‫يتم طباعتها على الورق الرسمي للمنشأة الطبية‬

‫المحترم‬ ‫سعادة مدير عام اإلدارة العامة لصحة البيئة‬

‫السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته ‪،،،‬‬

‫إشارةً إلى تطوير نظام الشهادات الصحية المطور (عبر اإلنترنت) الخاص باإلجراءات المتعبة‬
‫لمنح الشهادات الصحية للعاملين في مجالي األغذية والصحة العامة بمدينة الرياض‪.‬‬
‫أفيد سعادتكم برغبتنا وموافقتنا باالنضمام إلى نظام الشهادات الصحية المطور (عبر اإلنترنت)‪.‬‬
‫آمل تفضل سعادتكم باالطالع وتوجيه من يلزم بإكمال الالزم‪.‬‬
‫والسالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته ‪،،،‬‬

‫منصب المسئول بالمنشأة الطبية‬

‫اسم المسئول بالمنشأة الطبية‬

 ‫أمانة منطقة الرياض‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫اإلدارة العامة تقنية المعلومات و الخدمات اللكترونية‪2‬‬

‫نموذج طلب صالحيات لمنشأة طبية معتمدة لإستخدام نظام الشهادات الصحية‬
‫يعبى من قبل المنشأة الطبية‬

‫رقم الهوية الوطنية‪ /‬السجل التجاري‬

‫رقم الهوية‬

‫رقم الجوال‬

‫‪9‬‬ ‫تم إعتماد الصالحية للمنشأة الطبية ورقم المستخدم‬

‫هو‪:‬‬

‫اإلدارة العامة لتقنية المعلومات والخدمات اإللكترونية ‪ -‬نظام الشهادات الصحية المطور (عبر االنترنت) ‪2‬‬

‫يجب ختم جميع الصفحات بختم المنشأة الطبية‬

 ‫أمانة منطقة الرياض‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫اإلدارة العامة تقنية المعلومات و الخدمات اللكترونية‪2‬‬

‫ص ‪ /‬م ‪ .‬خ ‪0101/ 910 /‬‬

‫اإلدارة العامة لتقنية المعلومات والخدمات اإللكترونية ‪ -‬نظام الشهادات الصحية المطور (عبر االنترنت) ‪3‬‬

‫يجب ختم جميع الصفحات بختم المنشأة الطبية‬

 ‫أمانة منطقة الرياض‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫اإلدارة العامة تقنية المعلومات و الخدمات اللكترونية‪2‬‬

‫البيانات األساسية‪:‬‬

‫اسم المنشأة الطبية‬

‫رقم الترخيص الصادرة من وزارة‬

‫الصحة‬

‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬

‫الرمز البريدي‬ ‫ص‪ .‬ب‪.‬‬

‫اسم الشارع‬ ‫اسم الحي‬

‫رقم المبنى‬

‫رقم الهاتف‬

‫رقم الفاكس‬

‫جوال صاحب المنشأة الطبية‬

‫البريد اإللكتروني‬

‫كروكي الموقع‪:‬‬

‫شمال↑‬

‫اإلدارة العامة لتقنية المعلومات والخدمات اإللكترونية ‪ -‬نظام الشهادات الصحية المطور (عبر االنترنت) ‪4‬‬

‫يجب ختم جميع الصفحات بختم المنشأة الطبية‬

‫ص ‪ /‬م ‪ .‬خ ‪0101/ 910 /‬‬
 ‫أمانة منطقة الرياض‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫اإلدارة العامة تقنية المعلومات و الخدمات اللكترونية‪2‬‬

‫المسئولية القانونية‪:‬‬
‫نحن المنشأة الطبية‪:‬‬
‫رقم الترخيص من زارة الصحة‪:‬‬
‫قد اطلعنا لوائح وزارة الشئون البلدية والقروية الخاصة باستخراج الشهادة الصحية بعد إجراء الفحوصات الالزمة على‬
‫العامل وتحصينه ضد بعض األمراض‪ .‬كما اطلعنا على آلية الكشف واجراءات الفحوصات الطبية والتحصينات الالزمة‬
‫للمتقدمين من أجل الحصول على شهادات صحية ‪ ،‬وهي كمايلي ‪:‬‬
‫‪ .1‬الكشف السريري (اإلكلينيكي)‪ ،‬ويشمل ‪:‬‬
‫البصر – أم راض تنفس ية وعص بية – فتق ج راحي – دوالي األط راف – ص در – بطن – أم راض‬
‫جلدية ‪.‬‬
‫‪ .2‬الفحوصات المخبرية ‪ ،‬وتشمل ‪:‬‬
‫ال براز للطفيلي ات ‪ Parasites‬ومزرعة ب راز للس المونيال ‪ Salmonella‬والش يجال ‪ Shigella‬وض مات‬
‫الكول يرا ‪ –Vibrio cholera‬مس حة من األنف والحلق لل دفتيريا ‪ – Diphtheria‬فحص الس كر – ال زالل – المالريا –‬
‫اإليدز –االلتهاب الكبدي الفيروسي ج و ب – الزهري – اشعة على الصدر للدرن‪.‬‬
‫‪ .3‬التحص ين ضد الحمى الش وكية ‪ ، Meningitis‬وضد التيفوئيد ‪ Typhoid‬م رة كل ‪ 3‬س نوات أو حس ب م ا‬
‫تقرره الجهات الصحية‪.‬‬
‫وعليه نتعهد ب أن يك ون جميع الع املين الص حيين بالمنش أة الطبية حاص لين على إج ازة س ارية المفع ول من هيئة‬
‫التخصص ات الطبية ويجب أن يك ون ط اقم العم ل من غ ير الس عوديين على كفال ة ص احب المنش أة‪ .‬كما نتعهد بص حة‬
‫التقارير الصادرة والموقعة والمصدقة من قبلنا‪ ،‬وبأن المعلومات المدخلة على نظام الشهادات الصحية صحيحة‪.‬‬
‫إقرار‪:‬‬

‫أقر أنا‪/‬‬

‫صاحب‪/‬‬

‫)‬ ‫رقم الحفظ (‬ ‫) مصدرها‪:‬‬ ‫بطاقة رقم (‬

‫ب أن كاف ة البيان ات والمعلوم ات المدون ة به ذه الوثيق ة ص حيحة م ع اإلل تزام الكام ل من قبلن ا بم ا ورد فيه ا من التعه دات‬
‫واإللتزامات‬

‫مصادقة الغرفة التجارية‬ ‫الختم‬ ‫توقيع مدير أو صاحب المنشأة الطبية‬

‫اإلدارة العامة لتقنية المعلومات والخدمات اإللكترونية ‪ -‬نظام الشهادات الصحية المطور (عبر االنترنت) ‪5‬‬

‫يجب ختم جميع الصفحات بختم المنشأة الطبية‬

 ‫أمانة منطقة الرياض‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫اإلدارة العامة تقنية المعلومات و الخدمات اللكترونية‪2‬‬

‫يجب إدارج التوقيع والختم داخل المكان المخصص لهما أعاله دون تداخل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يجب إرفاق صور من بطاقة الهوية الوطنية و اإلقامة و التصريح وأي صور تطلبها اإلدارة المختصة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫كشف المرفقات‪:‬‬

‫موضوعها‬ ‫الجهة التي وردت منها‬ ‫نوعها‬ ‫التاريخ‬ ‫الرقم‬ ‫م‬

‫ص ‪ /‬م ‪ .‬خ ‪0102/ 910 /‬‬
‫ترخيص مزاولة نشاط تجاري‬ ‫بلدية ‪..................‬‬ ‫صورة ترخيص بلدي‬
‫‪.1‬‬

‫اسم المنشأة الطبية ‪....................:‬‬ ‫وزارة التجارة والصناعة‬ ‫صورة سجل تجاري‬
‫‪.2‬‬

‫صورة ترخيص فتح‬

‫اسم المنشأة الطبية ‪....................:‬‬ ‫الشئون الصحية‬
‫مؤسسة صحية خاصة‬ ‫‪.3‬‬

‫صورة خطاب‬
‫اسم المنشأة الطبية ‪....................:‬‬ ‫الشئون الصحية‬ ‫بالتصريح لفحص‬
‫‪.4‬‬
‫العمالة‬

‫صورة إقامة أو هوية‬

‫اسم مدخل البيانات‪.....................:‬‬ ‫الجوازات‬
‫مدخل البيانات‬ ‫‪.5‬‬

‫صورة هوية مدير‬

‫اسم مدير المنشأة‪........................:‬‬ ‫األحوال المدنية‬
‫المركز‬ ‫‪.6‬‬

‫اسم مالك المنشأة‪........................:‬‬ ‫األحوال المدنية‬ ‫صورة هوية المالك‬

‫‪.7‬‬

‫اسم المنشأة‬
‫المسئولية القانونية‬ ‫نموذج‬
‫الطبية‪....................:‬‬ ‫‪.8‬‬

‫اسم المنشأة‬
‫البيانات األساسية‬ ‫نموذج‬
‫الطبية‪....................:‬‬ ‫‪.9‬‬

‫اسم المنشأة‬
‫نموذج طلب الصالحيات‬ ‫نموذج‬
‫الطبية‪....................:‬‬ ‫‪.10‬‬

‫اسم المنشأة‬
‫اسم المنشأة الطبية‬ ‫خطاب‬
‫الطبية‪....................:‬‬ ‫‪.11‬‬

‫اسم المنشأة الطبية‬ ‫اسم المنشأة الطبية‬ ‫خطاب‬

‫‪.12‬‬

‫اسم المنشأة الطبية‬ ‫اسم المنشأة الطبية‬ ‫خطاب‬

‫‪.13‬‬

‫اإلدارة العامة لتقنية المعلومات والخدمات اإللكترونية ‪ -‬نظام الشهادات الصحية المطور (عبر االنترنت) ‪6‬‬

‫يجب ختم جميع الصفحات بختم المنشأة الطبية‬

 ‫أمانة منطقة الرياض‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫اإلدارة العامة تقنية المعلومات و الخدمات اللكترونية‪2‬‬

‫اإلدارة العامة لتقنية المعلومات والخدمات اإللكترونية ‪ -‬نظام الشهادات الصحية المطور (عبر االنترنت) ‪7‬‬

‫يجب ختم جميع الصفحات بختم المنشأة الطبية‬