‫رقم الجلوس‬

‫وزارة الرت بية والتعليم والتعليم الفىن‬

‫اإلستمارة اإللكرت ونية للتقدم إلمتحان شهادة إتمام الثانوية العامة للعام الدراىس ‪ 2023-2022‬م‬
‫( طالب نظاىم )‬
‫‪455329017‬‬ ‫كود الطالب‪:‬‬

‫رمزى سمري محمد عمر بن الشيبه‬ ‫اسم الطالب‪:‬‬

‫خاص عرىب‬ ‫التبعية‪:‬‬ ‫شمس العال الثانوية الخاصة‬ ‫المدرسة‪:‬‬

‫العجىم‬ ‫اإلدارة التعليمية‪:‬‬ ‫االسكندرية‬ ‫المديرية التعليمية‪:‬‬

‫غري مرصى‬ ‫محافظة الميالد‪:‬‬ ‫‪22/6/2005‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫طالب‬ ‫نوعية التعليم‪:‬‬ ‫خاص عرىب‬ ‫نظام التعليم‪:‬‬

‫الصف الثالث‬ ‫الصف‪:‬‬ ‫اليمن‬ ‫الجنسية‪:‬‬

‫ذكر‬ ‫النوع‪:‬‬ ‫مسلم‬ ‫الديانة‪:‬‬

‫‪01023000969‬‬ ‫هاتف محمول‪:‬‬ ‫‪033189952‬‬ ‫التليفون‪:‬‬

‫‪20321700242005‬‬ ‫الرقم القوىم‪:‬‬

‫قسم اول العامرية‬ ‫قسم ‪ /‬مركز‪:‬‬ ‫اإلسكندرية‬ ‫محافظة العنوان‪:‬‬

‫ح شائط النخيل ش ‪ 37/14‬منتجع هوليداي ع ‪ 8‬شقه ‪404‬‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬

‫مهندس نظم كمبيوتر‬ ‫مهنته‪:‬‬ ‫سمري محمد عمر بن الشيبه‬ ‫اسم الوالد‪:‬‬

‫‪alex4.moe.edu.eg@455329017‬‬ ‫الرب يد اإللكرت وىن ‪:‬‬

‫لغة فرنسية‬ ‫اللغة األجنبية الثانية‪:‬‬ ‫لغة انجلزي ية‬ ‫اللغة األجنبية األوىل‪:‬‬

‫علىم ‪ -‬علىم رياضة‬ ‫الشعبة ‪ -‬التخصص‪:‬‬ ‫ناجح ومنقول‬ ‫حالة القيد بالمدرسة‪:‬‬

‫الكيمياء ‪-‬الفزي ياء ‪ -‬الرياضيات البحتة ‪ -‬الرياضيات التطبيقية‬ ‫المواد التخصصية‪:‬‬

‫‪............................‬‬ ‫توقيع الطالب‬ ‫‪............................‬‬ ‫اسم الطالب‬

‫اللجنة بأنها قامت بمراجعة بيانات هذه الاستامرة على متسندات المدرسة وأن الطالب مقيد بها قانونيا ومستوفي لمج يع شروطا لتقدم للإمتاحن طبقاتشهد‬
‫للقانون رقم ‪ 188‬لسنة ‪ 1981‬المعدل بالقانون رقم ‪ 2‬لسنة ‪ 1984‬والقانون رقم ‪20‬لسنة ‪ 2012‬والقرارات الوزارية المتضمنه له ‪.‬‬

‫مدير المدرسة‬ ‫شئون الطلبة‬

‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬
 ‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة تحقيق شخصية الطالب عام ‪2023‬‬
‫للطالب الذين يدرسون عىل نظام‪ :‬طالب‬

‫اسم الطالب ولقبه ‪ :‬رمزى سمري محمد عمر بن الشيبه‬

‫بمديرية‪ :‬االسكندرية‬ ‫مقر لجنة االمتحان ‪:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬

‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة اخطار الطالب برقم الجلوس‬
‫المتحان شهادة اتمام الدراسة ث‪.‬ع ‪2023‬‬

‫اسم الطالب‪ :‬رمزى سمري محمد عمر بن الشيبه‬

‫االسكندرية‬ ‫المديرية‪:‬‬ ‫اإلدارة التعليمية‪ :‬العجىم‬
‫شمس العال الثانوية الخاصة‬ ‫المدرسة المتقدم منها‪:‬‬
‫مقر لجنة االمتحان ‪:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬
 ‫اقرار‬
‫أقر أنا الطالب‪ /‬رمزى سمري محمد عمر بن الشيبه‬
‫المتقدم المتحان شهادة إتمام الدراسة الثانوية العامة للعام الدرايس ( ‪)2022/2023‬‬
‫من مدرسة‪ /‬منازل‪ /‬شمس العال الثانوية الخاصة‬
‫إدارة‪ /‬العجىم التابعة لمديرية الرت بية والتعليم بمحافظة االسكندرية‬

‫بأنين اطلعت عىل القرار الوزاري الصادر بشأن تنظيم أحوال إلغاء االمتحان والحرمان منه والذي صدر بناء عىل‬
‫القانون رقم (‪ 205‬لسنة ‪ )2020‬بشأن تعديل بعض أحكام القرار بقانون (‪ 101‬لسنة ‪ )2015‬يف شأن مكافحة أعمال‬
‫ًف‬
‫االخالل باالمتحانات‪ .‬ويف حالة قيايم بمخالفة أحكام القانون والقرار الوزاري المشار إليه سل ا أتحمل المسئولية‪ ،‬وما‬
‫ًق‬
‫يرت تب عىل ذلك من آثار ومنها إلغاء امتحاين ‪ ،‬وكذلك حرماين من أداء االمتحان يف نفس العام والعام التايل – وف ا‬
‫للمخالفة‪ ،‬ودون اإلخالل بتحريك المسئولية الجنائية ضدي‪ .‬كما أتعهد برض ورة قيايم بالتوجه إىل المدرسة أو اإلدارة‬
‫التعليمية الستالم إخطار بدرجايت عن الدور األول فور إعالن النتيجة‪ ،‬وإن كان يل الحق يف أداء امتحان الدور الثاين‬
‫فيجب عىل التحقق من أن اسم اللجنة اليت سأقوم بتأدية االمتحان فيها مدون بإخطار الدرجات‪ .‬ويف حالة عدم‬
‫استاليم إخطار بدرجايت من المدرسة أو اإلدارة التعليمية فأتعهد برض ورة قيايم بالتوجه إىل لجنة النظام والمراقبة‬
‫المختصة‪ .‬وال يجوز يل أن أحتج أو أدفع أمام الجهة اإلدارية بعدم عليم بنتيجة الدور األول‪.‬‬

‫توقيع الطالب‬ ‫توقيع وىل األمر‬

‫اإلسم‪/‬‬ ‫اإلسم‪/‬‬
‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬
‫الرقم القوىم‪/‬‬ ‫الرقم القوىم‪/‬‬

‫تشهد (المدرسة‪ /‬اإلدارة) بأن الطالب وويل أمره قد قاما بالتوقيع عىل اإلقرار بخط أيديهما وأنهما قد اطلعا عىل القرار‬
‫الوزاري وتعديالته المشار إليه وأنهما أقرا بمعرفة ما يرت تب عليه من آثار يف حالة مخالفته‪.‬‬

‫يعتمد ‪ ..‬مدير‬ ‫توقيع المرشد التعليىم‬

‫تنبيه هام‪ :‬يجب إطالع ويل أمر الطالب عىل هذا اإلقرار وتوقيعه عليه بنفسه وبخط يده‬