Name of the Doctor (On Duty): )‫اسم الطبيب (المناوب‬ Name of the Midwife (On Duty):)‫اسم القابلة(المناوبة‬ Name

Name of the Midwife (On Duty):)‫اسم القابلة(المناوبة‬ Name of the Community Health Worker (CHW)(‫ )اسم المثقف الصحي‬:

Serial No./ Mothers Details Age and Obstetric History Admission Details Details for Intervention for Delivery Details of Baby Complications and Complication Management Details Any Additional Details including
Name of ‫تفاصيل حول االم‬ ‫العمر والتاريخ التوليدي‬ ‫تفاصيل الدخول‬ ‫تفاصيل التداخل في الوالدة‬ ‫تفاصيل حول الطفل‬ ‫المضاعفات وتفاصيل ادارة المضاعفات‬ Post-partum Family Planning
Facility (PPFP)
‫الرقم‬ MOTHER ‫االم‬ CHILD ‫الطفل‬ ‫اية تفاصيل اضافية متضمنا تخطيط‬
‫اسم‬/‫المتسلسل‬ ‫العائلة بعد الوالدة‬
‫المرفق‬
Name(‫)االسم‬: Age(‫)العمر‬: Date: Day/ Month/Year Type of Delivery(‫)نوع الوالدة‬: Identification No.‫رقم الهوية‬ 1. APH 1. Prematurity Postnatal Counselling Done
Time of Arrival ‫سنة‬/‫شهر‬/‫يوم‬:‫تاريخ‬ ‫نزف خالل الوالدة‬ ‫نضج قبل االوان‬ ‫تمت المراجعات بعد الوالدة‬
( ‫وقت الوصول‬ LMP/EDD( ‫أخر فترة‬ 1. Natural Delivery Sex: M/F
): Husbands Name( ‫اسم‬ ‫التاريخ المتوقع للوالدة‬/‫)حيض‬: ‫والدة طبيعية‬ ‫ انثى‬/‫ ذكر‬:‫الجنس‬ 2. PPH 2. Severe Infection/ Exclusive Breast Y/N
‫)الزوج‬: 2. Assisted ‫نزف بعد الوالدة‬ Newborn Sepsis Feeding
Gravida/Parity( ‫اعاد الحمل‬  Preterm ‫والدة بمساعدة‬ Temp(‫ )الحرارة‬: 3. Eclampsia ‫تعفن دم الوليد‬/‫عدوى حادة‬ ‫ ال‬/‫الرضاعة الطبيعية حصرية نعم‬
‫اعداد االطفال االحياء‬/‫)السابقة‬:  ‫قبل أوانه‬ 3. C Section ‫ارتعاج‬
Time of ‫والدة قيصرية‬ Feeding(‫ )التغذية‬: 3. Respiratory Post-partum
Delivery Address(‫)العنوان‬: ANC History( ‫تاريخ رعاية قبل‬  Full Term 4. Seizure Complications Family Planning Y/N
( ‫ ) وقت الوالدة‬: ‫)االمومة‬: AMTSL Steps Followed: Weight of baby ( ‫) وزن الطفل‬: ‫الصرع‬ ‫مضاعفات التنفس‬ ‫ ال‬/ ‫تخطيط العائلة بعد الوالدة نعم‬
4 ANC Done  ‫في اوانه‬ ‫تم اتباع االدارة الفعالة للمرحلة الثالثة من‬
‫زيارات‬4 ‫تمت‬ ‫الوالدة‬ 5. Severe Infection/ 4. Cardio-vascular Method Chosen for
 Post Term Height of baby ( ‫ ) طول الطفل‬: Sepsis Complications Family Planning
2 TT Received 1. Uterotonic within 1 min ‫تعفن الدم‬/‫عدوى حادة‬ ‫مضاعفات القلب واالوعية الدموية‬ ‫الطرق المختارة لتخطيط العائلة‬
Time of
Referred From( ‫تم‬ ‫تمل اعطاء ابرتين كزاز‬  ‫بعد أوانه‬ of Delivery
Discharge
‫)التحويل من‬: ‫اعطاء مقو لتوتر الحمل بعد الدقيقة االولى من‬ 6. Obstructed Labor 5. Any Other Complication: 1. Male Condoms
( ‫ ) وقت الخروج‬:
HB Screening Done ‫الوالدة‬ Breast Feeding Started within 1 hour ‫مخاض معرقل‬ ‫أية مضاعفات اخرى‬ ‫واقي ذكري‬
KRC Clinic – ‫عيادة الهالل‬ ‫تم فحص خضاب الدم‬ BP(‫ )ضعط الدم‬: 2. Controlled Cord Traction of Birth: Y/N
‫التحكم بسحب الحبل السري‬ ‫بدء الرضاعة الطبيعية بعد ساعة من‬ 7. Any Other Complication: 2. Female Condoms
Iron + Folic Acid Tablets 3. Uterine Massage ‫ ال‬/ ‫ نعم‬:‫الوالدة‬ 8. ‫اية تعقيدات اخرى‬ ‫واقي انثوي‬
KRC Ambulance – ‫سيارة‬ consumed FHR (Foetal Heart Rate): ‫تدليك الرحم‬
‫اسعاف الهالل‬ ‫حمض الفوليك‬+‫ام استهالك الحديد‬ ‫معدل ضربات قلب الجنين‬ If C- Section - Cause of C- Section 3. PPIUCD
‫اذكر اسبابها‬-‫اذا الوالدة قيصرية‬ Respiratory Rate: Management of Complication ‫لولب‬
Calcium Tablets Consumed ‫معدل التنفس‬ ‫ادارة المضاعفات‬
Others – ‫اخرى‬ ‫استهالك حبوب كالسيوم‬ Temperature(‫)الحرارة‬: 1. Obstructed Labor 4. Injectable DMPA
Pulse(‫)النبض‬: ‫مخاض معاق‬ Condition of Child (‫)وضع الطفل‬: Management of Complication Antibiotics ‫حقنة مانع الحمل‬
‫ادارة المضاعفات‬ Prescribed: Y/N
ECHO Scan done HB gm%(‫خضاب الدم مغ‬%) : 2. Emergency Complication  Alive ‫حي‬ ‫ ال‬/ ‫ نعم‬:‫تم وصف مضادات حيوية‬ 5. Any Other Methods:
‫تم الفحص بااليكو‬ Management  Uterotonic ‫أية وسائل اخرى‬
Blood Group(‫ )زمرة الدم‬: ‫ادارة حاالت الطوارئ‬  Still Birth ‫مولود متوفى‬ IV Given: Y/N Referred Out: Y/N
/ ‫تم اعطاء مقو لتوتر الحمل بالوريد نعم‬ ‫ ال‬/ ‫ نعم‬:‫تمت االحالة للخارج‬
Abortions(‫)اجهاضات‬: Any Complication: 3. Previous History of C- Section  Intra-uterine ‫ال‬
‫سوابق قيصرية‬ Death (IUD)  Magnesium Name of Facility
‫اي تعقيدات اخرى‬
4. Others‫اخري‬ ‫وفاة داخل الرحم‬ Sulphate IM ‫سولفات المغنيزيم‬ Referred to:
Living Children(‫)االطفال االحياء‬: Performed By: Loading Dose Given: Y/N ‫اسم المرفق التي تمت االحالة له‬:
‫نفذ من قبل‬  Newborn Death ‫ ال‬/ ‫ نعم‬:‫اعطاء جرعات مضاعفة‬
Signature: ‫وفاة المولود الجديد‬
Previous LSCS( ‫قيصريات‬ ‫التوقيع‬ Referred Out: Y/N Time of Referral – ‫وقت االحالة‬
‫)سابقة‬: Allergy : Y/N Cause of Newborn Death: ‫ ال‬/ ‫ نعم‬:‫تم االحالة للخارج‬
‫ ال‬/ ‫ نعم‬:‫الحساسية‬ Safe Surgical Checklist Filled: Y/N ‫اسباب وفاة المولود الجديد‬ Name of Facility Reason for referral – Any of the
‫تم ملئ قائمة فحص عدة الجراحة االمنة‬ Referred to: above (1 – 5)
Any Other Complications: ‫ ال‬/ ‫نعم‬ Any of the complications (1 – 5) ‫اسم المرفق الذي تمت االحالة اليه‬ ‫اي من المذكور فوقا‬- ‫اسباب االحالة‬
‫اي تعقيدات اخرى‬ Condition of Mother:‫وضع االم‬ )5-1(‫اي من التعقيدات‬
 Alive ‫حية‬
 Maternal Death ‫متوفية‬ Time of Referral – ‫وقت االحالة‬

Cause of Maternal Death:‫اسباب الوفاة‬ Reason for referral – Any of the

Any of the Complications (1 – 7) above (1 – 7)
)7-1(‫اي من المضاعفات‬ -1( ‫اي من ماذكر فوق‬-‫اسباب االحالة‬
)7
Name of the Doctor (On Duty): )‫اسم الطبيب (المناوب‬ Name of the Midwife (On Duty):)‫اسم القابلة(المناوبة‬ Name of the Community Health Worker (CHW)(‫ )اسم المثقف الصحي‬:

Serial No./ Mothers Details Age and Obstetric History Admission Details Details for Intervention for Delivery Details of Baby Complications and Complication Management Details Any Additional Details including
Name of ‫تفاصيل حول االم‬ ‫العمر والتاريخ التوليدي‬ ‫تفاصيل الدخول‬ ‫تفاصيل التداخل في الوالدة‬ ‫تفاصيل حول الطفل‬ ‫المضاعفات وتفاصيل ادارة المضاعفات‬ Post-partum Family Planning
Facility (PPFP)
‫الرقم‬ MOTHER ‫االم‬ CHILD ‫الطفل‬ ‫اية تفاصيل اضافية متضمنا تخطيط‬
‫اسم‬/‫المتسلسل‬ ‫العائلة بعد الوالدة‬
‫المرفق‬
NAME/SIGN OF PEDIATRICIAN/ PEDIATRIC NURSE - ‫ممرضة االطفال‬/‫توقيع طبيب االطفال‬/ ‫اسم‬ DELIVERY NOTES: LABOR ROOM INCHARGE/ GYNAECOLOGIST/ MEDICAL OFFICER
Apgar Score ‫سجل آبغار‬
Sign‫العالمة‬ 0 1 2 1 5 10 15 20 ‫ مالحظات الوالدة‬:
minute minutes minutes minutes minutes
1 ‫ديقية‬ 5‫دقائق‬ 10 ‫دقائق‬ 15 ‫دقائق‬ 20 ‫دقائق‬
Color‫اللون‬ Blue/Pale Partially Completely Pink
‫شاحب‬/‫ازرق‬ Cyanotic/Acrocyanotic ‫زهري تمام‬
‫جزئيا‬
‫مزرق‬/
Heart rate Absent < 100 minutes > 100 minutes
‫معدل ضربات‬ ‫غائب‬ <100 ‫دقائق‬ >100 ‫دقائق‬
‫القلب‬
Reflex No Grimace Cry/Active
‫ رد الفعل االنعكاسي‬response ‫متجهم‬ Withdrawal
‫ال استجابة‬ ‫انسحاب نشط‬/‫بكاء‬
Muscle Tone Limp Some Flexion Active Motion
‫قوة العضالت‬ ‫اطراف‬ ‫بعض االنحناء‬ ‫حركة نشطة‬ TIME OF DISCHARGE:(‫)وقت التخريج‬
Respiration Absent Weak Cry (Hypoventilation) Good Crying
‫التنفس‬ ‫غائب‬ )‫بكاء ضعيف(نقص التهوية‬ ‫بكاء جيد‬ SIGNATURE AND DATE(‫)التوقيع والتاريخ‬:

TOTAL ( ‫) المجموع‬
1. Advice Given to delay first bathing to Day 2 – ANY OTHER NOTES OF PEDIATRICIAN/PEDIATRIC NURSE:
‫تم اعطاء النصيحة بتاجيل الحمام االول لبعد يومين من الوالدة‬
‫ممرضة االطفال‬/‫ اية مالحظات اخرى من طبيب االطفال‬:
2. Vitamin K Administered – )‫اعطاء فيتامين (ك‬
3. Hepatitis B Vaccine – BCG Vaccine Administered –
4. ‫لقاح الدرن‬/)‫لقاح التهاب الكبد (ب‬
5. If Apgar < 6 –

Newborn Resuscitation done ‫تم انعاش الوليد‬ Oxygen Therapy Done ‫تمت المعالجة باالوكسجين‬ CPR Done ‫تم انعاش القلب‬
‫والرئة‬