‫استمارة معلومات الطالب‬

‫اسم الطالب الرباعي واللقب‪:‬‬

‫عنوان السكن الدائم واقرب نقطة دالة‪:‬‬

‫صورة الطالب‬
‫رقم الموبايل ورقم الواتس اب لولي امر الطالب ‪:‬‬

‫مكان العمل ‪:‬‬ ‫مهنته ‪:‬‬ ‫التحصيل الدراسي لالب‬

‫مكان العمل ‪:‬‬ ‫مهنتها ‪:‬‬ ‫التحصيل الدراسي لالم‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫االب على قيد الحياة ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل والدي الطالب منفصلين ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫االم على قيد الحياة ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الطالب مصاب بمرض مزمن او امراض اخرى ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل الطالب مصاب بمرض مزمن او امراض اخرى ‪:‬‬
‫نوع الحالة ‪:‬‬
‫نوع الحالة ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعمال‬ ‫نعم‬ ‫الخاصة ‪:‬‬

‫الخاصة ‪:‬‬ ‫ذوياالحتياجات‬
‫االحتياجات‬ ‫من ذوي‬
‫الطالب من‬
‫الطالب‬‫هل‬

‫نوع الحالة ‪:‬‬ ‫نوع الحالة ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الطالب من ابناء المطلقين‪:‬‬

‫مع من يسكن الطالب‪:‬‬

‫عدد االخوة واالخوات‪:‬‬

‫تعهد ولي امر الطالب بمراجعة المدرسة عند االتصال به‬

‫) اتعهد بمراجعة ادارة‬ ‫اني ولي امر الطالب(‬

‫المدرسة في اي وقت يتم تبليغي به من قبل ادارة المدرسة او االرشاد التربوي‬

‫اسم ولي االمر‬

‫االرشاد التربوي‬ ‫توقيعه‬