full Supervision ) ‫ □ ( االشراف الدائم‬fire Blanket (‫ □ )بطانية حريق‬fire extinguisher ) ‫)طفاية حريق‬
Additional safety precautions ( ‫)احتياطات سالمه اخرى‬:
This permit is only valid when all sections are complete. ‫هذا التصريح ال يعتبر صالحا اال اذا كانت كل االقسام مملؤه‬
Do not proceed with your work until your permit has been authorized by the PTW officer. ‫ل ا تبدأ العمل قبل ان يتم اعتماد التصريح بالموافقة‬
‫من قبل منسق تصريح العمل‬
Any change to this permit after issuance, the permit is cancelled. ‫يعتبر التصريح الغي اذا تم عمل اي تغيير او تعديل في هذا التصريح بعد اصداره‬
Permit valid from (‫)صالحية تصريح العمل من‬: Date (‫)التاريخ‬: To :( ‫)حتى‬ Date (‫)التاريخ‬:
Time ( ‫)الوقت‬: Time ( ‫)الوقت‬:
BEFORE STARTING WORK ‫قبل بدء العمل‬
All nominated precautions must be completed before this permit is issued ‫جميع اإلحتياطات التى يتم اإلشارة اليها يجب ان تكتمل قبل إصدار هذا‬
‫التصريح‬
PRECAUTIONS CHECKLIST ‫قائمة االحتياطات الوقائية‬ YES NO N/A
It is possible to bring the job to ground? ‫هل من الممكن تحقيق العمل على األرض ؟‬
The area is suitable to work on and Is Area barricaded? ‫ المنطقة المراد بها العمل‬، ‫؟ هل المنطقة مناسبة للعمل بها‬
‫محاصرة بحواجز‬
Have potential hazard been discussed and assessed? ‫هل تم مناقشه وتقييم المخاطر المحتمله ؟‬
Have the site of work being inspected by operator, crafts man and supervisor? ‫هل تم عمل معاينه لموقع الشغل‬
‫بواسطه المشغل والمشرف المسئول عن المهمه ؟‬

Form issue/update date: 2/2019

 Ref. F-HSE-101
Permit to Work
Rev. 01
Man Lift Permit ‫تصريح مان لفت‬
Page 2 of 3
Is work Area barricaded? ‫؟ المنطقة المراد العمل بها محاصرة بحواجز‬
Does the man lift have valid inspection sticker? ‫هل يوجد الصق فحص ساري للمان لفت‬
Written rescue plan available and Weather conditions acceptable? ‫و االحوال الجوية مقبولة هل يوجد خطة انقاذ‬
‫مكتوبة‬
The area is suitable to work on , no fragile areas? ‫ال توجد مناطق هشة‬، ‫؟ هل المنطقة مناسبة للعمل بها‬
Ground conditions: ground obstructions, holes, uneven surfaces, and sloped Ground. ‫األوضاع على أرضية‬
‫ واألرض منحدرة‬، ‫ األسطح غير المستوية‬، ‫ والفتحات الرضية‬،‫ عوائق األرض‬:‫العمل‬
Are the operator and workers wearing the suitable PPE (Safety Harness). ‫هل المشغل واألفراد ملتزمين بارتداء‬
‫المهمات المناسبة وحزام االمان ؟‬
Does the Man lift Operator have a valid license and certificates? ‫هل المشغل لديه رخصه مناسبه للتشغيل وشهاده‬
‫معتمده ؟‬
Have all the personnel been briefed and instructed on job responsibilities? ‫هل تم توجيه وشرح طبيعه المهمه‬
‫لالفراد القائمين عليها ؟‬
Is there a means of contact in emergency? ‫هل هناك وسيلة لالتصال في حاالت الطوارئ؟‬
It is possible to bring the job to ground? ‫هل من الممكن تحقيق العمل على األرض ؟‬
PERMIT ISSUE/ ‫اصدار التصريح‬

Area Authority ‫ مسئول المنطقة‬/‫مدير‬:

I declare that all the above conditions/precautions have been met, I authorize the work to be carried out ‫أقر بأن جميع اإلحتياطات قد تم‬
‫اتخاذها وعليه فإنى اوافق على التنفيذ‬

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Affected Area Authority (AAA) (‫) مسئول المنطقه المتأثرة‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Performing Authority ‫ المشرف المسئول عن تنفيذ العمل‬/ "‫المسئول "المقاول‬:

I have read and understand the above conditions and precautions. I accept responsibility for carrying out the work as specified. I
will ensure the men under my control read, understand and comply with these conditions and precautions. I will notify the Area
Authority on completion or suspension of this work. ‫قمت بقراءة وفهم كل ظروف العمل وإجراءات السالمة واألحتياطات الالزمة وأتحمل مسئوليه تنفيذ‬
‫العمل كما هو محدد فى تصريح العمل وسوف اقوم بالتأكد من أن فريق العمل الذى سوف يقوم بتنفيذه تحت ادارتي قرأ وفهم وسيلتزم بكل ظروف العمل وإجراءات السالمة‬
‫ مسئول المنطقة في حالة انتهاء العمل او تأجيله‬/‫ كما سألتزم بإبالغ مدير‬,‫واألحتياطات الالزمة قبل بدء العمل‬.

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Name of Company “Subcontractor”."‫ أسم المقاول الفرعي‬.."‫الشركة‬: (………………………………………………………………………………………………………...)

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Safety Supervisor ‫مشرف السالمه‬

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

PTW Coordinator: ‫منسق تصريح العمل‬

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Form issue/update date: 2/2019

 Ref. F-HSE-101
Permit to Work
Rev. 01
Man Lift Permit ‫تصريح مان لفت‬
Page 3 of 3

COMPLETION, SUSPENSION OR CANCELLATION / ‫االلغاء االنتهاء اوالتأ جيل او‬

□ The work is complete ‫تم إنجاز العمل‬ □ The work is Incomplete ‫لم يتم إنجاز العمل‬ □ The work is canceled. ‫تم إلغاء العمل‬
Reason for Cancellation ‫ سبب‬:‫االلغاء‬
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

The job is complete, the worksite is clean and hazard free and all work party personnel and warning signs have been removed. ‫تم‬
‫االنتهاء من العمل تماما ومكان العمل اصبح نظيفا وخالى من المخاطر وفريق العمل وتم ازالة العالمات التحذيرية من المكان‬

□ The equipment/ work area can be returned to service/ normal operation □ ‫ المعدة آمنه ويمكن استئناف العمل بها‬/ ‫مجددا منطقه العمل‬
Performing Authority ‫ المشرف المسئول عن تنفيذ العمل‬/ ‫ المسئول‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

Safety Supervisor ‫مشرف السالمه‬:

Name (‫…………………………… )االسم‬ Date (‫………)التاريخ‬..……….. Time (‫)الوقت‬:………….…… Signature (‫) التوقيع‬:………………………………

PTW SPOT CHECK ‫تفتيش من وقت آلخرعلى التصريح‬

Name‫االسم‬ Date & Time‫التاريخ والوقت‬ Signature‫التوقيع‬ Comments‫التعليقات‬

Form issue/update date: 2/2019