‫‪ ‬يرجي كتابة تقرير مبسط وضع األقارب المصابين أو الذين لديهم‬

‫مشاكل إن أمكن‪:‬‬

‫التاريخ الصحي لالسره‬

‫نعم‬ ‫‪/‬‬ ‫ال‬ ‫‪ ‬هل توجد امراض وراثيه في االسره ‪:‬‬

‫التاريخ المرضي و الوراثي للعائله‬

‫‪ /‬نعم‬ ‫هل هناك صله قرابه بين االب و االم ‪ :‬ال‬ ‫‪‬‬
‫هل يوجد اي حاالت مشابهه او اعاقات اخري ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫هل اجري االب و االم الفحوصات الجينيه ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫نعم‬ ‫هل يعتقد االطباء االضطراب ناتج عن عوامل وراثيه ‪ :‬ال ‪/‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ الحمل و الوالده‬
‫فوق ال‬ ‫‪/‬‬ ‫‪30:20‬‬ ‫عمر االم عند الوالده ‪ :‬دون سن ال ‪/ 20‬‬ ‫‪‬‬
‫‪30‬‬
‫طول فتره الحمل ‪ 9 :‬شهور ‪ /‬أقل من ‪ 9‬شهور ‪ /‬اكثر من ‪9‬‬ ‫‪‬‬
‫شهور‬
‫هل عانت االم من امراض قبل الحمل ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫هل اصيبت االم بأي امراض اثناء الحمل ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬ ‫‪‬‬
‫هل عانت االم من التعب و االرهاق الحاد اثناء فتره الحمل ‪ :‬ال ‪/‬‬ ‫‪‬‬
‫نعم‬
‫هل تعرضت االم لحوادث تسمم اثناء فتره الحمل ‪ :‬ال ‪ /‬نعم‬