‫األستاذ‪:‬‬

‫البطاقة الشخصية للمتعلم‬ ‫المستوى‬

‫الموسم الدراسي‪:‬‬

‫اإلسم الكامل‪...................................................................:‬الجنس‪..................................:‬‬

‫تاريخ اإلزدياد‪....................................................:‬مكان اإلزدياد‪........................................:‬‬

‫إسم األب‪......................................... :‬المهنة‪.......................:‬المستوى الدراسي‪....................:‬‬

‫إسم األم ‪.........................................:‬المهنة‪.......................:‬المستوى الدراسي‪.....................:‬‬

‫عدد اإلخوة‪...................................:‬مرتبة المتعلم بينهم‪.....................................................:‬‬

‫العنوان الشخصي‪ ............................................:‬المسافة بين السكن و المدرسة‪........................:‬‬

‫رقم الهاتف‪............................................................:‬‬

‫شخص‬ ‫األم‬ ‫األب‬ ‫ولي أمر التلميذ‪:‬‬

‫األم‬ ‫األب‬ ‫اليتم‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الطالق‪:‬‬

‫قروي‬ ‫شبه‬ ‫حضري‬ ‫الوسط‪:‬‬

‫خيمة‬ ‫صفيح‬ ‫صلب‬ ‫نوع السكن‪:‬‬

‫مشتركة‬ ‫فردية‬ ‫غرفة النوم‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫التعليم األولي‪:‬‬

‫روض‬ ‫كتاب‬ ‫مسيد‬ ‫نوعه‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫توفر الماء‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫المرافق الصحية‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫شبكة الهاتف‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫البعد أو القرب عن‪:‬‬

‫انعزالي‬ ‫خجول‬ ‫عاد‬ ‫طبع المتعلم‪:‬‬

‫‪........‬‬ ‫حركي‬ ‫عدواني‬

‫مالحظات‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سالمة األطراف‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سالمة السمع ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سالمة البصر ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪:‬‬ ‫سالمة النطق‬

‫نوعها‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪:‬‬ ‫أمراض‬