‫رقم الجلوس‬

‫وزارة التربية والتعليم والتعليم الفنى‬

‫اإلستمارة اإللكترونية للتقدم إلمتحان شهادة إتمام الثانوية العامة للعام الدراسى ‪ 2022-2021‬م‬

‫( طالب نظامى )‬
‫‪444940414‬‬ ‫كود الطالب‪:‬‬

‫ادهم اشرف صالح راغب‬ ‫اسم الطالب‪:‬‬

‫رسمى‬ ‫التبعية‪:‬‬ ‫السعيدية الثانوية العسكرية‬ ‫المدرسة‪:‬‬

‫جنوب الجيزة‬ ‫اإلدارة التعليمية‪:‬‬ ‫الجيزة‬ ‫المديرية التعليمية‪:‬‬

‫الجيزة‬ ‫محافظة الميالد‪:‬‬ ‫‪13/8/2004‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫طالب‬ ‫نوعية التعليم‪:‬‬ ‫رسمى‬ ‫نظام التعليم‪:‬‬

‫الصف الثالث‬ ‫الصف‪:‬‬ ‫مصرى‬ ‫الجنسية‪:‬‬

‫ذكر‬ ‫النوع‪:‬‬ ‫مسلم‬ ‫الديانة‪:‬‬

‫‪01094767798‬‬ ‫هاتف محمول‪:‬‬ ‫‪01148969023‬‬ ‫التليفون‪:‬‬

‫‪30408132102655‬‬ ‫الرقم القومى‪:‬‬

‫قسم العمرانية‬ ‫قسم ‪ /‬مركز‪:‬‬ ‫الجيزة‬ ‫محافظة العنوان‪:‬‬

‫‪ 13‬ش محمد شلبى من مستشفى الصدر ع غ‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬

‫مدير حسابات‬ ‫مهنته‪:‬‬ ‫اشرف صالح راغب‬ ‫اسم الوالد‪:‬‬

‫‪giza5.moe.edu.eg@444940414‬‬ ‫البريد اإللكترونى‪:‬‬

‫لغة المانية‬ ‫اللغة األجنبية الثانية‪:‬‬ ‫لغة انجليزية‬ ‫اللغة األجنبية األولى‪:‬‬

‫علمى ‪ -‬علمى رياضة‬ ‫الشعبة ‪ -‬التخصص‪:‬‬ ‫ناجح ومنقول‬ ‫حالة القيد بالمدرسة‪:‬‬

‫الكيمياء ‪-‬الفيزياء ‪ -‬الرياضيات البحتة ‪ -‬الرياضيات التطبيقية‬ ‫المواد التخصصية‪:‬‬

‫‪............................‬‬ ‫توقيع الطالب‬ ‫‪............................‬‬ ‫اسم الطالب‬

‫تشهد اللجنة بأنها قامت بمراجعة بيانات هذه االستمارة على مستندات المدرسة وأن الطالب مقيد بها قانونيا ومستوفي لجميع شروط التقدم لإلمتحان‬
‫طبقا للقانون رقم ‪ 188‬لسنة ‪ 1981‬المعدل بالقانون رقم ‪ 2‬لسنة ‪ 1984‬والقانون رقم ‪20‬لسنة ‪ 2012‬والقرارات الوزارية المتضمنه له ‪.‬‬
 ‫مدير المدرسة‬ ‫شئون الطلبة‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬
 ‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة تحقيق شخصية الطالب عام ‪2022‬‬
‫للطالب الذين يدرسون على نظام‪ :‬طالب‬

‫اسم الطالب ولقبه ‪

:‬ادهم اشرف صالح راغب‬
‫
بمديرية‪ :‬الجيزة‬ ‫مقر لجنة االمتحان ‪
:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬

‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة اخطار الطالب برقم الجلوس‬
‫المتحان شهادة اتمام الدراسة ث‪.‬ع ‪2022‬‬

‫اسم الطالب‪
:‬ادهم اشرف صالح راغب‬
‫
الجيزة‬ ‫
المديرية‪:‬‬ ‫اإلدارة التعليمية‪
:‬جنوب الجيزة‬
‫المدرسة المتقدم منها‪
:‬السعيدية الثانوية العسكرية‬
‫مقر لجنة االمتحان ‪
:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬
 ‫اقرار‬
‫أقر أنا الطالب‪ /‬ادهم اشرف صالح راغب
‬
‫المتقدم المتحان شهادة إتمام الدراسة الثانوية العامة للعام الدراسي ( ‪
)2021/2022‬‬
‫من مدرسة‪ /‬منازل‪ /‬السعيدية الثانوية العسكرية
‬
‫إدارة‪ /‬جنوب الجيزة التابعة لمديرية التربية والتعليم بمحافظة الجيزة‬

‫بأنني اطلعت على القرار الوزاري الصادر بشأن تنظيم أحوال إلغاء االمتحان والحرمان منه والذي صدر بناء‬
‫على القانون رقم (‪ 205‬لسنة ‪ )2020‬بشأن تعديل بعض أحكام القرار بقانون (‪ 101‬لسنة ‪ )2015‬في شأن‬
‫مكافحة أعمال االخالل باالمتحانات‪
.‬وفي حالة قيامي بمخالفة أحكام القانون والقرار الوزاري المشار إليه‬
‫سلًف ا أتحمل المسئولية‪ ،‬وما يترتب على ذلك من آثار ومنها إلغاء امتحاني‪ ،‬وكذلك حرماني من أداء االمتحان‬
‫في نفس العام والعام التالي – وفًق ا للمخالفة‪ ،‬ودون اإلخالل بتحريك المسئولية الجنائية ضدي‪
.‬كما أتعهد‬
‫بضرورة قيامي بالتوجه إلى المدرسة أو اإلدارة التعليمية الستالم إخطار بدرجاتي عن الدور األول فور إعالن‬
‫النتيجة‪ ،‬وإن كان لي الحق في أداء امتحان الدور الثاني فيجب على التحقق من أن اسم اللجنة التي سأقوم‬
‫بتأدية االمتحان فيها مدون بإخطار الدرجات‪
.‬وفي حالة عدم استالمي إخطار بدرجاتي من المدرسة أو‬
‫اإلدارة التعليمية فأتعهد بضرورة قيامي بالتوجه إلى لجنة النظام والمراقبة المختصة‪
.‬وال يجوز لي أن أحتج‬
‫أو أدفع أمام الجهة اإلدارية بعدم علمي بنتيجة الدور األول‪.‬‬

‫توقيع الطالب
‬ ‫توقيع ولى األمر
‬
‫اإلسم‪
/‬‬ ‫اإلسم‪
/‬‬
‫التوقيع‪
/‬‬ ‫التوقيع‪
/‬‬
‫الرقم القومى‪/‬‬ ‫الرقم القومى‪/‬‬

‫تشهد (المدرسة‪ /‬اإلدارة) بأن الطالب وولي أمره قد قاما بالتوقيع على اإلقرار بخط أيديهما وأنهما قد اطلعا‬
‫على القرار الوزاري وتعديالته المشار إليه وأنهما أقرا بمعرفة ما يترتب عليه من آثار في حالة مخالفته‪.‬‬

‫يعتمد ‪ ..‬مدير‬ ‫توقيع المرشد التعليمى‬

‫تنبيه هام‪ :‬يجب إطالع ولي أمر الطالب على هذا اإلقرار وتوقيعه عليه بنفسه وبخط يده‬