‫الموافقة المستنيرة على العالج عن طريق الزراعة الذاتية للخاليا الجذعية المكونة للدم‬

‫أنا‪ ،‬الموقع أدناه ……………………………………………………………………‬

‫من مواليد ………………………………‪:………………………………………… .‬‬
‫أقر بأنه تم إبالغي من قبل الطبيب ……………………………………………………‬
‫مسار العالج‬ ‫‪-‬‬
‫اآلثار الجانبية المرتبطة بهذه االستراتيجية العالجية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫أفهم تما ًما المزايا والقيود المرتبطة بالزراعة الذاتية للخالي‪2‬ا الجذعي‪2‬ة المكون‪22‬ة لل‪22‬دم وأواف‪2‬ق‪ 2‬على تلقي ه‪2‬ذا‬
‫العالج‪ .‬موافقتي ال تعفي األطب‪2‬اء ب‪22‬أي ح‪22‬ال من مس‪2‬ؤولياتهم‪ 2.‬أواف‪2‬ق‪ 2‬على أن البيان‪22‬ات المس‪22‬جلة خالل ه‪22‬ذا‬
‫العقد القانوني قد تخضع للمعالجة المعلوماتية‪ .‬لقد علمت إلى أن ح‪22‬ق الوص‪22‬ول للبيان‪22‬ات المنص‪22‬وص علي‪2‬ه‬
‫في ‪( CNIL‬قانون ‪ 6‬يناير ‪ 1978‬المتعلق بمعالجة البيانات والملف‪2‬ات والحري‪2‬ات‪ ،‬الم‪2‬ادة ‪ 39‬رقم‪78 2‬ـ‪17‬‬
‫المعدل‪22‬ة بم‪22‬وجب الق‪22‬انون رقم ‪2004‬ـ‪ 801‬بت‪22‬اريخ ‪ 6/8/04‬الم‪22‬ادة ‪ )40‬يمكن ممارس‪22‬ته في أي وقت م‪22‬ع‬
‫الطبيب الذي يتبعني في إط‪2‬ار عملي‪2‬ة ال‪2‬زرع وال‪2‬ذي يع‪2‬رف‪ 2‬هوي‪2‬تي‪ .‬يمكن‪2‬ني ممارس‪2‬ة حقي في التص‪2‬حيح‬
‫والمعارضة مع نفس الطبيب‪ .‬احتفظ بجميع حقوقي التي يكفلها القانون‪.‬‬

‫‪ q‬أصرح‬
‫‪ q‬ال أصرح‬

‫ال يؤدي الرفض إلى أي تعديل في الرعاية العالجية‬

‫تسجيل البيانات الس‪22‬ريرية والبيولوجي‪22‬ة المتأص‪22‬لة في عملي‪22‬ة ال‪22‬زرع لعملي‪22‬ات زرع الخالي‪22‬ا الجذعي‪22‬ة لل‪22‬دم‬
‫الخاصة بي بدون تعريف الهوية في الملفات األوروبية و ‪ /‬أو الدولية (بشكل رئيسي‪ 2‬في الواليات المتحدة)‬
‫المكونة‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬علمت أن هذه البيانات قد تكون موضوع دراس‪22‬ات أوروبي‪22‬ة و ‪ /‬أو دولي‪22‬ة غ‪22‬ير‬
‫معرفة على المستوى‪ 2‬الفرنسي بواسطة ‪ )SFGM-TC‬الجمعية الفرنكوفونية لزراعة نخاع العظ‪22‬ام‪ 2‬والعالج‬
‫الخلوي وعلى المستوى‪ 2‬األوروبي‪ 2‬من قبل ‪ )EBMT‬الجمعية األوروبية لزراعة الدم والنخاع (‪.‬‬

‫كان لدي ما يكفي من الوقت للتفكير قبل اتخاذ قراري‪ .‬الحظت أنه يمكنني رفض هذا العالج‪.‬‬

‫حرر بالرباط‪ 2‬بتاريخ ‪.........................................‬‬

‫توقيع المريض‬ ‫توقيع وختم الطبيب‬