‫رقم الجلوس‬

‫وزارة الرت بية والتعليم والتعليم الفىن‬

‫اإلستمارة اإللكرت ونية للتقدم إلمتحان شهادة إتمام الدبلومات الفنية للعام الدراىس ‪ 2024/2023‬م‬
‫( طالب نظاىم )‬
‫‪451049031‬‬ ‫كود الطالب‪:‬‬

‫احمد عىل احمد محمد‬ ‫اسم الطالب‪:‬‬

‫رسىم‬ ‫التبعية‪:‬‬ ‫ابنوب الثانوية الصناعية المهنية‬ ‫المدرسة‪:‬‬

‫ابنوب‬ ‫اإلدارة التعليمية‪:‬‬ ‫اسيوط‬ ‫المديرية التعليمية‪:‬‬

‫اسيوط‬ ‫محافظة الميالد‪:‬‬ ‫‪10/7/2005‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫الصف الثالث‬ ‫الصف‪:‬‬ ‫مرصى‬ ‫الجنسية‪:‬‬

‫ذكر‬ ‫النوع‪:‬‬ ‫مسلم‬ ‫الديانة‪:‬‬

‫‪01103601793‬‬ ‫هاتف محمول‪:‬‬ ‫‪01103601793‬‬ ‫التليفون‪:‬‬

‫صناىع مهىن‬ ‫المرحلة الدراسية‪:‬‬ ‫‪30507102504552‬‬ ‫الرقم القوىم‪:‬‬

‫مركز أبنوب‬ ‫قسم ‪ /‬مركز‪:‬‬ ‫اسيوط‬ ‫محافظة العنوان‪:‬‬

‫كوم ابو شيل‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬

‫عامل‬ ‫مهنته‪:‬‬ ‫عىل احمد محمد‬ ‫اسم الوالد‪:‬‬

‫ىن‬
‫‪451049031@assiut2.moe.edu.eg‬‬ ‫الرب يد اإللكرت و ‪:‬‬

‫معيف‬ ‫اللغة األجنبية الثانية‪:‬‬ ‫لغة انجلزي ية‬ ‫اللغة األجنبية األوىل‪:‬‬

‫صناعات كهربائية ‪ -‬الكهرباء‬ ‫الشعبة ‪ -‬التخصص‪:‬‬ ‫ناجح ومنقول‬ ‫حالة القيد بالمدرسة‪:‬‬

‫ًال‬
‫‪............................‬‬ ‫توقيع الطالب‬ ‫‪............................‬‬ ‫اسم الطالب كام بخط اليد‬

‫‪20....../......./.......‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫‪............................‬‬ ‫رقم القسيمة الدالة عىل سداد الرسم‬

‫تشهد اللجنة بأنها قامت بمراجعة بيانات هذه االستمارة عىل مستندات المدرسة وأن الطالب مقيد بها قانونيا ومستويف لجميع رش وط التقدم‬
‫لإلمتحان طبقا للقانون رقم ‪ 139‬لسنة ‪ 1981‬المعدل بالقانون رقم ‪ 2‬لسنة ‪ 1994‬والقانون رقم ‪ 160‬لسنة ‪ 1997‬والقرارات الوزارية المنفذه له ‪.‬‬

‫مدير المدرسة‬ ‫الوظيفة‬ ‫الرقم القويم‬ ‫التوقيع‬ ‫اإلسـم‬

‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬
‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫‪.........................‬‬

‫بالنسبة للطلبة المتقدمني عىل نظام ( منازل ‪ -‬عمال ‪ -‬قرار ‪ ) 265‬ترفق اإلقرارات الخاصة بكل منهم معتمدة من الجهات المختصة‬
 ‫رقم الجلوس‬
‫بطاقة تحقيق شخصية الطالب عام ‪2024‬‬
‫امتحان دبلوم‪ :‬صناىع مهىن‬
‫(صناعات كهربائية ‪ -‬الكهرباء)‬

‫اسم الطالب ولقبه ‪ :‬احمد عىل احمد محمد‬

‫ًال‬
‫رقم بطاقة الرقم القويم كام ‪30507102504552 :‬‬

‫اإلدارة التعليمية‪ :‬ابنوب‬ ‫المدرسة التابع لها ‪ :‬ابنوب الثانوية الصناعية المهنية‬

‫عنوان الطالب ‪ :‬كوم ابو شيل‬

‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬

‫‪.....................................‬‬

‫رقم الجلوس‬
‫بطاقة اخطار الطالب برقم جلوسه في اإلمتحان‬
‫ومقر اللجنة للعام الدراسي ‪ 2024‬م‬
‫امتحان دبلوم‪ :‬صناىع مهىن‬
‫(صناعات كهربائية ‪ -‬الكهرباء)‬

‫اسم الطالب ولقبه‪ :‬احمد عىل احمد محمد‬

‫اسم المدرسة التابع لها‪ :‬ابنوب الثانوية الصناعية المهنية‬
‫المديرية‪ :‬اسيوط‬ ‫اإلدارة التعليمية‪ :‬ابنوب‬
‫تاريخ إمتحان العميل ‪ 20....../....../...... :‬م‬ ‫تاريخ إمتحان الحاسب اآليل ‪ 20....../....../...... :‬م‬
‫تاريخ إمتحان المعامل‪ 20....../....../...... :‬م‬ ‫تاريـخ إمتحـان المشـروع‪ 20....../....../...... :‬م‬
‫مقر اللجنة العميل ‪................................................................................ :‬‬
‫مقر اللجنة التحريري‪............................................................................. :‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬
‫‪.....................................‬‬
 ‫اقرار‬
‫المتقدم إلمتحان دبلوم‪ /‬صناىع مهىن‬ ‫أقر أنا الطالب‪ /‬احمد عىل احمد محمد‬
‫مديرية‪ /‬اسيوط‬ ‫إدارة‪ /‬ابنوب‬ ‫مدرسة‪ /‬ابنوب الثانوية الصناعية المهنية‬

‫بأنىن قد اطلعت عىل القرار الوزاري الصادر بشأن تنظيم أحوال إلغاء اإلمتحان والحرمان منه والقانون رقم ( ‪ 205‬لسنة ‪ )2020‬بشأن تعديل بعض‬
‫أحكام القرار بقانون ( ‪ 101‬لسنة ‪ ) 2015‬يف شأن مكافحة أعمال اإلخالل باإلمتحانات‪ ،‬ويف حال قيايم بمخالفة أحكام القانون والقرار الوزاري المشار‬
‫ًا‬
‫إليهما سلف أتحمل المسئولية وما يرت تب عىل ذلك من آثار ومنها إلغاء إمتحاين ‪ ،‬كذلك حرماين من آداء اإلمتحان يف نفس العام والعام التايل ‪ -‬وفقا‬
‫لنوع المخالفة‪ ،‬ودون اإلخالل بتحريك المسئولية الجنائية ضدي كما أتعهد بأنين إذا ارتكبت إحدي المخالفات اآلتية والواردة يف القرار الوزاري رقم‬
‫(‪ )34‬لسنة ‪ 2018‬يلىغ إمتحاىن ويسمح ىل استكمال اإلمتحان يف بايق المواد دون أن يكسبىن ذلك أي حق قبل الجهة اإلدارية وذلك دون اإلخالل‬
‫بالعقوبات الجنائية المقررة بالقانون رقم (‪ )101‬لسنة ‪ 2015‬والمعدل بالقانون رقم (‪ )205‬لسنة ‪ 2020‬م ويه ‪:‬‬

‫أو قمت بالرت ويج بأي وسيلة أسئلة اإلمتحانات أو أجوبتها بقصد الغش أو رش عت يف ارتكاب أى من تلك‬ ‫إذا قمت بتصوير أو طبع أو نرش‬
‫األفعال‪.‬‬
‫رش‬
‫الغش أو ال وع فيه أو اإلستفادة منه أو المساعدة عليه بأية وسيلة أثناء اإلمتحانات‪.‬‬
‫إستخدام الهاتف المحمول أو أية وسيلة تكنولوجية تؤدي إىل الغش‪.‬‬
‫ًال‬
‫مساعدة الغري يف آداء اإلمتحان بد مىن ‪.‬‬
‫إخفاء أوراق اإلجابة الخاصة ىب أو الهروب بها‪.‬‬
‫ىئ‬
‫اإلعتداء بالقول أو بالفعل عىل القائمني عىل أعمال اإلمتحانات أو أحد زمال أو التحريض عىل ذلك أثناء اإلمتحانات‪.‬‬

‫المادة الىت‬ ‫ىن‬ ‫ىغ‬

‫كما أتعهد بأنين إذا إرتكبت إحدى المخالفات اآلتية والواردة بالمادة الرابعة من القرار الوزاري رقم (‪ )34‬لسنة ‪ 2018‬يل امتحا يف‬
‫ارتكبت أثنائها المخالفة مع عدم اإلخالل بالعقوبات الجنائية وىه كالتاىل‪:‬‬

‫حيازة الهاتف المحمول أو أية أجهزة أخرى تساعد عىل الغش أثناء اإلمتحانات‪.‬‬
‫تضمني اإلجابة ما ينم عن شخصيىت أو السخرية‪.‬‬
‫تمزيق كراسة اإلجابة أو نزع ورقة منها أو العبث بها أو محاولة إخفائها أو محاولة الهروب بها‪.‬‬

‫كما أتعهد برض ورة قياىم بالتوجه إىل المدرسة الستالم إخطار بدرجاىت عن الدور األول فور إعالن النتيجة‪ ،‬وإن كان ىل الحق يف أداء إمتحان الدور‬
‫ىف‬
‫الثاىن فيجب عىل التحقق من أن إسم اللجنة الىت سأقوم بتأدية اإلمتحان أمامها مدون بإخطار الدرجات‪ ،‬و حال عدم إستالىم إخطار بدرجاىت من‬
‫المدرسة فأتعهد برض ورة قياىم بالتوجه إىل لجنة النظام والمراقبة المختصة الستالمه‪ ،‬وال يجوز ىل أن أحتج أو أدفع أمام الجهة اإلدارية بعدم علىم‬
‫بنتيجة الدور األول‪.‬‬

‫توقيع الطالب‬ ‫توقيع وىل األمر‬

‫اإلسم‪/‬‬ ‫اإلسم‪/‬‬
‫التوقيع‪/‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬
‫الرقم القوىم‪/‬‬ ‫الرقم القوىم‪/‬‬

‫تشهد إدارة المدرسة بأن الطالب وويل أمره قد قاما بالتوقيع عىل اإلقرار بخط أيديهما وأنهما قد اطلعا عىل القرار الوزاري والقوانيني المشار إليهما‬
‫بعاليه وتعديالتهما وأنهما أقرا بمعرفة ما يرت تب عليه من آثار يف حالة مخالفتهما‪.‬‬

‫يعتمد‪ ،‬مدير المدرسة‬ ‫مسئول شئون الطالب بالمدرسة‬

‫تنبيه هام‪ :‬يجب إطالع ويل أمر الطالب عىل هذا اإلقرار وتوقيعه عليه بنفسه وبخط يده وبخط واضح‬