‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬

‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫دراسة احلالة‬

‫معلومات أولية ابلقائم بدراسة احلالة‪:‬‬

‫اسم الشخص القائم على تعبئة األستمارة ‪:‬‬

‫وظيفة القائم على تعبئة استمارة ‪:‬‬

‫اجلهة التابعة هلا ‪:‬‬

‫مصدر املعلومات ‪:‬‬

‫معلومات أولية للحالة‪:‬‬

‫االسم‪:‬‬ ‫رقم امللف ‪:‬‬

‫العـمـر ‪:‬‬ ‫اجلنس ‪:‬‬

‫مكان امليالد ‪:‬‬ ‫اتريخ امليالد‪:‬‬

‫املستوى التعليمي ‪:‬‬ ‫احلالة االجتماعية ‪:‬‬

‫الشكوى احلالية‪:‬‬

‫اتريخ اإلحساس ابلشكوى ‪:‬‬

‫حوادث سبقت ادلشكلة‪:‬‬

 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫األعراض اليت تعاين منها احلالة ‪:‬‬

‫حدهتا ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل عانيت من أعراض نفسيو سابقو ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل تناولت أية أدوية نفسية سابقاً ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل تعاين من أمراض عضويو ؟‬

‫عميق‬ ‫بصعوبة‬ ‫قليل‬ ‫متقطع‬ ‫مستغرق‬ ‫الن ــوم ‪:‬‬

‫طبيعي‬

‫ليس لدي شهية للطعام‬ ‫ممتازة‬ ‫جيـدة‬ ‫الشهيـة لألكل ‪:‬‬

‫التاريخ العائلي للحالة‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل األم على قيد احلياة ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل األب على قيد احلياة ؟‬

 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫التكوين األسري ‪:‬‬

‫العالقة‬ ‫احلالة‬ ‫احلالة‬ ‫مستوى‬ ‫احلالة‬ ‫صلة‬
‫مالحظات‬ ‫ادلهنة الدخل‬ ‫العمر‬ ‫االسم‬ ‫م‬
‫بو‬ ‫النفسية‬ ‫الصحية‬ ‫التعليم‬ ‫االجتماعية‬ ‫القرابة‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل ىناك حاالت طالق يف العائلة ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من اضطراابت أو مشكالت نفسية ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من أمراض عصبية ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من ختلف عقلي ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من مرض التوحد ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من أمراض مزمنة ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من أمراض وراثية ؟‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعاين أحد أفراد أسرتك أو أقاربك من حاالت إدم ــان ؟‬

‫حياة احلالة داخل ادلنزل وطريقة تفاعلها‪:‬‬

‫متوترة‬ ‫جيدة‬ ‫ممتازة‬ ‫عالقة احلالة مع األىل بصفة عامة ‪:‬‬

 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل يعيش يف ادلنزل غري أفراد العائلة ؟‬

‫أحيانً‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل أتكل وجبات الطعام مع العائلة ؟‬

‫أحيان‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل ساعات نومك موافقة لساعات نوم العائلة ؟‬

‫التاريخ التطوري الشخصي‪:‬‬

‫صاحبو مشكالت‬ ‫طبيعي‬ ‫احلمل ‪:‬‬

‫صاحبتها مشكالت‬ ‫قيصرية‬ ‫طبيعية‬ ‫الوالدة ‪:‬‬

‫استمرت الرضاعة الطبيعية دلدة‬ ‫صناعية‬ ‫طبيعية‬ ‫الرضاعة ‪:‬‬

‫حزينة ابئسة‬ ‫مشاكسة‬ ‫ىادئة‬ ‫سعيدة‬ ‫الطفولة ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل كانت ىناك أمراض معدية يف الطفولة ‪:‬‬

‫سعيدة‬ ‫عاديو‬ ‫مشكلة‬ ‫صعبة‬ ‫البلوغ و ادلراىقة ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ىل لك أصدقاء ؟‬

‫امكانت احلالة‪:‬‬

‫ادلصروف ‪:‬‬ ‫غرفة خاصة‬ ‫كمبيوتر‬ ‫جوال‬

‫االىتمامات‪:‬‬
 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫الفحص النفسي ‪:‬‬

‫مبالغ يف األنقة‬ ‫أنيق‬ ‫أشعث‬ ‫عملي‬ ‫عادي‬ ‫ادلظهر ‪:‬‬

‫متسخ‬ ‫نظيف‬

‫ىادئ‬ ‫مبالغ فيو‬ ‫طفويل‬ ‫مضطرب‬ ‫مسامل‬ ‫عدائي‬ ‫السلـوك ‪:‬‬

‫غري متزن‬ ‫متزن‬

‫الوصف ‪:‬‬

‫مفهوم‬ ‫متسلسل‬ ‫منطقي‬ ‫غري مرتابط‬ ‫كالم احلالة ‪ :‬مرتابط‬

‫غري مفهوم‬

‫الوصف ‪:‬‬

‫غري قابل‬ ‫قابل للتغيري وادلناقشة‬ ‫سطحي‬ ‫نضج‬ ‫منطقي‬ ‫التفكري ‪:‬‬
‫للتغيري وادلناقشة‬

‫الوصف ‪:‬‬

‫عاطفي جداً‬ ‫غري حساس‬ ‫حساس‬ ‫حساس جداً‬ ‫العاطفة ‪ /‬الوجدان ‪:‬‬
‫غري عاطفي‬ ‫عاطفي‬

‫الوصف ‪:‬‬

‫فرج جداً‬ ‫فرح ابعتدال‬ ‫حزين‬ ‫قلق‬ ‫طبيعي‬ ‫ادلزاج ‪:‬‬

‫ملل‬ ‫متقلب‬
 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫غري متفاعل‬ ‫متفاعل‬ ‫غري متعاون‬ ‫متعاون‬ ‫التعاون ‪ /‬التفاعل ‪:‬‬

‫الوصف ‪:‬‬

‫مدرك‬ ‫واعي للزمان‬ ‫واعي للمكان‬ ‫غري واعي‬ ‫اإلدراك و الوعي ‪:‬‬
‫لألخصائي‬

‫تركيز وانتباه عايل جد اً‬ ‫تركيز وانتباه جيد‬ ‫تركيز وانتباه سيئ‬ ‫االنتب ــاه و الرتكيز ‪:‬‬

‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫ىالوس ‪:‬‬

‫ال أبس‬ ‫نشطة‬ ‫سيئة ‪ ) ..‬البعيدة (‬ ‫ال أبس هبا‬ ‫نشطة‬ ‫الذاكرة ‪ ) :‬القريبة (‬
‫سيئة )‬ ‫هبا‬

‫غري مستبصر حبالتو‬ ‫مستبصر حبالتو‬ ‫االستبصار ‪:‬‬

‫ال‬ ‫منخفضة‬ ‫متوسطة‬ ‫مرتفعة‬ ‫الدافعية للعالج ‪:‬‬

‫يوجد‬
 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫ادلقاييس اليت استخدمت مع احلالة ‪:‬‬

‫تفسري النتائج‬ ‫ماذا يقيس‬ ‫اسم ادلقياس‬ ‫م‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫ملخص دراسة احلالة‪:‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
 ‫ميحرلا نمحرلا هللا مسب‬
‫‪KINGDOM OF SAUDI ARABIA‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫‪Ministry of Education‬‬ ‫وزارة الت ـ ـ ـ ـعليم‬
‫‪Al-Imam Muhammad Ibn‬‬
‫جامعة اإلمام دمحم بن سعود اإلسالمية‬
‫‪Saud Islamic University‬‬
‫‪COLLEGE OF SOCIAL SCIENCE‬‬ ‫كليـ ـ ـ ـ ــة العـ ـ ـ ــلوم االجتـ ـ ـ ـ ــماعية‬
‫‪Department of psychology‬‬ ‫قسم عـ ـ ـ ــلم النـ ـ ـ ــفس‬
‫‪Field Training Committee‬‬ ‫جلنة التدريب امليداين‬

‫اخلطة العالجية ادلقرتحة‪:‬‬

‫التوصيات واالقرتاحات‪:‬‬

‫التاريخ‬ ‫توقيع االخصائي‬