‫‪Patient ID Label‬‬

‫األشعة التشخيصية‬
‫الموافقة على أخذ صبغة‬

‫الشكوى من ‪................................................................... :‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل أنت مصاب باحد االمراض التالية ‪:‬‬ ‫انني افوض مستشفى النجاح الوطني و الطاقم الطبي فيه بعمل الفحص التالي‬
‫‪ ............................................‬لي و اعطائي الصبغة الالزمة إلنجاز هذا‬
‫السكري ؟‬
‫الفحص سواء كان باستخدام جهاز األشعة العادية ‪ ،‬التصوير الطبقي أو الرنين‬
‫المغناطيسي‪.‬‬
‫هل تتناول منظم سكري ؟‬
‫انني أقر بما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬موافقتي على حقني بالصبغة‪.‬‬
‫الضغط ؟‬ ‫‪ .2‬قام فني األشعة في قسم االشعة التشخيصية بالشرح لي عن أهمية دور‬
‫الصبغة في رفع مستوى جودة الصورة‪.‬‬
‫امراض في الكلى ؟‬ ‫‪ .3‬تم اعالمي بأن الصبغة ضرورية جدا وال بديل عنها في هذا الفحص‪.‬‬
‫‪ .4‬تم اعالمي بان دكتور االشعة ال يستطيع كتابة التقرير على الفحص‬
‫بدون الصبغة بسبب تدني مستوى جودة الصورة‪.‬‬
‫هل اجريت لك عمليات في الكلى ؟‬
‫‪ .5‬تم اعالمي ايضا بأنني قد اشعر بعد الحقنة مباشرة بطعم معدني في‬
‫الحلق ‪ ،‬حرارة او دوخة لوقت قصير ‪ ،‬و انه قد تحدث بعض االثار‬
‫ازمة صدرية ؟‬ ‫الجانبية للحقنة أو المضاعفات مثل ( الحكة‪ ،‬العطاس‪ ،‬التقيء‪ ،‬تورم في‬
‫العينين) و احيانا نادرة جدا الموت‪.‬‬
‫‪ .6‬لقد قام فني االشعة بسؤالي اذا كان حصل معي مضاعفات خالل أو بعد‬
‫حساسية ربيع ؟‬
‫أي تصوير سابق بالصبغة و أنني أؤكد على ما يلي‪:‬‬
‫• لم يتم اعطائي المادة الصابغة سابقا‪.‬‬
‫مرض او اورام في الغدة الدرقية ؟‬ ‫• تم اعطائي المادة الصابغة سابقا و لكن لم يحدث اي آثار جانبية‪.‬‬
‫• تم اعطائي المادة الصابغة سابقا و لكن حدثت اثار جانبية و‬
‫اخذت العالجات الالزمة لمعالجتها قبل الفحص‪.‬‬
‫هل تعاني من حساسية االدوية ؟‬ ‫‪ .7‬انني موافق على عمل فحص االشعة‪ ,‬فلورو‪ ,‬طبقية‪ ,‬رنين او اية‬
‫فحوص اخرى قد تكون ضرورية خالل الفحص‪.‬‬
‫هل تعاني من الورم النقوي المتعدّد‬ ‫‪ .8‬انني متفهم للمضاعفات التي قد تحصل و لكنني موافق و مقتنع تماما‬
‫(‪) Multiple Myeloma‬‬ ‫بعمل هذا الفحص‪.‬‬
‫‪ ( .9‬للسيدات في سن الحمل )‬
‫لقد سؤلت عن احتمالية الحمل عندي في وقت عمل الفحص‪ .‬انني ادرك‬
‫تماما بمخاطر التي قد يتعرض لها الجنين اذا كنت حامال و لكنني‬
‫هل أنتي حامل ؟‬ ‫أصرح ‪:‬‬
‫• بانني غير حامل‪.‬‬
‫• بانني حامل‪.‬‬
‫‪................................................ :‬‬ ‫توقيع المريض‪/‬ولي أمره‬
‫‪................................................ :‬‬ ‫اسم الفني ‪/‬توقيعه‬
‫‪................................................ :‬‬ ‫اسم الشاهد و توقيعه‬
‫‪................................................ :‬‬ ‫التاريخ‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫يمكن لولي األمر التوقيع بالنيابة عن المريضة ‪ /‬المريض اذا كانت ‪ /‬كان ‪:‬‬
‫غير عاقلة ‪ /‬عاقل ‪ ،‬غير واعية ‪ /‬واعي أو دون ‪ 18‬عام‪.‬‬

‫‪PFR-02/07 R2‬‬