‫نموذج موافقة‪ :‬عملية جراحية لثقب القصبة الهوائية (‪)TRACHEOTOMY‬‬

‫يتم فيها إحداث فتحة في القصبة الهوائية عن طريق العنق السفلى‪ ،‬بديلة عن طرق الدخول الطبيعية (ألانف‪ ،‬الفم)‪ُ .‬يدخل في هذه الفتحة أنبوب صغير لغرض الحفاظ عليها‪ُ .‬تجرى‬
‫ثقب القصبة الهوائية هو عملية جراحية ّ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫هذه العملية الجراحية عند الحاجة إلى الالتفاف على مجاري التنفس العلوية التي انسدت‪ ،‬أو لغرض التنفس الاصطناعي املتواصل‪ ،‬أو لغرض صرف وشفط إفرازات من مجاري التنفس‪.‬‬

‫يظل فيها ثقب القصبة الهوائية ً‬ ‫ّ‬

‫التكلم‪ .‬هناك حاالت ّ‬
‫دائما‪.‬‬ ‫في حالة ثقب القصبة الهوائية ليست هناك قدرة على‬
‫ُتجرى العملية الجراحية تحت تأثير التخدير ّ‬
‫العام أو املوضعي‪ّ.‬‬

‫اسم املريض‪/‬ة‪_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________:‬‬
‫بطاقة ُ‬
‫الهوية‬ ‫اسم ألاب‬ ‫الاسم الشخص ي‬ ‫اسم العائلة‬

‫ًّ‬ ‫ًّ‬ ‫وأصدق على ّأنني ّ‬

‫تلقيت ً‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫مفصًل من د‪______________________________________________________________________________________________________________________________ .‬‬ ‫شفهيا‬ ‫شرحا‬ ‫أصرح بهذا‬
‫الاسم الشخص ي‬ ‫اسم العائلة‬

‫عن الحاجة إلى إجراء عملية جراحية لثقب القصبة الهوائية من أجل __________________________________________________________________________________________________________________________‬

‫_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (فيما يلي‪" :‬العملية ألاساسية")‪.‬‬

‫ً‬ ‫ّ‬
‫التقني في تنفيذ الثقب‪ ،‬حيث تنعكس بعدم القدرة على إدخال ألانبوب الصغير إلى القصبة الهوائية‪ ،‬أو إدخال ألانبوب الصغير منحرفا عن املسار املخطط له‪.‬‬ ‫ضح لي ّأن هناك حاالت من الفشل‬ ‫ُو ّ‬
‫ُ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫أصرح بهذا وأصدق على أنه شرح لي عن ألاعراض الجانبية للعملية ألاساسية‪ ،‬بما فيها‪ :‬ألالم والشعور بعدم الراحة‪ ،‬والنزيف الطفيف من هوامش جرح العملية الجراحية‪.‬‬
‫َ‬ ‫َ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫ُوضح لي أنه في جميع ألاحوال سيظل هناك أثر جرح‪ ،‬حيث إن شكل أثر الجرح متعلق بنوع جلدي وبصفاته الاستشفائية‪ ،‬وهناك حاالت تتطور فيها آثار جرح جدرية (آثار جرح سميكة وبارزة)‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫ّ‬
‫التلوث وإلافراز من جرح العملية‪ ،‬الذي من املمكن أن ينتشر إلى الرئتين أو املنصف‬‫ضحت لي املخاطر والتعقيدات املمكنة للعملية ألاساسية‪ ،‬بما فيها‪ :‬الشعور املتواصل بعدم الراحة‪ ،‬الصعوبة في البلع‪ّ ،‬‬‫كما ُو ّ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫(مدياستينوم)‪ ،‬تحببات في فتحة ثقب القصبة الهوائية وفي القصبة الهوائية تستدعي العًلج‪ ،‬النزيف الكثيف املهدد للحياة‪ ،‬تثقب الرئة‪ ،‬تثقب البلعوم‪ ،‬تثقب املريء‪ ،‬نخر غضاريف القصبة الهوائية‪ ،‬انسداد أنبوب‬
‫ّ‬
‫الاصطناعي‪ ،‬والاختناق‪ .‬وفي حاالت نادرة – قد ينتهي بعض التعقيدات بالوفاة‪.‬‬ ‫التنفس‬
‫ّ ّ‬
‫تغير مؤقت أو دائم في الصوت‪ ،‬وكذلك ناسور (فيستوال) بين القصبة الهوائية والجلد‪.‬‬ ‫بعد إغًلق ثقب القصبة الهوائية قد يظهر‬
‫أعطي بهذا موافقتي على إجراء العملية ألاساسية‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ّ ُ‬
‫وأصدق على أنه شرح لي وأنني أفهم ّأن هناك إمكانية ألن يتضح – خًلل العملية ألاساسية – ّأن هناك حاجة إلى توسيع نطاقها‪ ،‬إلى تغييرها‪ ،‬أو إلى اتخاذ إجراءات أخرى أو إضافية لغرض إنقاذ حياة أو‬‫ّ‬ ‫ّ‬
‫أصرح بهذا‬
‫ً‬ ‫ّ‬ ‫ُ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫ملنع ضرر جسماني‪ ،‬بما في ذلك إجراءات جراحية إضافية ال يمكن توقعها آلان بالتأكيد أو بشكل كامل‪ ،‬لكن معناها وضح لي‪ .‬وعليه‪ ،‬أنا أوافق‪ ،‬أيضا‪ ،‬على ذلك التوسيع‪ ،‬التغيير‪ ،‬أو القيام بإجراءات أخرى أو‬
‫إضافية‪ ،‬بما في ذلك إجراءات جراحية يعتقد أطباء املؤسسة ّأنها ستكون حيوية أو مطلوبة خًلل العملية ألاساسية‪.‬‬
‫املوضعي‪ ،‬بما فيها ّرد الفعل التحسس ّي بدرجات متفاوتة ّ‬
‫ملواد التخدير‪،‬‬ ‫ّ‬ ‫ُ‬
‫ملواد مهدئة‪ ،‬بعد أن شرحت لي مخاطر وتعقيدات التخدير‬‫موضعي مع أو بدون حقن داخل الوريد ّ‬
‫ّ‬ ‫ُتعطى بهذا موافقتي‪ً ،‬‬
‫أيضا‪ ،‬على إجراء تخدير‬
‫ً‬
‫وخصوصا لدى مرض ى القلب واملرض ى املصابين باضطراب في جهاز‬ ‫والتعقيدات املمكنة الستخدام ألادوية املهدئة‪ ،‬الذي يمكن أن ّ‬
‫يؤدي – في أحيان نادرة – إلى اضطرابات في التنفس وإلى اضطرابات في عمل القلب‪،‬‬
‫التنفس‪.‬‬
‫ّ‬
‫سأتلقى ً‬
‫شرحا عن التخدير من قبل طبيب التخدير‪.‬‬ ‫ضح لي ّأنه في حال إجراء العملية الجراحية تحت تأثير التخدير ّ‬
‫العام‬ ‫ُو ّ‬
‫ّ‬
‫ستتم كلها أو أجزاء منها بيد شخص ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫معين‪ ،‬شريطة أن ّ‬
‫تتم‬ ‫ّ‬ ‫سيلقى عليه القيام بذلك‪ ،‬بموجب أنظمة املؤسسة وتعليماتها‪ ،‬وإنه لم ُيضمن لي أنها‬
‫تتم العملية ألاساسية وجميع إلاجراءات ألاساسية بيد من ُ‬
‫أنا أعلم وأوافق على أن ّ‬
‫باملسؤولية املقبولة في املؤسسة بموجب القانون‪.‬‬

‫توقيع املريض‪/‬ة‬ ‫الساعة‬ ‫التاريخ‬

‫توقيع الوص ي (في حال فاقد ألاهلية‪ ،‬قاصر‪ ،‬أو مريض نفساني)‬ ‫اسم الوص ي (القرابة)‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ًّ‬
‫شفهيا للمريض‪/‬ة ‪ /‬للوص ّي على املريض‪/‬ة* ّ‬
‫كل ما جاء أعًله بالتفصيل املطلوب‪ ،‬وأنه‪/‬ها وقع‪/‬ت موافقة أمامي‪ ،‬بعد أن اقتنعت بأنه‪/‬ها فهم‪/‬ت شروحي بالكامل‪.‬‬ ‫أصدق على ّأنني شرحت‬
‫ّ‬

‫رقم الرخصة‬ ‫توقيع الطبيب‪/‬ة‬ ‫اسم الطبيب‪/‬ة‬

‫ُ‬
‫* اشطب‪/‬ي الزائد‬
‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ‬ ‫איגוד רופאי אף‪-‬אוזן‪-‬גרון וכירורגיה של ראש צוואר‬