‫نماذج و قوالب‬

‫‪http://all-forms.blogspot.com/‬‬

‫مبـادرة مكـافحة الفقـر‬

‫نموذج ‪" A2‬مقترح مشـروع"‬

‫‪2010‬‬

‫اسـم الجمعية المتقدمة بالطلب‪........................................................... :‬‬

‫التـاريخ‪.................................................................................. :‬‬
‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫معلومات عامة عن المؤسسة صاحبة المقترح‬ ‫أوالً‪:‬‬

‫اسم المؤسسة‬

‫تاريخ التأسيس‬

‫أسماء األعضاء المؤسسين‬

‫اسم ممثل المؤسسة‬

‫المدينة‪ /‬القرية‬ ‫المحافظة‪ :‬العقبة‬ ‫العنوان الحالي للمؤسسة‬

‫اسم الشارع ورقم البناية‬ ‫اسم الحي‬

‫ص‪ .‬ب‬

‫رقم الهاتف‬

‫رقم الخلوي‬

‫فاكس‬

‫الصفحة اإللكترونية‬

‫البريد اإللكتروني‬

‫‪ 1.1‬أهداف المؤسسة (بحسب ماهي مذكورة في سند التسجيل)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪Page |2‬‬
 ‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫‪ 1.2‬الخبرات السابقة (الرجاء تزويدنا بمعلومات حول آخر أربعة مشاريع نفذتها المؤسسة‪ ،‬يترك هذا البند فارغاً في‬
‫حال كان هذا هو المشروع األول للمؤسسة)‬

‫حالة المشروع‬ ‫تاريخ تنفيذ‬ ‫الجهة الممولة‬ ‫الهدف العام للمشروع‬ ‫اسم المشروع‬
‫المشروع‬
‫متوقف‪ /‬مستمر‬

‫معلومات حول المشروع المقترح‬ ‫ثانياً‪:‬‬

‫‪ 2.1‬معلومات عامة‬

‫اسم المشروع‬

‫مكان التنفيذ‬

‫التاريخ البدء‬

‫تاريخ االنتهاء‬

‫* يرجى المالحظة بأنه يجب االنتهاء من تنفيذ جميع المشاريع بحلول تشرين األول ‪2012‬‬

‫‪ 2.2‬وصف المشروع ( ‪ 300‬كلمة على األقل)‬

‫‪Page |3‬‬
Aqaba Community and Economic Development Form A2
Poverty Alleviation Initiative

Page |4
‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫‪ 2.3‬الهدف النهائي للمشروع (يجب أن يعنى الهدف العام للمشروع بواحد على األقل من محاور مبادرة الفقر)‬

‫الهدف النهائي‬

‫ما هي مؤشرات نجاح المؤسسة في‬

‫تحقيق هذا الهدف؟ وكيف سيتم‬
‫قياسها؟‬

‫‪ 2.4‬األهداف التفصيلية للمشروع (ما هي النتائج المتوقعة لكل مرحلة من مراحل تنفيذ المشروع)‬

‫كيق ستقوم المؤسسة بقياس نجاحها في تحقيق هذا‬ ‫الرقم النتائج المتوقعة‬
‫الهدف؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫خلفية المشروع‬ ‫ثالثاً‪:‬‬

‫‪ 3.1‬الفئة المستهدفة (من هي الفئات المستهدفة من هذا المشروع) – (قمنا بتحديد مناطق جغرافية معينة كمناطق‬
‫تحوي الفئات المستهدفة‪ ،‬في حال سينفذ المشروع في غير تلك المناطق يرجى تزويدنا بالكيفية التي سيحدد فيها‬
‫المشروع فئاته األقل حظاً وإ رفاق أي نماذج سيتم استخدامها – كنماذج الحالة االقتصادية أو االجتماعية)‬

‫الفئة المستهدفة‬

‫العدد المتقع للمستفيدين من المشروع‬

‫نسبة النساء المستهدفات من المشروع ‪%‬‬

‫‪Page |5‬‬
 ‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫أن‬
‫‪ 3.2‬دراسة االحتياجات ‪ /‬القضية (ما هي القضية ‪ /‬المشكلة التي يسعى المشروع إلى معالجتها؟ كيف ّتم التأكد من ّ‬
‫هنالك حاجة لهذا المشروع؟ في حال قامت المؤسسة بإشراك الفئة المستهدفة من المشروع في تصميم مقترح المشروع‬
‫الرجاء إرفاق أي وثائق تؤكد ذلك (محضر اجتماع مع الفئة المستهدفة‪ ،‬صور‪ ،‬محاضر ورش تدريبية إلخ)‬

‫كيف سيعمل مشروعكم على حل هذه المشكلة؟‬ ‫ما هي القضية التي سيعمل المشروع على معالجتها؟‬
‫وكيف قمتم بتحديدها؟‬

‫الخطة التنفيذية‬ ‫رابعاً‪:‬‬

‫‪ 4.1‬وصف النشاطات المنوي تنفيذها (قدم وصفاً لألنشطة المقترح تنفيذها والتي تستهدف مباشرة المستفيدين من‬
‫المشروع وحدد الفترة الزمنية المتوقعة لكل نشاط)‬

‫النتائج المتوقعة (بما يتناسب‬ ‫وصف النشاط ‪ +‬الفيرة الزمنية المتوقعة (باألسبوع)‬ ‫الرقم‬

‫واألهداف التفصيلية التي حددتها سابقاً‬

‫أعاله)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪Page |6‬‬
 ‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫‪ 4.2‬خطة تنفيذية مختصرة (حدد جميع النشاطات الالزمة لتنفيذ هذا المشروع سواء إدارية أو عملية)‬

‫الفترة الزمنية‬
‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
‫النشاط‬

‫‪ 4.3‬االبتكار (هل يستخدم المشروع المقترح أساليب مبتكرة في تناول القضية التي يعالجها والتي ذكرتها سابقاً؟ في‬
‫حال أجبت بنعم الرجاء التوضيح)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪ 4.4‬العاملون على المشروع (األشخاص المقترحين للعمل على تنفيذ هذا المشروع)‬

‫الراتــب الحالي – موسمي‪،‬‬ ‫صفته الحالية في المؤسسة‬ ‫المؤهالت‬ ‫االســم‬

‫شهري‬

‫‪Page |7‬‬
‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫‪ 4.5‬وصف المهمات (قدم وصفاً تفصيليا ًلدور كل من العاملين على المشروع مع تحديد مهمات كل منهم)‬

‫وصف الدور والمهمات‬ ‫االســم‬

‫التقـييم والمتابعة (حدد المؤشرات التي ستتبعها المؤسسة لقياس مدى نجاح المشروع‪ ،‬والمنهجية المستخدمة للقياس‬
‫يرجى ارفاق أي نماذج أو استبيانات ستستخدمها المؤسسة في عملية التقييم)‬

‫المنهجية المستخدمة‬ ‫المؤشـرات‬ ‫الرقم‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪ 4.7‬خطة االستدامة (حدد األنشطة التي ستنفذها للتأكد من استمرارية المشروع واستدامته بعد انتهاء التمويل األولي‬
‫لهذا المشروع)‬

‫النتائج المتوقعة‬ ‫اسم الشخص المسؤول عن تنفيذ‬ ‫النشاط والفترة الزمنية (من إلى)‬
‫النشاط‬

‫‪Page |8‬‬
‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫المعيقات والميزانية‬ ‫خامساً‪:‬‬

‫‪ 5.1‬المعيقات (حدد المعيقات التي تتوقع أن تواجهها خالل تنفيذ المشروع وحدد الكيفية التي سيتم بها معالجة هذه‬
‫المعيقات)‬

‫الحلول المقترحة‬ ‫المعيقات المحتملة‬

‫‪Page |9‬‬
‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫‪ 5.2‬الميزانـية‬

‫المجموع‬ ‫مساهمة الممول‬ ‫مشاهمة المؤسسة‬ ‫عدد األشهر‬ ‫سعر الوحدة‬ ‫عدد الوحدات‬ ‫نوع الوحدة‬ ‫بـند الميزانية‬
‫(بالدينار)‬

‫المجموع بالدينار األردني‬

‫المرفقات‬ ‫‪‬‬

‫‪P a g e | 10‬‬
‫‪Aqaba Community and Economic Development‬‬ ‫‪Form A2‬‬
‫‪Poverty Alleviation Initiative‬‬

‫صورة عن التقرير السنوي الخاص بنشاطات مؤسستكم للعام ‪( 2009‬في حال كانت المؤسسة مؤسسة دولية أو وطنية يرجى ارفاق التقرير الخاص بفرع المؤسسسة في العقبة فقط)‬ ‫‪-‬‬
‫صورة عن التقرير السنوي المالي الخاص بمؤسستكم للعام ‪( 2009‬في حال كانت المؤسسة مؤسسة دولية أو وطنية يرجى ارفاق التقرير الخاص بفرع المؤسسسة في العقبة فقط)‬ ‫‪-‬‬
‫صورة عن شهادة تسجيل المؤسسة‬ ‫‪-‬‬
‫في حال تقدمت المؤسسة بمقترح لتمويل مشروع قائم يرجى إرفاق صور عن التقارير المالية وتقارير األنشطة (لسنتين على األكثر)‬ ‫‪-‬‬

‫هذا القسم خاص بمالحظات برنامج العقبة للتنمية المجنمعية واالقتصادية‬

‫‪…………………… /C‬‬ ‫رقم الطلب‬
‫……… ‪2010 / ……… /‬‬ ‫تاريخ استالم الطلب‬
‫صورة‬ ‫تم تطوير هذا المقترح مع‬
‫ّ‬
‫المقيم األول‬
‫توصيات ّ‬
‫)‬ ‫(‬
‫المقيم الثاني‬
‫توصيات ّ‬
‫)‬ ‫(‬

‫المقيم الثالث‬
‫توصيات ّ‬
‫)‬ ‫(‬

‫التوصية النهائية‬

‫‪P a g e | 11‬‬