‫

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫
وزارة التربية الوطنية‬
‫
الديوان الوطني لالمتحانات والمسابقات‬

‫‪2022
:‬‬ ‫استمارة طلب التسجيل اإللكترونية في امتحان شهادة البكالوريا دورة‬
‫‪1994‬‬ ‫الرقم السري‬ ‫‪boukesbaelhadjaibtis‬‬ ‫اسم المستخدم‬ ‫‪9255‬‬ ‫رقم الملف‬ ‫‪9101‬‬ ‫رمز المؤسسة‬

‫األغواط‬ ‫الواليــــة‬

‫مديرية التربية ‪-‬األغواط‬ ‫المؤسســة‬

‫العلوم التجريبية‬ ‫الشعبــــة‬

‫‪/‬‬ ‫اللغة الثالثة‬

‫ال لست معني باألمازيغية‬ ‫اللغة األمازيغية‬

‫التربية البدنية والرياضية غير كفء‬

‫‪00512‬‬ ‫رقم شهادة الميالد‬

‫بوقصبة‬ ‫اللقب‬

‫الحاجة ابتسام كوثر‬ ‫االسم‬

‫تاريخ الميالد يوم‪-‬شهر‪-‬‬

‫
‪28-11-2021,14:33:15‬‬ ‫‪1994-02- 23‬‬
‫‪1638106395‬‬ ‫سنة‬

‫األغواط ‪ :‬األغواط‬ ‫مكان الميالد‬

‫‪1030009255‬‬
‫أنثى‬ ‫الجنس‬

‫جزائرية‬ ‫الجنسية‬

‫ذوي االحتياجات الخاصة ال‬

‫عدد الترشحات في‬
‫للمرة الثالثة‬
‫البكالوريا‬
‫هل حصلت على‬
‫نعم‬
‫البكالوريا؟‬

‫العيد‬ ‫اسم االب‬

‫خلفاوي زوليخة‬ ‫لقب واسم األم‬

‫حي القواطين ‪ -‬األغواط ‪ -‬األغواط‬ ‫العنوان‬

‫‪Nom et Prénom :Boukesba Elhadja Ibtissam kaoutar‬‬

‫‪Tél : 674427900 / email : kokikatia12@gmail.com‬‬
‫قرار الطبيب الجتياز التربية البدنية والرياضية خاص باألحرار‬
‫‪.‬أنا الممضي أدناه‪ ................................................................................................ :‬أشهد أن المترشح (ة) المذكور (ة) إسمه (ها) أعاله‬
‫سجل العبارة كفء أو غير كفء الجتياز التربية البدنية‬

‫‪.‬‬
‫‪.‬هام جدا‪:‬تمأل هذه البطاقة إجباريا من طرف طبيب بالنسبة لألحرار‬
‫حرر بـ‪..............................:‬في‪.................................‬‬
‫إمضاء وختم الطبيب‬

‫‪.‬‬
‫يشهد المترشح أن المعلومات المسجلة على هذه االستمارة صحيحة ويتحمل المسؤولية كاملة في حالة وجود أخطاء
‬
‫توقيع المترشح‪
:‬‬
 ‫أنا الممضي أسفله أشهد أن هذا (ه) المترشح (ة) (ت) يزاول دراسته (ها) في السنة الثالثة ثانوي بالمؤسسة وأؤكد أن المعلومات المسجلة على هذه االستمارة بما فيها المعلومات‬
‫الشخصية وهي مطابقة لشهادة ميالد المعني (ة) وقد راقبتها‪
.‬‬
‫حرر بـ‪..............................:‬في‪
.................................‬‬
‫ختم وتوقيع رئيس المؤسسة أو ممثل مديرية التربية أو مدير د و ت ت عن بعد
‬

‫وصل استالم ‪ -‬يسلم للمترشح بعد ختمه وتوقيعه

‬
‫يشهد مدير المؤسسة أو ممثل مديرية التربية أو مدير د و ت ت عن بعد أن السيد(ة)‪
........................................................................................‬‬
‫قد سلم ملف التسجيل في امتحان شهادة البكالوريا دورة‪
2022
:‬‬

‫‪1994‬‬ ‫الرقم السري‬ ‫‪boukesbaelhadjaibtis‬‬ ‫اسم المستخدم‬ ‫‪9255‬‬ ‫رقم الملف‬ ‫‪9101‬‬ ‫رمز المؤسسة‬
‫حرر بـ‪..............................:‬في‪.................................‬‬
‫ختم وتوقيع رئيس المؤسسة أو ممثل مديرية التربية أو مدير د و ت ت عن بعد‬