‫نموذج الموافقة على اجراء الفيلر‬

‫الى المريض‪ :‬يحق لك معرفة بكل ما يخص عالجك‪ ،‬حتى تقرر ما إذا كنت ستخضع لهذا اإلجراء كما يحق لك كذلك معرفة‬
‫المخاطر والمجازفات المتضمنة‪.‬‬

‫أقر انا ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‪ ،‬بتلقي االستشارة‪ ،‬وموافقتي للخضوع لعالج الفيلر (المواد المالئة للجلد)‪ ،‬وتنفيذه بنا ًء على‬
‫طلبي‪ .‬أُبلغت بشأن كل ما يتعلق بالعالجات‪ ،‬واإلجراءات‪ ،‬عالوة على المؤشرات‪ ،‬والنتائج المتوقعة واآلثار الجانبية المحتملة‪.‬‬

‫أدرك بأنني قد اعاني من التورم‪ ،‬او االحمرار‪ ،‬او االيالم‪ ،‬او الصداع الطفيف‪ ،‬او األلم مع احتمالية ظهور الكدمات في‬
‫المناطق المعالجة لعدة أيام عقب اجراء العالج‪ ،‬رغم ان جميع هذه االعراض سوف تزول‪ .‬ونادراً‪ ،‬ما تتعرض العضالت‬
‫المجاورة للضعف خالل األسابيع القليلة بع د الحقن‪ .‬لقد تم إرشادي للمخاطر المتضمنة‪ ،‬عالوة على المنافع المتوقعة من العالج‬
‫بالفيلر (المواد المالئة للجلد)‪.‬‬

‫لقد تم ابالغي بان هذا االجراء ال يعد علما ً مجرد بحثاً‪ ،‬وال يمنح أي ضمانات بشأن النتائج المتوقعة لحالتي‪ .‬اخضع لهذا‬
‫العالج بكامل ارادتي‪ .‬أدرك بان ه ذا االجراء يتم ألغراض تجميلية وال يمكن منح أي ضمانات بشأن أي نتائج حتمية لهذا‬
‫االجراء‪.‬‬

‫أدرك بان بالرغم من اتخاد جميع االحتياطات الالزمة لمنع أي مضاعفات‪ ،‬بالرغم من كون هذه المضاعفات نادرة‪ ،‬اال انه قد‬
‫تحدث احياناً‪.‬‬
‫اتعهد بمسؤوليتي عن أي مضاعفات قد تحدث‪ ،‬وبم وجب ذلك‪ ،‬فان عيادة (ايرس لألسنان والتجميل ش ذ م م) غير مالمة على‬
‫أي مضاعفات ناجمة‪ .‬أوافق على هذا االتفاق الكامل‪ ،‬وانه يبطل ويحل محل أي اتفاق شفهي او كتابي سابق‪.‬‬

‫أدرك انه بمجرد انتهاء االجراء‪ ،‬ال يمكن استرداد المدفوعات‪.‬‬

‫اقر بأنني اطلعت على الفقرة أعاله‪ ،‬وفهمتها بالكامل‪ ،‬كما اقر بانه اتيحت لي الفرصة الكاملة للمناقشة والحصول على‬
‫اإلجابات عن جميع التساؤالت‪.‬‬

‫قرات واستوعبت األثار الجانبية المحتملة‪ ،‬والمضاعفات المتعلقة بهذا االجراء‪.‬‬

‫اسم وتوقيع المريض‪:‬‬
‫اسم وتوقيع الدكتور‪:‬‬
‫اسم وتوقيع الشاهد‪:‬‬