‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫الديوان الوطني لالمتحانات والمسابقات‬

‫‪1020450570‬‬

‫استمارة طلب التسجيل اإللكترونية في امتحان شهادة البكالوريا دورة ‪2023 :‬‬
‫‪1979‬‬ ‫الرقم السري‪:‬‬ ‫اسم المستخدم‪samikheira3 :‬‬ ‫‪450570‬‬ ‫رقم الملف‪:‬‬ ‫رمز المؤسسة ‪2105‬‬
‫الشلف‬ ‫مديرية التربية لوالية‬
‫مديرية التربية ‪ - 3‬بوقادير‬ ‫المؤسسة‬
‫آداب وفلسفة‬ ‫الشعبة‬
‫‪/‬‬ ‫اللغة الثالثة‬
‫تاريخ التسجيل اإللكتروني‬ ‫ال‪ :‬غير معني باألمازيغية‬ ‫اللغة األمازيغية‬
‫‪15-12-2022,10:41:5‬‬ ‫التربية البدنية والرياضية كفء‬
‫تاريخ سحب االستمارة‬
‫‪15-12-2022,10:41:5‬‬ ‫‪00292‬‬ ‫رقم شهادة الميالد‬
‫سامي‬ ‫اللقب‬
‫خيرة‬ ‫االسم‬
‫تاريخ الميالد ‪ :‬يوم‪-‬شهر‪-‬سنة ‪1979-05- 19‬‬
‫لرجام ‪ :‬تسمسيلت‬ ‫مكان الميالد‬
‫أنثى‬ ‫الجنس‬
‫ذوي االحتياجات الخاصة ال‬
‫جزائرية‬ ‫الجنسية‬
‫هام جدا‪ :‬يودع ملف التسجيل الورقي بمراكز اإليداع التابعة‬ ‫عدد الترشحات في البكالوريا للمرة الثالثة‬
‫لمديريات التربية ‪ /‬للمراكز الوالئية لـ د و ت ت عن بعد‪:‬‬ ‫هل حصلت على البكالوريا؟ ال‬
‫في مدة ال تتعدى أسبوعا من تاريخ التسجيل اإللكتروني‬
‫سليمان‬ ‫اسم األب‬
‫مالل فاطمة‬ ‫لقب واسم األم‬
‫حي بولفراد وادي سلي الشلف ‪ -‬وادي سلي ‪ -‬الشلف‬ ‫العنوان‬
‫‪sami kheira‬‬ ‫‪Nom et Prénom‬‬
‫الهاتف ‪ /‬البريد اإللكتروني ‪779288647 / norasara525@gmail.com‬‬
‫قرار الطبيب الجتياز التربية البدنية والرياضية خاص باألحرار‬
‫أنا الممضي أدناه‪ ................................................................................................ :‬أشهد أن المترشح (ة) المذكور (ة) إسمه (ها) أعاله‪.‬‬
‫سجل العبارة كفء أو غير كفءالجتياز التربية البدنية‬
‫‪..........................‬‬
‫هام جدا‪:‬تمأل هذه البطاقة إجباريا من طرف طبيب بالنسبة لألحرار‪.‬‬
‫حرر بـ‪..............................:‬في‪.................................‬‬
‫إمضاء وختم الطبيب(ة)‪:‬‬

‫(ت)يشهد المترشح (ة) أن المعلومات المسجلة على هذه االستمارة صحيحة و(ت)يتحمل المسؤولية كاملة في حالة وجود أخطاء‬
‫توقيع المترشح (ة)‪:‬‬
‫أنا الممضي أسفله أشهد أن هذا (ه) المترشح(ة) (ت) يزاول دراسته (ها) في السنة الثالثة ثانوي بالمؤسسة وأؤكد أن المعلومات المسجلة على هذه االستمارة بما فيها المعلومات الشخصية وهي مطابقة‬
‫لشهادة ميالد المعني(ة) وقد راقبتها‪.‬‬
‫حرر بـ‪..............................:‬في‪.................................‬‬
‫ختم وتوقيع مديرة (ة) المؤسسة أو ممثل (ة) عن مديرية التربية أو مدير(ة) الوالئي(ة) دو ت ت عن بعد‪:‬‬

‫يسلم للمترشح بعد ختمه وتوقيعه‬ ‫وصل استالم‬

‫هام جدا‪ :‬يتم فتح الموقع من جديد ابتداء من ‪ 01‬فيفري ‪2023‬‬
‫للتأكد من التسجيل ومن صحة المعلومات‬

‫(ت)يشهد مدير(ة) المؤسسة أو ممثل(ة) مدير(ة) التربية أو مدير(ة) د و ت ت عن بعد‪:‬‬

‫أن المترشح (ة)‪ :‬سامي خيرة قد سلم ملف التسجيل في امتحان شهادة البكالوريا دورة‪2023 :‬‬
‫‪1979‬‬ ‫الرقم السري‪:‬‬ ‫اسم المستخدم‪samikheira3 :‬‬ ‫‪450570‬‬ ‫رقم الملف‪:‬‬ ‫رمز المؤسسة ‪2105‬‬
‫حرر بـ‪..............................:‬في‪.................................‬‬
‫ختم وتوقيع مديرة (ة) المؤسسة أو ممثل (ة) عن مديرية التربية أو مدير(ة) الوالئي(ة) دو ت ت عن بعد‪:‬‬