‫الجمهور ية الجزائر ية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫إستمارة التسجيل بفضاء الأولياء‬

‫رقم الطلب ‪00015060084 :‬‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪ :‬لعرباوي امحمد‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪1973-11-22 :‬‬

‫الهاتف ‪0655536395 :‬‬

‫العنوان ‪ :‬حي ‪ 281‬سكن العمارة ‪ A18‬رقم الباب ‪3‬‬

‫البريد الإلكتروني ‪larbaouiw6@gmail.com :‬‬

‫أصرح أنني ولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) التلميذ(ة) ‪ :‬لعرباوي وليد سيف الدين‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪ 2005-01-21 :‬بـ غليزان‬

‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بـ ‪ :‬ثانو ية الشهيد بن الحاج جلول بغدادي ‪-‬غليزان‬

‫بالقسم ‪ :‬ثالثة ثانوي علوم تجريبية ‪2‬‬

‫إمضاء الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة)‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫وصل إستلام‬
‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) مدير(ة) ‪ :‬ثانو ية الشهيد بن الحاج جلول بغدادي ‪-‬غليزان‬

‫أصرح بأنه تم تأكيد علاقة الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) ‪ :‬لعرباوي امحمد بالتليمذ(ة) لعرباوي وليد سيف الدين‬
‫رقم التعر يف المدرسي ‪1000548010028600 :‬‬

‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بالقسم ‪ :‬ثالثة ثانوي علوم تجريبية ‪2‬‬
‫في الأرضية الرقمية لوزارة التربية الوطنية‬

‫ختم وتوقيع مدير(ة) ثانو ية‬