‫صورة‬

‫المتعلم )ة(‬

‫الحالة اﻻجتماعية‬ ‫المعلومات الشخصية‬

‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫اليتم ‪:‬‬
‫اﻻسم الشخصي‪:‬‬
‫اﻻسم العائلي‪:‬‬
‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫الطﻼق‪:‬‬ ‫مكان اﻻزدياد‪:‬‬
‫حضري‬
‫تاريخ اﻻزدياد‪:‬‬
‫قروي‬
‫الوسط‪:‬‬ ‫عنوانه )ها(‪:‬‬

‫التعليم‬ ‫اﻷب‬
‫اسم اﻷب‪:‬‬
‫التعليم اﻷولي‬ ‫مهنته‪:‬‬
‫المستوى الدراسي‪:‬‬
‫ﻻ‬ ‫نعم‬
‫العنوان‪:‬‬
‫كتّاب أو مسجد‬ ‫رقم هاتف ‪:‬‬
‫ﻻ‬ ‫نعم‬
‫اﻷم‬
‫اسم اﻷم‪:‬‬
‫مهنتها‪:‬‬
‫الحالة الصحية‬ ‫المستوى الدراسي‪:‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫سﻼمة البصر‬ ‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫سﻼمة السمع‬ ‫رقم هاتف ‪:‬‬

‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫سﻼمة اﻷطراف‬ ‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫سﻼمة النطق‬

‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫عصبي‬ ‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫خجول‬

‫أمراض أخرى‬

‫أمراض أخرى‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬