NEAR MISS / INCIDENT REPORT

Project
Code :
NEAR MISS REPORT L‫رقم المشروع‬
Project
A near miss is any event that has the potential to cause personal injury (Major or Minor) any loss of Name :
productivity, any environmental damage or any property damage. L‫اسم المشروع‬
‫الحادث الوشيك هى أى حدث ذا احتمال وقوع اصابة لالشخاص (كبيرة و صغيرة) أو خسارة فى االنتاج أو ضرر للبيئة أو الممتلكات‬
Date
L‫التاريخ‬
:
DETAILS OF NEAR MISS / INCIDENT ‫تفصيل الحادث‬
1. Date( L‫)الوقت‬ : 2.Time (specify am or pm)(‫)الوقت‬ :

3.Location(L‫)المكان‬ :

4. Description The following is an account of what happened ‫ الحادث‬/‫سبب وقوع‬ /

(‫)وصف الحادث‬ :

INVESTIGATION FINDINGS AND FOLLOW-UP ACTIONS ‫ناتج التحقيق و االجرائات المتخذة‬

I believe this could have resulted in injury and/or damage to: )‫ من الممكن ان يحدث (اصابة أو ضرر‬/‫أعتقد أن التالى كان‬
 PersonnelL‫أشخاص‬/  PropertyL‫ ملكية‬/  EquipmentL‫ معدة‬/
1. Risk Potential L‫ الخطر المحتمل‬/ :  Minor ‫طفيفة‬  Major L‫خطيرة‬
2. Findings‫ نتيجة البحث‬/
If these Circumstances Occurred /‫ اذا حدثت هذه الظروف‬/
:

The following measures to be taken to prevent this from

Action By When
3. Recommendations ‫التوصيات‬/: occurring in the future
/‫القائم باالجراء‬ ‫التوقيت‬
/‫ المستقبل‬/‫يجب أخذ هذه االستعدادات حتى يتم تجنب ما حدث فى‬

Reported by Safety Officer/ Engineer/ Safety Project Manager

L‫ من‬L‫تقرير‬ Representative L‫ المشروع‬L‫مدير‬
Name : ‫االسم‬: Name : ‫االسم‬: Name :
ID No. : ‫ الوظيفى‬L‫الرقم‬: ID No.: ‫ الوظيفى‬L‫ الرقم‬: ID No.:
Sign : L‫االمضاء‬: Sign : L‫االمضاء‬: Sign :
Date : L‫التاريخ‬: Date : L‫التاريخ‬: Date :

Near-Miss-Report/MGC Rev. (0) Page 1 of 1