‫نزيف ما بعد الوالدة ‪Postpartum hemorrhage‬‬

‫زيف ما بعد الوالدة هو فقدان اكثر من ‪ 500‬سم مكعب من الدم بعد الوالدة العادية او ‪ 1000‬سم‬
‫مكعب بعد والدة قيصرية‪ ،‬او ‪ 1500‬سم مكعب بعد والدة قيصرية متكررة‪.‬‬

‫يسمى النزف بعد الوالدة بالنزيف المبكر‪ ،‬إذا حدث النزف خالل الساعات الـ ‪ 24‬األولى التي تلي‬
‫الوالدة‪ ،‬ونزفاـ متأخراً اذا حدث بعد مضي الـ ‪ 24‬ساعة األولى وحتىـ فترة ‪ 6‬أسابيع من ساعة‬
‫الوالدة‪ .‬ولكن النزف المبكر أكثر شيوعا من النزف المتأخر كما أنه مرتبط بالنزفـ واألمراض‬
‫التي تعقبه بشكل أكبر‪.‬‬

‫هناك صعوبة بتشخيص النزيف ألنه يعتمد على التقييم الذاتي لفقدان الدم‪ .‬ولذلك فانه ال يتم‬
‫تشخيص قرابة ‪ %50‬من حاالت النزيف‪.‬ـ وهناك من ينصح باالستعانة بوسائل أخرى لتشخيص‬
‫النزيف‪ ،‬مثل‪ :‬انخفاض الهيموجلوبين‪ ،‬أو الحاجة لتزويد المريضة بالدم‪ .‬فباالعتماد على هذه‬
‫المقاييس تصل نسبة احتماالت حدوث نزف بعد الوالدة الطبيعية الى ‪ ،%4‬وبعد الوالدة‬
‫القيصرية إلى ‪ .%6‬في معظم الحاالت يكون النزيف المبكر شديدا كما أنه مرتبطـ بفقدان الدم‬
‫بكميات كبيرة ومتصل أيضا بأمراض أكثر صعوبة من تلك المرتبطة بنزيف الدم المتأخر الذي‬
‫يميل ألن يصبح مزمنا‪.‬‬

‫ان االرتفاع الفسيولوجيـ لحجم الدم والذي يبدأ أثناء الحمل‪ ،‬يوازن معظم حاالت النزف أثناء‬
‫الوالدة‪ .‬بالرغم من ذلك فإن النزيف هو المسؤول عن ‪ %30‬من حاالت وفياتـ األمهات‬
‫أثناءالوالدة‪.‬‬

‫أعراض نزيف ما بعد الوالدة‬

‫نزيف مبكر‪ :‬مع خروج الجنين‪ ،‬تنفصل المشيمة عن جدار الرحم‪ ،‬تتقلص عضلة الرحم‪ ،‬وتقوم‬
‫بتفعيل ضغط على األوعية الدموية فيتوقفـ النزيف‪ ،‬خاصة في منطقة انغراس المشيمة‪ .‬ومن هنا‬
‫فالسبب الرئيسي لحدوث النزف المبكر هو عدم تقلص عضلة الرحم وهذه الحالة قد تكون‬
‫عارضا ثانويا النخفاض قدرة تقلص الرحم المتوقعة في الحاالت التي يتضخم فيها الرحم بشكل‬
‫كبير‪ ،‬مثال‪ :‬بعد والدة العديد من األجنّة في حمل واحد‪ ،‬جنين كبير الحجم‪ ،‬فرطـ السائل السلوى‪،‬‬
‫بعد الوالدة المتواصلة‪ ،‬بعد عالج موسع بواسطة المواد التي تساعد الرحم على اإلنقباض‪ ،‬تلوث‬
‫السائل السلوى‪ ،‬أو لدى النساء كثيرات الوالدة‪.‬‬

‫السبب الثاني من حيث نسبة الشيوع‪ ،‬للنزف المبكر‪ ،‬هو حدوث تمزقات بقناة الوالدة وغالبا‬
‫بسبب الوالدة اآللية (الوالدة بواسطة السحب بالشفط ‪ vacuum -‬أو بواسطة الملقط)‪ ،‬أو حجم‬
‫الجنين الكبير‪ ،‬أو في الوالدة السريعة‪ .‬كما ان بقاء بقايا من المشيمة في الرحم يمكنه ان يعيق‬
‫تقلص الرحم فيتسببـ بنزيف‪ .‬وهناك عوامل أخرى من شأنها أن تسبب النزيف كاحتباس المشيمة‬
‫داخل الرحم‪ ،‬بحيث ال تنفصل عن الرحم بعد الوالدة (تحدث خاصة في حاالت المشيمة المنزاحة‬
‫‪ ،)Placenta Previa -‬اإلنجاب في عمليات قيصرية أو الخضوع لجراحة مختلفة في منطقة‬
‫الرحم‪ ،‬في السابق‪ ،‬أو والدة العديد من األطفال‪ .‬تعتبر اضطرابات تخثر الدم وتمزقـ الرحم من‬
‫الحاالت النادرة والخطرة التي من الممكن أن تسبب النزيف بعد الوالدة‪.‬‬
 ‫نزف متأخر‪ :‬من الممكن أن يحدث جراء تلوث الرحم‪ ،‬نقص بتقلص الرحم‪ ،‬بقايا المشيمة‬
‫المتواجدة في الرحم واضطرابات تخثر الدم منذ الوالدة‪.‬‬

‫أسباب وعوامل خطر نزيف ما بعد الوالدة‬

‫قائمة ‪ :1‬أسباب النزيف بعد الوالدة‬

‫أسباب النزيف المبكر (خالل أول ‪ 24‬ساعة بعد الوالدة)‬

‫أسباب النزف المتأخر (بعد ‪ 24‬ساعة من الوالدة)‬

‫تلوث‬ ‫عدم تقلص الرحم‪،‬‬

‫بقايا المشيمة في الرحم‪ ،‬عدم تقلص الرحم‬

‫تمزق قناة الوالدة‪ ،‬بقايا المشيمة في الرحم‬

‫اضطرابات بتخثر الدم منذ الوالدة‬ ‫تمزق الرحم‪،‬‬

‫مشيمة محتبسة داخل الرحم‬

‫اضطرابات بتخثر الدم‬

‫قائمة ‪ : 2‬عوامل الخطر المسبب لنزيف بعد الوالدة‬

‫عوامل الخطر‬

‫انفصال المشيمة ‪ 12.6 -‬أضعافـ‬

‫بقايا المشيمة داخل الرحم ‪ 5.2-‬أضعافـ‬

‫مشيمة منزاحة – ‪ 13.1‬أضعاف‬

‫تسريع الوالدة – ‪ 2.2‬أضعافـ‬

‫حمل كثير األجنة – ‪ 4.5‬أضعاف‬

‫جرح المهبل – ‪ 2.1‬أضعاف‬

‫السمنة – ‪ 1.6‬أضعاف‬

‫وزن المولودـ الجنين يعادل ‪ 4‬كلغم فما فوق – ‪ 1.9‬أضعافـ‬

‫عالج نزيف ما بعد الوالدة‬

‫العالج الناجع في مثل هذه الحاالت يكمن في تمييزـ العامل المسبب (كما هو واضح في القائمة)‬
‫والوقاية منه‪ .‬كذلك يجب االستعانة بالوسائلـ المثبتة فعاليتها في حاالت النزف المفرط بعد الوالدة‬
 ‫وهي‪ :‬تدليك يدويـ للرحم‪ ،‬االستعانة بعقاقير تزيد من تقلص الرحم مثل البيتوتسين (‪)Pitocin‬‬
‫مباشرة بعد الوالدة‪ ،‬خاصة في الحاالت ذات االحتماالت الكبيرة لإلصابة بالنزيف‪،‬ـ انتظار‬
‫انفصال المشيمة الذاتي عن الرحم أثناء الوالدة القيصرية‪ ،‬واالمتناعـ عن الفصل اليدوي للمشيمة‬
‫الذي يؤديـ لزيادة شدة النزيف‪ .‬إذا كان هناك شك بوجود بقايا مشيمة داخل الرحم يجب القيام‬
‫بمراقبة تجويف الرحم‪ ،‬وفي الحاالت التي يستمر فيها النزيف الحاد مع تنفيذ الخطوات الروتينية‬
‫من الممكن االستعانة بالعقاقيرـ مثل ‪ ،PGF2‬وتزويدـ المريض باألرجوت (‪ )Ergot‬الفعالة في‬
‫تقليص الرحم‪.‬‬

‫عندما تتزايد الشكوك حول تمزق قناة الوالدة‪ ،‬مثل تمزق عنق الرحم أو المهبل‪ ،‬يجب مسح قناة‬
‫الوالدة بشكل دقيق وعالج هذه التمزقات إن ُو ِجدَت‪ .‬إذا تم تشخيص المريضة على أنها تعاني من‬
‫اضطراب تخثر الدم‪ ،‬من المهم العالج عن طريق منتجات الدم وخاصة عوامل التخثر‪ .‬عندما‬
‫يكون هناك شك بتمزقـ الرحم‪ ،‬في مثل حاالت الوالدة بعد والدات قيصرية سابقة‪ ،‬أو في الحاالت‬
‫التي تم تشخيصها على أنها مصابة بالمشيمة المحتبسة في الرحم‪ ،‬لن يكون مفر‪ ،‬في بعض‬
‫الحاالت‪ ،‬إال إستئصال الرحم‪.‬‬

‫مضاعفات النزيف متعددة‪ ،‬ودرجة حدتها مختلفة‪ .‬يمكن لفقدان الدم التسبب بانخفاض ضغط الدم‬
‫وحدوث صدمة‪ ،‬ومن الممكن أن يسبب في الحاالت النادرة الموت‪ .‬في السنوات االخيرة تم‬
‫تطوير اختصاص الوالدة في السنوات األخيرة والذي شمل عقاقير المضادات الحيوية‪ ،‬وتزويدـ‬
‫الدم عن طريق بنك الدم بشكل منظم‪ ،‬وطرق التخدير والعقاقيرـ المقلصة للرحم‪ .‬وقد ساهم هذا‬
‫التطور بانخفاض نسبة األمراض والوفيات المتعلقة بالوالدة‪ .‬مع ذلك ‪ ،‬يبقى النزف من بعد‬
‫الوالدة أحد أهم المسببات األساسية لموت األمهات بعد الوالدة‪ ،‬حتى في طرق التوليد الحديثة‪ .‬ان‬
‫التعرف المسبق والمبكر على العوامل المسببة للنزيفـ والتهيؤ للمضاعفات الممكنة من شأنه أن‬
‫ي َخفِّض بشكل ملحوظ من فقدان الدم‪ ،‬وبالتالي تخفيض احتماالت التعرض لمضاعفات فقدان الدم‪.‬‬