‫الجمهور ية الجزائر ية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫إستمارة التسجيل بفضاء الأولياء‬

‫رقم الطلب ‪00015096612 :‬‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪ :‬بوسماحة عبد الوهاب‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪1979-05-07 :‬‬

‫الهاتف ‪0799251727 :‬‬

‫العنوان ‪ :‬بلدية بني بهدل دائرة بني سنوس قر ية القعدة‬

‫البريد الإلكتروني ‪boubousmaha7@gmail.com :‬‬

‫أصرح أنني ولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) التلميذ(ة) ‪ :‬بوسماحة أنيس زكر ياء‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪ 2006-05-24 :‬بـ الخميس‬

‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بـ ‪ :‬ثانو ية نحالي محمد ‪-‬بني سنوس‬

‫بالقسم ‪ :‬ثالثة ثانوي علوم تجريبية ‪2‬‬

‫إمضاء الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة)‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫وصل إستلام‬
‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) مدير(ة) ‪ :‬ثانو ية نحالي محمد ‪-‬بني سنوس‬

‫أصرح بأنه تم تأكيد علاقة الولي(ة)‪/‬الوصي(ة) الشرعي(ة) ‪ :‬بوسماحة عبد الوهاب بالتليمذ(ة) بوسماحة أنيس زكر ياء‬
‫رقم التعر يف المدرسي ‪1000613170008300 :‬‬
‫السنة الدراسية ‪2024/2023 :‬‬ ‫المتمدرس(ة) بالقسم ‪ :‬ثالثة ثانوي علوم تجريبية ‪2‬‬

‫في الأرضية الرقمية لوزارة التربية الوطنية‬

‫ختم وتوقيع مدير(ة) ثانو ية‬