‫الجمهور ية الجزائر ية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫إستمارة التسجيل بفضاء الأولياء‬

‫رقم الطلب ‪00013930532 :‬‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪ :‬سيلم لخميسي‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪1983-12-18 :‬‬

‫الهاتف ‪0672379960 :‬‬

‫العنوان ‪ :‬حي سد القصب‬

‫البريد الإلكتروني ‪fatehsilem1983@gmail.com :‬‬

‫أصرح أنني ولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) التلميذ(ة) ‪ :‬سيلم عبد الرحيم‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪ 2015-03-08 :‬بـ المسيلة‬

‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بـ ‪ :‬المدرسة الابتدائية معمري عمر ‪-‬المسيلة‬

‫بالقسم ‪ :‬ثالثة ابتدائي ‪2‬‬

‫إمضاء الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة)‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫وصل إستلام‬
‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) مدير(ة) ‪ :‬المدرسة الابتدائية معمري عمر ‪-‬المسيلة‬

‫أصرح بأنه تم تأكيد علاقة الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) ‪ :‬سيلم لخميسي بالتليمذ(ة) سيلم عبد الرحيم‬
‫رقم التعر يف المدرسي ‪1001528010209100 :‬‬
‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بالقسم ‪ :‬ثالثة ابتدائي ‪2‬‬

‫في الأرضية الرقمية لوزارة التربية الوطنية‬

‫ختم وتوقيع مدير(ة) المدرسة الابتدائية‬