‫موافقة المريض على لجراحة األسنان والخلع‬

PATIENT CONSENT FOR FINAL DENTAL SURGERY/EXTRACTIONS

Consent form for Dental Surgery ‫نموذج موافقة لجراحة األسنان‬

1. I, undersigned, hereby consent to the Dentist

performing the following procedure(s):
2. I acknowledge that the procedure(s), its ‫ أوافق هنا عىل أن يقوم الدكتور بأداء‬،‫ الموقع أدناه‬،‫أنا‬
implications and possible complications have :‫ا إلجراءات التالية‬/‫اإلجراء‬
been explained to me, along with the
alternatives including not having any
treatment. ‫ وتداعياتها ومضاعفاتها‬،‫اإلجراءات‬/‫ أنا أقر بأن اإلجراء‬.1
3. I have been advised of possible complications ‫ باإلضافة إل البدائل بما يف‬،‫المحتملة قد تم رشحها يل‬
of this procedure that are able to be .‫ذلك عدم إجراء أي عالج‬
reasonably anticipated, which are: -

 Injury to a nerve, resulting in numbness or ،‫تنبيه إل المضاعفات المحتملة لهذا اإلجراء‬

‫ي‬ ‫ لقد تم‬.2
tingling of the chin, lip, check, gums, and/or :‫والت تشمل‬
‫ي‬
tongue to the operated side. This may persist
for several weeks, months, or, in remote
instances, permanently
‫ مما يؤدي إلى خدر أو‬،‫ إصابة للعصب‬-
 Postoperative infection requiring additional ‫وخز في الذقن أو الشفة أو الخد أو اللثة‬
treatment. ‫واللسان في الجانب الذي تم إجراء الجراحة‬
 Opening of the sinus (a normal cavity situated ‫ أو في‬،‫ قد يستمر هذا لعدة أسابيع أو أشهر‬.‫به‬
above the upper teeth) requiring additional
.‫ إلى األبد‬،‫حاالت نادرة‬
surgery.
 Restricted mouth opening for several days or
weeks, with possible dislocation of the .ً‫ إصابة بعد الجراحة تتطلب عالجاً إضافيا‬-
Tempromandibular (jaw) joint.
 Injury to adjacent teeth and fillings.
 In rare circumstances, breakage of the jaw. ‫ فتح الجيوب االنفية (التجويف الطبيعي‬-
 Postoperative discomfort, swelling, and ‫ مما يتطلب‬،)‫الموجود فوق األسنان العلوية‬
bleeding that may necessitate several days of .‫جراحة إضافية‬
recuperation.
 Decision to leave a small piece of root in the
jaw when its removal requires extensive ‫ مع‬،‫ تقييد فتح الفم لعدة أيام أو أسابيع‬-
surgery. ‫احتمال حدوث انزالق في مفصل الفك‬
 Stretching of the corners of the mouth with .‫الصدغي‬
resultant cracking and bruising.

.‫ إصابة األسنان والحشوات المجاورة‬-

.‫ تكسير للفك‬،‫ في حاالت نادرة‬-
‫ ونزيف قد يستدعي عدة أيام‬،‫ وتورم‬،‫ عدم راحة بعد الجراحة‬-
.‫من االستشفاء‬

Wisdom Teeth Extractions (in addition to the
above):
Unforeseen conditions may arise during the procedure
that requires a different procedure than as set forth
above. Upon my consent, I will authorize the doctor and
any associates to perform such procedures when, in
their professional judgment, they are necessary.
5. I understand that no guarantee can be
given of the results of surgery on the
human body, but that the doctor and
office will do their best to achieve
excellent results.
6. I consent to photography, filming,
recording, and x-rays of the procedure to
be performed for the advancement of
provided mv identity is not revealed.
7. I request and authorize medical/dental
services for me, including implants and
other surgery. I fully understand that
during, and following the contemplated
procedure, surgery, or treatment,
conditions may become apparent which
warrant, in the judgment of the doctor,
additional or alternative treatment
pertinent to the success of
comprehensive treatment. I also approve
any modification in design, materials, or
care, if it is felt this is for my best interest.
8. I certify that I have read or had read to me
the contents of this form. I have read or
had read to me and will follow any patient
instructions related to this procedure. I
understand the potential risks,
complications and side effects involved
with any dental treatment or procedure
and have decided to proceed with this
procedure after considering the possibility
of both known and unknown risks,
‫ قرار ترك جزء صغير من الجذر في الفك عندما يتطلب إزالته‬-
.‫جراحة مكثفة‬
.‫ تمدد زوايا الفم مما يؤدي إلى التشقق والكدمات‬-
:)‫استخراج ضروس العقل (باإلضافة إلى ما ورد أعاله‬
‫غي متوقعة خالل اإلجراء قد تتطلب‬ ‫يمكن أن تظهر ظروف ر‬
ً
‫ سأسمح للطبيب‬،‫بموافقت‬
‫ي‬ . ‫أعاله‬ ‫موجود‬ ‫إجر ًاء مختلفا عما هو‬
‫وأي مساعدين آخرين بأداء مثل هذه اإلجراءات عندما يرونها‬
.‫ضورية من وجهة نظرهم المهنية‬
‫بأنت قد تلقيت نسخة من التعليمات ما بعد‬ ‫أنا أقر ي‬ .3
.
‫والت تم شحها يل أنا أفهم جميع النصائح‬ ‫ر‬
‫ ي‬،‫الجراحة‬
،‫عت‬
‫ي‬ ‫اج‬‫ر‬ ‫اإلف‬ ‫بعد‬ . ‫األسنان‬ ‫طبيب‬ ‫الت قدمها يل‬
‫ي‬
‫سأقوم بإعالم طبيب األسنان إذا كنت قد واجهت أي ألم‬
‫ أو مشاكل‬،‫ أو نزيف كثيف من موقع الجراحة‬،‫حاد‬
.‫أخرى بعد الجراحة‬
‫أنا أدرك أنه ال يمكن تقديم أي ضمان بشأن نتائج‬ .4
‫ ولكن الطبيب والعيادة‬،‫الجراحة على الجسم البشري‬
.‫سيبذلون قصارى جهدهم لتحقيق نتائج ممتازة‬
‫أنا أوافق على التصوير والتصوير بالفيديو والتسجيل‬ .5
‫واألشعة السينية لإلجراء الذي سيتم تنفيذه لتقدم طب‬
.‫ شريطة عدم الكشف عن هويتي‬،‫األسنان‬
‫ًبما‬،‫سينية لي‬/‫أنا أطلب وأفوض بتقديم خدمات طبية‬ .6
‫ًأنا على دراية‬.‫فيًذلك الزراعات والجراحات األخرى‬
‫ قد تظهر حاالت‬،‫تامة بأنه خالل وبعد اإلجراء المتوقع‬
،‫ في نظر الطبيب‬،‫تبرر‬
.‫عالجاً إضافيا أو بديالً ذا صلة بنجاح العالج الشامل‬
‫أوافق ايضاً على أي تعديل في التصميم أو المواد أو‬
.‫ إذا كان يعتبر ذلك في مصلحتي‬،‫الرعاية‬
‫ لقد‬.‫أشهد أنني قرأت هذا النموذج أو قد قرأ لي محتواه‬ .7
‫قرأت أو قرأ لي وسأتبع جميع تعليمات المريض المتعلقة‬
‫ أنا أفهم المخاطر المحتملة والمضاعفات‬.‫بهذا اإلجراء‬
‫واآلثار الجانبية المتعلقة بأي عالج أو إجراء طبي أسنان‬
‫وقررت المضي قدماً في هذا اإلجراء بعد النظر في‬
‫إمكانية وجود مخاطر معروفة ومخاطر غير معروفة‬
 ً
ً
9. complications, side effects and ً
alternatives to the procedure. I declare ً
that I have had the opportunity to ask ً
questions and all of my questions have ‫ومضاعفات وآثار جانبية وبدائل لإلجراء أعلن أن لدي الفرصة‬
.
been answered to my satisfaction. You
have the right to refuse or discontinue
‫ لديك الحق في‬.‫لطرح األسئلة وتم الرد على جميع أسئلتي برضاي‬
treatment. You will be informed about the ‫ سيتم إعالمك بعواقب قرارك برفض العالج‬.‫رفض العالج أو وقفه‬
consequence of your decision to refuse or .‫أو وقفه وعن الرعاية المتاحة وبدائل العالج‬
discontinue treatment and about available
care and the treatment alternatives