‫المملكة المغربية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫والية جهة مكناس تافياللت‬
‫عمالة إقليم ميدلت‬
‫الكتابة العامة‬
‫قسم العمل االجتماعي‬

‫* طلب تمويل المشـروع *‬

‫‪.1‬التعـريف بالهيئة صاحب المشروع ‪:‬‬

‫االسم‬
‫العنوان‬
‫اسم المسؤول عن تنفيذ و تتبع‬
‫المشروع‪1‬‬
‫الهــــاتف‬
‫البريد االلكتروني‪ ‬‬
‫وطني‬ ‫جهوي‪1‬‬ ‫محلي‬ ‫مجال تدخل الهيئة‬
‫تاريخ اخر تجديد المكتب‬ ‫مدة انتداب المكتب‬ ‫تاريخ التأسيس‬
‫عدد الذكور‪1:‬‬ ‫عدد اإلناث‪:‬‬ ‫عدد المنخرطين‬
‫وجود‪ 1‬نظام معلوماتي‪:‬‬ ‫المعدات‪:‬‬ ‫المقر‪:‬‬ ‫الموارد‪ 1‬المادية المتوفرة‬
‫عدد المتطوعين‬ ‫عدد المداومين‪:‬‬ ‫الموارد‪ 1‬البشرية المتوفرة‪:‬‬
‫الميزانية المالية السنوية ‪:2015‬‬ ‫الموارد‪ 1‬المالية‬

‫اإلنجازات في مجال التنمية (‪5‬سنوات على األكثر)‬

‫عدد المستفيدين‬
‫نسبة إنجـــاز‬ ‫الغــالف‬
‫و المستفيدات‬
‫المشروع‬ ‫تاريــخ اإلنجـاز‬ ‫الشريــك األساسي‬ ‫المالي (‬ ‫مكان اإلنجاز‬ ‫القطاعـات‬
‫(‪)%‬‬ ‫‪)DH‬‬ ‫أطفال و‬
‫نســاء‬
‫رجـال‬

‫‪1/5‬‬
 ‫‪.2‬تقديم المشروع ‪:‬‬

‫اســــــم المشروع‬
‫موقع المشروع‪1‬‬
‫الجماعة المحلية‬
‫الدوار ‪ /‬الحي‬
‫العنوان‬
‫‪:Y‬‬ ‫‪:X‬‬ ‫إحداثيات المشروع‬
‫قروي‪1‬‬ ‫شبه حضري‬ ‫حضري‪1‬‬ ‫مجال المشروع‪1‬‬
‫الوعاء العقاري للمشروع‬
‫ما هو مجال التدخل‬
‫التقدير المالي‬

‫تحديد المشاكل أو الحاجيات التي تبرر المشروع‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪........................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫أهداف المشروع‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.....................................................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪........................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪................................................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪...............................................................................................................‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬النتائج المرتقبة‪:‬‬
‫◄ ‪.....................................................................................‬‬
‫◄ ‪........................................................................................‬‬
‫◄ ‪.....................................................................................................‬‬
‫◄ ‪................................................................................................................‬‬
‫◄ ‪.............................................................................................................‬‬
‫مؤشرات تتبع و تقييم المشروع‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫مؤشر ‪( 2‬بعد انجاز المشروع)‪1‬‬ ‫مؤشر‪( 1 1‬قبل انطالق المشروع)‬

‫‪ ‬مكونات المشروع‪:‬‬
‫الرقم الترتيبي‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪/5‬‬
 ‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪ ‬دراسة المشروع‪:‬‬
‫‪ ‬ضرورة إرفاق " طلب تمويل المشروع " بالدراسة التقنية والمالية باإلضافة إلى دراسة الجدوى من‬
‫المشروع‪ 1‬مؤشر عليها من طرف المصالح المختصة‪.‬‬
‫‪ ‬فيما يخص مشاريع"‪ 1‬األنشطة المدرة للدخل" يجب إعداد الدراسة التسويقية للمشروع‪( 1‬وفق النموذج رفقته)‬
‫‪ ‬وصف المشروع‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪..............................................................................................................................‬‬
‫‪ ‬التأثير البيئي واالجتماعي للمشروع‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫تقديم عن الساكنة المستفيدة ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫الفئات المستهدفة بشكل مباشر‪1:‬‬

‫عدد األشخاص في‬

‫المجموع‬ ‫عدد اإلناث‬ ‫عدد الذكور‬ ‫الفئات‬
‫وضعية هشة‬
‫الكبار‬
‫الصغار‬
‫المجموع‬

‫أسرة‬ ‫عدد األسر‬

‫الفئات المستهدفة بشكل غير مباشر‪:‬‬

‫عدد األشخاص في‬
‫المجموع‬ ‫عدد اإلناث‬ ‫عدد الذكور‬ ‫الفئات‬
‫وضعية هشة‬
‫الكبار‬
‫الصغار‬
‫المجموع‬
‫أسر‬ ‫عدد األسر‬

‫الساكنة التي تمت استشارتها‪1:‬‬

‫عدد النساء‬ ‫عدد الشبان‬ ‫عدد األشخاص الذين تمت استشارتهم النجاز المشروع‬

‫أسرة‬ ‫عدد األسر‬

‫‪3/5‬‬
 ‫‪.3‬الدراسة التقنية للمشروع‪:‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل هناك حاجة لدراسة تقنية للمشروع؟‬

‫في حالة الجواب بنعم‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تم إنجازها ؟‬
‫من قام بها ؟‬
‫كلفتها ؟‬

‫في حالة عدم وجود هذه الدراسة‪:‬‬

‫من سيقوم بانجازها ؟‬
‫الكلفة المرتقبة للدراسة ؟‬

‫‪ .4‬الشــــــركـــــاء‪:‬‬

‫نسبة المشاركة‬
‫في المشروع‬ ‫النشاط المرتقب انجازه‬ ‫المساهمة المالية بالدرهم‬ ‫المتدخـــــلون‬
‫المؤوية‬

‫المبادرة الوطنية للتنمية البشرية‬

‫المجمـــــــــوع‬

‫اإلجراءات المتخذة من طرف حامل المشروع لضمان استمراريته‬ ‫‪‬‬

‫في إطار استمرارية المشروع لمدة خمس (‪ )5‬سنوات على األقل يجب على حامل المشروع و الشركاء‬
‫توضيح مساهمتهم المالية بناء على تقييم التزاماتهم مع االخد بعين االعتبار تطورات المصاريف المالية‬
‫حسب الجدول أسفله‪:‬‬
‫السنة‬ ‫السنة‬ ‫السنة‬ ‫السنة‬ ‫السنة‬ ‫نوع‬ ‫الشريك‬
‫الخامسة‬ ‫الرابعة‬ ‫الثالثة‬ ‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫االلتزامات*‬

‫المبادرة الوطنية للتنمية‬

‫البشرية‬

‫*‪ -‬االلتزامات الخاصة بالموارد البشرية – مصاريف التسيير – مصاريف الصيانة‬

‫‪/5‬‬
 ‫الجدول الزمني النجاز المشروع‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫تاريخ انتهاء األشغال‬ ‫تاريخ شروع‪ 1‬األشغال‬ ‫مدة اإلنجاز‬ ‫العناصر‪ 1‬األساسية لمكونات المشروع‪1‬‬

‫‪.....................‬في ‪...........................‬‬

‫إمضــاء‪ :‬حامـــــــل المشـــروع‬

‫‪ .5‬رأي المصلحة التقنية للدولة المختصة‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫إمضــاء‪ :‬رئيس المصلحة‬

‫‪5/5‬‬