‫رقم الجلوس‬

‫وزارة الرت بية والتعليم والتعليم الفىن‬

‫اإلستمارة اإللكرت ونية للتقدم إلمتحان شهادة إتمام الثانوية العامة للعام الدراىس ‪ 2023-2022‬م‬
‫( طالب نظاىم )‬
‫‪482475149‬‬ ‫كود الطالب‪:‬‬

‫محمد رضا ابراهيم مرغىن عىل‬ ‫اسم الطالب‪:‬‬

‫رسىم‬ ‫التبعية‪:‬‬ ‫شهداء ‪ 25‬يناير الثانوية بنني‬ ‫المدرسة‪:‬‬

‫رش ق األسكندرية‬ ‫اإلدارة التعليمية‪:‬‬ ‫االسكندرية‬ ‫المديرية التعليمية‪:‬‬

‫اإلسكندرية‬ ‫محافظة الميالد‪:‬‬ ‫‪20/10/2004‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫طالب‬ ‫نوعية التعليم‪:‬‬ ‫رسىم‬ ‫نظام التعليم‪:‬‬

‫الصف الثالث‬ ‫الصف‪:‬‬ ‫مرصى‬ ‫الجنسية‪:‬‬

‫ذكر‬ ‫النوع‪:‬‬ ‫مسلم‬ ‫الديانة‪:‬‬

‫‪01229695852‬‬ ‫هاتف محمول‪:‬‬ ‫‪5124142‬‬ ‫التليفون‪:‬‬

‫‪30410200201076‬‬ ‫الرقم القوىم‪:‬‬

‫قسم ثان الرمل‬ ‫قسم ‪ /‬مركز‪:‬‬ ‫اإلسكندرية‬ ‫محافظة العنوان‪:‬‬

‫ش الرحمن من ش صالح الدين كوبري الناموس‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬

‫امني مخزن‬ ‫مهنته‪:‬‬ ‫رضا ابراهيم مرغىن عىل‬ ‫اسم الوالد‪:‬‬

‫ىن‬
‫‪alex2.moe.edu.eg@482475149‬‬ ‫الرب يد اإللكرت و ‪:‬‬

‫لغة فرنسية‬ ‫اللغة األجنبية الثانية‪:‬‬ ‫لغة انجلزي ية‬ ‫اللغة األجنبية األوىل‪:‬‬

‫علىم ‪ -‬علىم علوم‬ ‫الشعبة ‪ -‬التخصص‪:‬‬ ‫ناجح ومنقول‬ ‫حالة القيد بالمدرسة‪:‬‬

‫االحياء ‪ -‬الكيمياء ‪-‬الفزي ياء ‪ -‬الجيولوجيا والعلوم البيئية‬ ‫المواد التخصصية‪:‬‬

‫‪............................‬‬ ‫توقيع الطالب‬ ‫‪............................‬‬ ‫اسم الطالب‬

‫تشهد اللجنة بأنها قامت بمراجعة بيانات هذه االستمارة عىل مستندات المدرسة وأن الطالب مقيد بها قانونيا ومستويف لجميع رش وط التقدم لإلمتحان طبقا‬
‫للقانون رقم ‪ 188‬لسنة ‪ 1981‬المعدل بالقانون رقم ‪ 2‬لسنة ‪ 1984‬والقانون رقم ‪20‬لسنة ‪ 2012‬والقرارات الوزارية المتضمنه له ‪.‬‬

‫مدير المدرسة‬ ‫شئون الطلبة‬

‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬
 ‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة تحقيق شخصية الطالب عام ‪2023‬‬
‫للطالب الذين يدرسون عىل نظام‪ :‬طالب‬

‫اسم الطالب ولقبه ‪ :‬محمد رضا ابراهيم مرغىن عىل‬

‫بمديرية‪ :‬االسكندرية‬ ‫مقر لجنة االمتحان ‪:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬

‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة اخطار الطالب برقم الجلوس‬
‫المتحان شهادة اتمام الدراسة ث‪.‬ع ‪2023‬‬

‫اسم الطالب‪ :‬محمد رضا ابراهيم مرغىن عىل‬

‫االسكندرية‬ ‫المديرية‪:‬‬ ‫اإلدارة التعليمية‪ :‬رش ق األسكندرية‬
‫شهداء ‪ 25‬يناير الثانوية بنني‬ ‫المدرسة المتقدم منها‪:‬‬
‫مقر لجنة االمتحان ‪:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬
 ‫اقرار‬
‫أقر أنا الطالب‪ /‬محمد رضا ابراهيم مرغىن عىل‬
‫المتقدم المتحان شهادة إتمام الدراسة الثانوية العامة للعام الدرايس ( ‪)2022/2023‬‬
‫من مدرسة‪ /‬منازل‪ /‬شهداء ‪ 25‬يناير الثانوية بنني‬
‫إدارة‪ /‬رش ق األسكندرية التابعة لمديرية الرت بية والتعليم بمحافظة االسكندرية‬

‫بأنين اطلعت عىل القرار الوزاري الصادر بشأن تنظيم أحوال إلغاء االمتحان والحرمان منه والذي صدر بناء عىل‬
‫القانون رقم (‪ 205‬لسنة ‪ )2020‬بشأن تعديل بعض أحكام القرار بقانون (‪ 101‬لسنة ‪ )2015‬يف شأن مكافحة‬
‫ًف‬
‫أعمال االخالل باالمتحانات‪ .‬ويف حالة قيايم بمخالفة أحكام القانون والقرار الوزاري المشار إليه سل ا أتحمل‬
‫المسئولية‪ ،‬وما يرت تب عىل ذلك من آثار ومنها إلغاء امتحاين ‪ ،‬وكذلك حرماين من أداء االمتحان يف نفس العام‬
‫ًق‬
‫والعام التايل – وف ا للمخالفة‪ ،‬ودون اإلخالل بتحريك المسئولية الجنائية ضدي‪ .‬كما أتعهد برض ورة قيايم بالتوجه‬
‫إىل المدرسة أو اإلدارة التعليمية الستالم إخطار بدرجايت عن الدور األول فور إعالن النتيجة‪ ،‬وإن كان يل الحق يف‬
‫أداء امتحان الدور الثاين فيجب عىل التحقق من أن اسم اللجنة اليت سأقوم بتأدية االمتحان فيها مدون بإخطار‬
‫الدرجات‪ .‬ويف حالة عدم استاليم إخطار بدرجايت من المدرسة أو اإلدارة التعليمية فأتعهد برض ورة قيايم بالتوجه إىل‬
‫لجنة النظام والمراقبة المختصة‪ .‬وال يجوز يل أن أحتج أو أدفع أمام الجهة اإلدارية بعدم عليم بنتيجة الدور األول‪.‬‬

‫توقيع الطالب‬ ‫توقيع وىل األمر‬

‫اإلسم‪/‬‬ ‫اإلسم‪/‬‬
‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬
‫الرقم القوىم‪/‬‬ ‫الرقم القوىم‪/‬‬

‫تشهد (المدرسة‪ /‬اإلدارة) بأن الطالب وويل أمره قد قاما بالتوقيع عىل اإلقرار بخط أيديهما وأنهما قد اطلعا عىل‬
‫القرار الوزاري وتعديالته المشار إليه وأنهما أقرا بمعرفة ما يرت تب عليه من آثار يف حالة مخالفته‪.‬‬

‫يعتمد ‪ ..‬مدير‬ ‫توقيع المرشد التعليىم‬

‫تنبيه هام‪ :‬يجب إطالع ويل أمر الطالب عىل هذا اإلقرار وتوقيعه عليه بنفسه وبخط يده‬