‫رقم الجلوس‬

‫وزارة التربية والتعليم والتعليم الفنى‬

‫اإلستمارة اإللكترونية للتقدم إلمتحان شهادة إتمام الثانوية العامة للعام الدراسى ‪ 2022-2021‬م‬
‫( طالب نظامى )‬
‫‪445754062‬‬ ‫كود الطالب‪:‬‬

‫محى الدين ايهاب محى الدين احمد حسين‬ ‫اسم الطالب‪:‬‬

‫خدمات‬ ‫التبعية‪:‬‬ ‫خدمات بهتيم الثانوية بنين‬ ‫المدرسة‪:‬‬

‫شرق شبرا الخيمة‬ ‫اإلدارة التعليمية‪:‬‬ ‫القليوبية‬ ‫المديرية التعليمية‪:‬‬

‫القليوبية‬ ‫محافظة الميالد‪:‬‬ ‫‪24/10/2004‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫طالب‬ ‫نوعية التعليم‪:‬‬ ‫خدمات‬ ‫نظام التعليم‪:‬‬

‫الصف الثالث‬ ‫الصف‪:‬‬ ‫مصرى‬ ‫الجنسية‪:‬‬

‫ذكر‬ ‫النوع‪:‬‬ ‫مسلم‬ ‫الديانة‪:‬‬

‫‪01224939205‬‬ ‫هاتف محمول‪:‬‬ ‫‪01068017195‬‬ ‫التليفون‪:‬‬

‫‪30410241401136‬‬ ‫الرقم القومى‪:‬‬

‫قسم ثان شبرا الخيمة‬ ‫قسم ‪ /‬مركز‪:‬‬ ‫القليوبية‬ ‫محافظة العنوان‪:‬‬

‫‪ 95‬شارع رشدي‪-‬عزبة رستم‪-‬شبرا الخيمة ثان‪-‬القليوبية‬ ‫عنوان السكن‪:‬‬

‫حاصل علي ليسانس اداب تاريخ‬ ‫مهنته‪:‬‬ ‫ايهاب محى الدين احمد حسين‬ ‫اسم الوالد‪:‬‬

‫‪qaliobia3.moe.edu.eg@445754062‬‬ ‫البريد اإللكترونى‪:‬‬

‫لغة المانية‬ ‫اللغة األجنبية الثانية‪:‬‬ ‫لغة انجليزية‬ ‫اللغة األجنبية األولى‪:‬‬

‫أدبى ‪ -‬ادبى‬ ‫الشعبة ‪ -‬التخصص‪:‬‬ ‫ناجح ومنقول‬ ‫حالة القيد بالمدرسة‪:‬‬

‫التاريخ ‪ -‬الجغرافيا ‪ -‬علم النفس واالجتماع ‪ -‬الفلسفة والمنطق‬ ‫المواد التخصصية‪:‬‬

‫‪............................‬‬ ‫توقيع الطالب‬ ‫‪............................‬‬ ‫اسم الطالب‬

‫تشهد اللجنة بأنها قامت بمراجعة بيانات هذه االستمارة على مستندات المدرسة وأن الطالب مقيد بها قانونيا ومستوفي لجميع شروط التقدم لإلمتحان طبقا للقانون رقم ‪188‬‬
‫لسنة ‪ 1981‬المعدل بالقانون رقم ‪ 2‬لسنة ‪ 1984‬والقانون رقم ‪20‬لسنة ‪ 2012‬والقرارات الوزارية المتضمنه له ‪.‬‬

‫مدير المدرسة‬ ‫شئون الطلبة‬

‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬
 ‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة تحقيق شخصية الطالب عام ‪2022‬‬
‫للطالب الذين يدرسون على نظام‪ :‬طالب‬

‫اسم الطالب ولقبه ‪

:‬محى الدين ايهاب محى الدين احمد حسين‬
‫
بمديرية‪ :‬القليوبية‬ ‫مقر لجنة االمتحان ‪
:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬

‫رقم الجلوس‪:‬‬
‫بطاقة اخطار الطالب برقم الجلوس‬
‫المتحان شهادة اتمام الدراسة ث‪.‬ع ‪2022‬‬

‫اسم الطالب‪
:‬محى الدين ايهاب محى الدين احمد حسين‬
‫
القليوبية‬ ‫
المديرية‪:‬‬ ‫اإلدارة التعليمية‪
:‬شرق شبرا الخيمة‬
‫
خدمات بهتيم الثانوية بنين‬ ‫المدرسة المتقدم منها‪:‬‬
‫مقر لجنة االمتحان ‪
:‬‬
‫رئيس لجنة النظام والمراقبة‬
 ‫اقرار‬
‫أقر أنا الطالب‪ /‬محى الدين ايهاب محى الدين احمد حسين
‬
‫المتقدم المتحان شهادة إتمام الدراسة الثانوية العامة للعام الدراسي ( ‪
)2021/2022‬‬
‫من مدرسة‪ /‬منازل‪ /‬خدمات بهتيم الثانوية بنين‬
‫إدارة‪ /‬شرق شبرا الخيمة التابعة لمديرية التربية والتعليم بمحافظة القليوبية‬

‫بأنني اطلعت على القرار الوزاري الصادر بشأن تنظيم أحوال إلغاء االمتحان والحرمان منه والذي صدر بناء على القانون‬
‫رقم (‪ 205‬لسنة ‪ )2020‬بشأن تعديل بعض أحكام القرار بقانون (‪ 101‬لسنة ‪ )2015‬في شأن مكافحة أعمال االخالل‬
‫باالمتحانات‪
.‬وفي حالة قيامي بمخالفة أحكام القانون والقرار الوزاري المشار إليه سلًف ا أتحمل المسئولية‪ ،‬وما يترتب على‬
‫ذلك من آثار ومنها إلغاء امتحاني‪ ،‬وكذلك حرماني من أداء االمتحان في نفس العام والعام التالي – وفًق ا للمخالفة‪ ،‬ودون‬
‫اإلخالل بتحريك المسئولية الجنائية ضدي‪
.‬كما أتعهد بضرورة قيامي بالتوجه إلى المدرسة أو اإلدارة التعليمية الستالم‬
‫إخطار بدرجاتي عن الدور األول فور إعالن النتيجة‪ ،‬وإن كان لي الحق في أداء امتحان الدور الثاني فيجب على التحقق من‬
‫أن اسم اللجنة التي سأقوم بتأدية االمتحان فيها مدون بإخطار الدرجات‪
.‬وفي حالة عدم استالمي إخطار بدرجاتي من‬
‫المدرسة أو اإلدارة التعليمية فأتعهد بضرورة قيامي بالتوجه إلى لجنة النظام والمراقبة المختصة‪
.‬وال يجوز لي أن أحتج أو‬
‫أدفع أمام الجهة اإلدارية بعدم علمي بنتيجة الدور األول‪.‬‬

‫توقيع الطالب
‬ ‫توقيع ولى األمر
‬
‫اإلسم‪
/‬‬ ‫اإلسم‪
/‬‬
‫التوقيع‪
/‬‬ ‫التوقيع‪
/‬‬
‫الرقم القومى‪/‬‬ ‫الرقم القومى‪/‬‬

‫تشهد (المدرسة‪ /‬اإلدارة) بأن الطالب وولي أمره قد قاما بالتوقيع على اإلقرار بخط أيديهما وأنهما قد اطلعا على القرار‬
‫الوزاري وتعديالته المشار إليه وأنهما أقرا بمعرفة ما يترتب عليه من آثار في حالة مخالفته‪.‬‬

‫يعتمد ‪ ..‬مدير‬ ‫توقيع المرشد التعليمى‬

‫تنبيه هام‪ :‬يجب إطالع ولي أمر الطالب على هذا اإلقرار وتوقيعه عليه بنفسه وبخط يده‬