‫استمارة الكشف الطيب‬

‫طالب مستجد ‪2024/2023‬‬ ‫جامعة بنها األهلية‬

‫الرقم القومي‪:‬‬ ‫االسم بالكامل‪:‬‬

‫التليفون‪:‬‬ ‫العنوان‪:‬‬

‫الكلية‪:‬‬ ‫مكان الكشف‪:‬‬

‫بيانات متأل بواسطة جلنة الكشف الطيب‬

‫يف حالة ارتفاع السكر يتم القياس بعد يومني‬ ‫السكر‬ ‫الوزن‬ ‫الطول‬

‫يف حالة ارتفاع الضغط يتم القياس بعد يومني‬ ‫النبض‬

‫الضغط‪ :‬االنقباضي‬ ‫الضغط‪ :‬االنبساطي‬ ‫غري منتظم‬ ‫منتظم‬

‫ال يوجد‬ ‫ذوي االحتياجات اخلاصة‪ /‬االعاقة‬ ‫ال يوجد‬ ‫الباطنة والقلب‬
‫ال يوجد‬ ‫عمليات سابقة‬ ‫ال يوجد‬ ‫اجلراحة والعظام‬
‫ال يوجد‬ ‫عالج مزمن‬ ‫ال يوجد‬ ‫أمراض مناعية‬
‫ال يوجد‬ ‫أخرى‬
‫االبصار‪ -‬يسرى‪ :‬درجة حدة االبصار‬ ‫االبصار‪ -‬مينى‪ :‬درجة حدة االبصار‬
‫الرمد‬
‫االبصار‪ -‬يسرى‪ :‬مسافة القياس‬ ‫االبصار‪ -‬مينى‪ :‬مسافة القياس‬

‫*يف حالة عدم وجود أمراض يتم وضع عالمة على كلمة ال يوجد باجلدول العلوي‬
‫غري الئق‬ ‫الئق‬
‫جمموع الدرجات‬ ‫رقم الكشف‬ ‫تاريخ الكشف‬

‫مدير عام الشئون الطبية‬ ‫رقم إيصال الدفع‪:‬‬

‫د‪ /‬شريف عبد اهلل املهدى‬ ‫تاريخ الدفع‪:‬‬

‫*ملحوظة‪ :‬ال يعترب الطالب مقيد بالكلية اال بعد اجراء الكشف الطيب من فحوصات وحتاليل طبية كامله‬