8

‫ث‬ ‫ر‬ ‫و‬ ‫أ‬

‫الج‬‫وع‬

P T
ta l
e l e
l osk
u
M
u s c 3
Musculoskeletal PT

SHOULDER IMPINGEMENT
coracoacromial ‫ يف ال ــاول الزم اتكلــم عــن ال ـ‬shoulder Impingement ‫فعشــان نتكلــم عــن ال ـ‬
arch
The coracoacromial arch is formed by the coracoid process anteriorly, the acromion pos�
teriorly, and the coracoacromial ligament superiorly.
suprahumeral arch ‫ او‬subacromial arch ‫ او‬corachoacromial arch ‫اسمه الـ‬
‫ تســهلي هــو جــاي‬coracoacromial arch ‫طبعــا تســميته‬
‫ بتاعتــه فيــن‬articulation ‫منيــن وال ـ‬
‫ بتاعته‬bonders ‫طب ايه هي الـ‬
‫ اسمه‬ligament ‫ ما بينهم يف‬coracoid ‫ والـ‬acromion ‫الـ‬
‫ ده عبــارة عــن‬arch ‫ يبقــي ال ـ‬coracoacromial ligament
superior ‫ وواخــد معايــا كمــان‬coracoacromial ligament
‫ كده هايكون عامليلي زي نص قوس‬surface of AC joint
coracoacromial arch

‫ايه الـلي بيعدي تحته ؟‬

‫ بتاعها‬tendon ‫ والـ‬rotator cuff M ‫ هايعدي تحته الـ‬1.1
‫ اسمها‬bursa ‫ الزم يكون ف‬acromion ‫ما بينها وبين الـ‬2.2
subacromial bursa
‫ وتــروح تعمــل‬long head of biceps ‫كمــان معــدي ال ـ‬3.3
gleniod labrum ‫ ف‬insertion
superior capsule ‫جزء من الـ‬4.4

‫ بتاعه قد ايه ؟‬height ‫طب الـ‬

variable ‫ بيكــون‬health subject ‫; ;طولــه مــا بيــن ال ـ‬
‫ ســم وانــا ا يــدي‬1 ‫ طولــه بيكــون‬on average ‫لكــن‬
‫جانبــي ماحركتــش حاجــة‬
‫ طولــه بيقــل‬overhead activities ‫; ; نيجــي لــل‬
‫ مللــي‬5 ‫ ســم دي بتقــل توصــل لحــد‬1 ‫بمعنــي ان‬
‫ ال ــلي قولــت عليــه فــوق ده قــل عــن‬height ‫; ;لــو ال ـ‬
‫ ال ــلي جــوا‬contents ‫كــدا هايبــدا يضغطلــي عــل ال ـ‬
arch ‫ال ـ‬

‫ دا بيحصل ازاي ؟ وليه‬, ‫ من قدام عن وراء‬narrower ‫ هتالقيه‬arch ‫لو بصيت عل الـ‬

coracoid ‫ من ورا وفوق اوسع بخالف الـ‬arch ‫ اعلي فخلت الـ‬higher ‫ بتكون‬acromion ‫; ; هاتاليق الـ‬
posterior ‫ عــن‬anterior ‫ مــن قــدام‬narrow ‫ فــده خــاه انــه بيكــون‬short ‫بتكــون‬
‫ انــه يحصــل‬anterior dislocation ‫ انــه يمنعلــي ال ـ‬secondary mechanism ‫; ;عشــان يكــون بمثابــة انــه‬
primary stabilizer ‫ لل‬fail ‫ف حال ــة الـ‬
‫ ؟؟‬impingement ‫ ايه هو بقي الـ‬coracoacromial arch ‫كدا انا عرفت ايه هو الـ‬
what’s meant by shoulder impingement syndrome??
;; The pathomechanics of this syndrome are associated with repeated and potentially
damaging compression of the tissues within the subacromial space (the supraspinatus
tendon, the tendon of the long head of the biceps, the superior capsule, and the sub�
acromial bursa).
2
Musculoskeletal PT

;; Generally assumed that the compression is associated with reduced volume within
this space
;; Repetitive impingement may lead to inflammation, fibrosis, and thickening of the soft
tissues, further reducing the subacromial space during arm elevation.
‫ “ السباب معينه‬mechanical narrowing ‫ ده لو حصل فيه‬arch ‫ الـ‬،coracoacromial arch ‫● ● احنا عرفنا الـ‬
”‫هانعرفهــا بعدين‬
. ‫ الـلي جوا‬contents ‫ عل الـ‬compression ‫ ده عملي‬mechanical narrowing ‫● ● الـ‬
inflammation ‫ الـلي حصل ده هايعملي‬compression ‫● ●الـ‬
fibrosis ‫ دي مع الـوقت هاتعملي‬inflammation ‫● ● الـ‬
‫ ده هايضيق‬thickening ‫ حجمها هايزيد بيحصل فيها‬fibrosis ‫ او حاجة يحصل فيها‬muscle ‫● ● لما تيجي‬
more impingement and more pain ‫ زيادة وهايحصل‬arch ‫الـ‬
‫ ا كتــر ويضغــط عــل‬narrowing ‫ يعمــل‬elevation ‫ لمــا يعمــل‬، narrowing in space of AC joint ‫بيحصــل‬
the most super� ‫ النهــا‬supraspinatous ‫ هــي ال ـ‬compression ‫ا كترهـ�م عرضـ�ة لـ�ل‬, ‫ال ـ�حاجات ال ـ�لي جـ�وا‬
ficial
CLASSIFICATION OF SHOULDER IMPINGEMENT
mechanism ‫ او علــى حســب ال ـ‬site of entrapment ‫انــا بقســمها علــي حســب حاجتيــن ؛ امــا علــى حســب ال ـ‬
. of injury
The site of soft tissue entrapment
1. Subacromial impingement
2. Internal impingement
• Anterior
• Posterior
3. Coracoid impingement
The mechanisms involved leading to impingement
1. Primary impingement
2. Secondary impingement
according to site of entrapment ‫نمسك الـاول‬
‫ بتكــون معديــة مــن تحــت ال ـ‬rotator cuff ‫احنــا اتفقنــا ان ال ـ‬
bursal side ‫ مواجــه لــل‬surface ‫ بيكــون عنــدي ف‬، arch
‫ بيكــون مواجــه‬surface ‫ وعنــدي‬bursal surface‫اســمه الــ‬
tendon ‫ بتاعــت ال ـ‬under surface ‫ او ال ـ‬articular surface ‫ اســمه ال ـ‬articular joint ‫لــل‬
‫ كمــان ال ـ‬subacromial impingement ‫ دا بنســميه‬entrapment of bursal side ‫ انــا لــو حصــل‬1.1
included ‫ بتكــون‬buras
ex� ‫ بنســميه‬subacromion impingement ‫ل ـ‬
‫ لــو جيــت بصيــت عــل‬، ternal impingement
supraspina� ‫ بتــاع‬tendon ‫ مــكان ال ـ‬، MRII
‫ الـلي عليه عالمة بالـاحمر ده بالـنسبة ليا‬، tous
impingement ‫ لــو حصــل فيــه‬bursal surface
‫ او‬subacromion impingement ‫يبقي اســمه‬
external impingement

3
Musculoskeletal PT
articu� ‫ ده لــل‬compression ‫ طــب لــو حصــل‬.2
under surface of tendon ‫ او ال ـ‬lar surface
internal impingement ‫بنقــول عليهــا‬
an� ‫ حصــل مــن قــدام اســمه‬entrapment ‫لـ�و ال ـ‬z z
terior internal impingement
‫ ال ــلي‬subscapularis ‫ عنــدي ال ـ‬، ‫لــو حصــل قــدام‬
‫ ال ـ‬، lesser tuberosity ‫ ف ال ـ‬insertion ‫بتعمــل‬
compres� ‫ دي ممكــن يحصلهــا‬subscapulariss
anterior superior glenoid la� ‫ عــن طريــق‬sionn
anterior internal ‫ فانــا بســميه‬، brum complex
impingement
posterior in� ‫ اســمه‬posterior ‫امـ�ا لـ�و حصـ�ل‬z z
ternal impingement
infraspinatous ‫ وال ـ‬supraspinatous ‫بتكــون‬
posterior su� ‫ مابيــن ال ـ‬impingement ‫ فحصلهــا‬greater tuberosity ‫ عنــد‬insertion ‫رايحيـ�ن يعملـ�و ا‬
posterior ‫ بنســميها‬، humerus ‫ بتاعهــا عنــد ال ـ‬attachment ‫ وال ـ‬perior glenoid labrum complex
internal impingement

‫ بيكــون‬internal impingement ‫ امــا ال ـ‬، less common ‫ بيكــون‬anterior internal impingement ‫ ال ـ‬Á Á
‫ بصفــه عامــة ف كلــه‬more common
overhead athlete ‫ ممكن يحصلي ف‬Á Á
overhead athlete ‫ مــش الزم يكــون ال ــشخص‬، ‫ ف ال ــناس ال ــعادية‬common ‫ وده مايمنعــش انــه يكــون‬Á Á
internal impingement ‫عشــان يحصــل‬

coracoid impingement ‫ نيجي علي اخر واحدة الـلي اسمها‬.3

sub� ‫ هنــا بــردة انــا بتكلــم عــل‬، ‫ كمــان مــش مكتــوب عليهــا ف ال ــمراجع معلومــات‬less common ‫مـ�ش بـ�س‬
‫ يبقــي‬lesser tuberosity ‫ وال ـ‬coracoid ‫ بيــن ال ـ‬impingement ‫ حصلهــا‬subscapularis ‫ لــو ال ـ‬scapularis
coracoid impingement ‫ده بنســميه‬

Impingement of the subscapularis tendon by the Internal impingement of the rotator cuff tendon
coracoid tip (sub-coracoid impingement) and posterior-superior labium

primary and sec� ‫ ودي بنقســمها زي مــا قولنــا فــوق ال ــي‬: ‫ ال ــتانية‬classification ‫نيجـ�ي نتكلـ�م بقـ�ي عـ�ن ال ـ‬
ondary

4
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪Causes of SIS‬‬
‫‪Primary‬‬
‫‪Secondary‬‬
‫‪Extrinsic‬‬ ‫‪Intrinsic‬‬

‫‪Hooked Acromion‬‬ ‫‪RC Degeneration‬‬ ‫‪Abnormal Scapular Motion‬‬

‫‪Bone spurs of acromion‬‬ ‫‪Traumatic RC Tear‬‬

‫‪Abnormal Humeral Motion‬‬
‫‪AC Osteophyte‬‬ ‫‪Calcific Tendinitis‬‬

‫; ;قولنا و احنا بناخد الـ ‪ physical examination‬ان الـ ‪ primary‬بيكون ‪ Common‬ف سن ا كتر من ‪35‬‬
‫; ;ال ـ ‪ secondary‬بيكــون ف ســن ‪ 20‬بــس ده مايمنعــش ان ده ممكــن يحصــل ف اي وقــت بــس هــو ‪the‬‬
‫‪ most common‬ف ســن ال ـ ‪20‬‬
‫; ; مايجيــش حــد يقولــك ان حــد عنــده ‪ secondary impingement‬وهــو عنــده ‪ 40‬ســنة و تقــويل ازاي ؟!‬
‫قولنــا اه هــو ‪ common‬ف ال ــعشرينات بــس مايمنعــش انــه يحصــل ف اي ســن ‪ .‬بال ــنسبة لــل ‪secondary‬‬
‫‪ impingement‬هــو ده ال ــلي ليــا دور فيــه امــا ال ـ ‪ primary‬مــش ليــا دور فيــه‬
‫ال ـ ‪ primary‬بيحصــل نتيجــة حاجــة يف الــ‪ structure‬هــي ال ــلي مســببه ‪narrowing of the space‬‬
‫ســوا كان ال ـ ‪ structure‬ده ‪ intrinsic‬او ‪extrinsic‬‬
‫™ ™لــو ‪ extrinsic‬ممكــن يكــون بســبب مشــكلة ف ال ـ ‪ roof‬او ‪ floor‬ال ــلي همــا ال ـ ‪ borders‬همــا ســبب ال ـ‬
‫‪narrowing‬‬
‫™ ™اما الـ ‪ intrinsic‬ده بسبب الـ ‪ contents‬الـلي جوا زاد حجمها فسببت الـ ‪narrowing‬‬
‫الـ ‪ intrinsic‬ده ممكن نقسمه الـي ‪ 3‬حاجات ‪:‬‬
‫‪1.1‬اول حاجــة وهــي ال ـ ‪ ، rotator cuff degeneration‬وقولنــا ان ال ـ ‪ degeneration‬بيحصــل ف ســن مــن ‪40‬‬
‫ل ‪ 60‬ســنة ‪ ،‬بيقولــك ان لمــا يحصــل ‪ degeneration‬بيحصــل بــردة ‪ fibrosis‬وطبعــا ال ـ ‪ fibrosis‬بيعملــي‬
‫‪ thickness‬ويضيــق ال ـ ‪ ، space‬طبعــا ال ـ ‪ degeneration‬دي حاجــة ‪chronic‬‬
‫‪ Traumatic rotator cuff tear 2.2‬ودي قولنــا انهــا بتحصــل ف اي ســن ‪ ،‬كلنــا عرضــة اننــا نتعــرض ل �‪trau‬‬
‫‪ ma‬وطبعــا ال ـ ‪ trauma‬ممكــن يحصــل فيهــا ‪ fibrosis‬وال ـ ال ـ ‪ fibrosis‬ده هايعملــي ‪ thickness‬ويضيــق‬
‫الـ ‪space‬‬
‫‪ 3.3‬اخــر حاجــة وهــي ال ـ ‪ calcific tendinitis‬ودي معناهــا ان بيتكــون ‪ calcium deposit‬ف ال ـ ‪ tendon‬طــب‬
‫هــي بتحصــل ليــه ؟ مــش معــروف ال ـ ‪ mechanism‬بتاعهــا‪ .‬تخيــل كــدا ان ال ـ ‪ tendon‬متكــون فيــه ‪calcium‬‬
‫ا كيــد ده هايــزود حجــم ال ـ ‪ tendon‬ويعملــي نفــس ال ــمشاكل ال ــلي فــوق ويضيــق ال ـ ‪space‬‬
‫نيجي بقي لل ‪ extrinsic‬الـلي هو من برا ‪:‬‬
‫‪1. Hooked acromion‬‬
‫عندي ‪ types‬من الـ ‪: acromion‬‬
‫‪ Type 1‬وده بيكون ‪flat acromion‬‬
‫‪ Type 2‬وده بيكون ‪curved‬‬
‫‪ Type 3‬وده بيكــون ‪ hooked‬عامــل زي ال ــخطاف لــو بصينــا عــل‬
‫ال ــصورة ‪ ،‬هانــايق ان ال ـ ‪ space‬بيــن ال ـ ‪ acromion‬وال ـ ‪coracoid‬‬
‫قــل ‪ ،‬يبقــي ال ــناس ال ــلي عندهــم ‪ hooked acromion‬عرضــة ان‬
‫يحصلهــم ‪shoulder impingement‬‬
‫‪2. Bone spurs of ocromion‬‬
‫بــردة لــو عنــدي ‪ bone spur in acromion‬ســوا بقــي نتيجــة ‪ arthritis‬او حصــل مــع ال ــسن ‪ ،‬فال ـ ‪ spur‬دي‬
‫هاتضيــق ال ـ ‪ space‬ويحصــل ‪ impingement‬بنقــول عليهــا ‪keel spur‬‬

‫‪5‬‬
Musculoskeletal PT

(A) : type 1 ,(B):type 2 ,(C) type 3 note the space between acromion and coracoid (blue line )

3. AC osteophyt
space ‫ ويضيق الـ‬degeneration ‫ مع الـسن بردة هايحصل‬AC joint ‫ ف الـ‬osteophyte ‫لو حصل‬
4. The Acromion Os Acromiale
Failure of the ossification centers to fuse to the acromion process
The unfused fragment will tilt forward causing impingement of the rotator cuff.
Contraction of the deltoid muscle and movement of the shoulder causes impingement of the
rotator cuff.
acromion ‫ ال ــلي يف ال ـ‬secondary ossification center‫ يعنــي الــ‬Os Acromiale ‫يف حاجــة اســمها‬
‫ يعنــي محصلــش اال ــتحام‬fusion ‫محصلهــوش‬
‫ ما اصبحش حته واحدة‬acromion ‫ يعني الـ‬mobile ‫ فيه جزء‬acromion ‫اصبح الـ‬
deltoid ‫ فكل ما الـ‬، mobile in acromion ‫ ؟ وانا قولت ان ف جزء‬acromion ‫ ماسكة ف الـ‬deltoid ‫مش الـ‬
، arch ‫ فكل ما تشدها هاتضيق‬، ‫ تشديل الـعضمة‬contraction ‫تعمل‬
‫ ؟‬floor ‫ الـلي هو الـسطح طب بالـنسبة لل‬roof ‫كدا اتكلمنا ايه الـلي ممكن يحصل ف‬
space ‫ ا كيد هاتضيق الـ‬glenoid ‫ عند الـ‬non union ‫ وحصلي‬fracture ‫لو حصل‬
floor ‫ من عند الـ‬space ‫ ده هايضيق الـ‬glenoid ‫ عند الـ‬superior osteophyte ‫او لو حصلي‬
secondary impingement ‫نيجي نتكلم بقي عن الـ‬
functional cause ‫دي بتحصل نتيجة‬
dynamic ‫بتكون حاجة‬
‫وهنا يكمن دوري ف الـعالج الـطبيعي‬
abnormal scapular ‫ او‬abnormal humeral motion ‫ ممكن يحصل نتيجة‬secondary impingement ‫الـ‬
motion
Abnormal humeral motion
1. GIRD due to tightness of posterior capsule posterior rotator cuff
abnormal humeral motion ‫نتكلم الـ‬

6
Musculoskeletal PT

anterior ligamentus ‫; ;زي ال ــناس ال ــلي عندهــا اصــا‬

‫ تكــون‬head ‫ ولمــا ال ـ‬،‫ هاتريــح لقــدام‬head ‫ فكــده ال ـ‬laxity
space ‫مريحــة لقــدام كــدا هايضيــق ال ـ‬
‫ نتيجــة‬thrower ‫ ال ــلي همــا‬overhead athletes ‫; ; عنــدي ال ـ‬
‫ والـ‬posterior capsule ‫ ف الـ‬tight ‫الـحركة بيكون عندهم‬
in� ‫ وال ـ‬teres minor ‫ ال ــلي همــا‬posterior rotator cufff
anteri� ‫ ده هيعمــل‬tight ‫ لمــا يحصــل‬، fraspinatouss
‫ للحركــة دي‬secondary ‫ و‬or translation of the head
‫ قولنــا قبــل كــدا ان ال ـ‬، medial ‫ اتحركــت‬scapula ‫هنــايق ال ـ‬
humer� ‫ بالـ‬scapula ‫ ماسكين الـ‬posterior rotator cufff
‫ تقــوم‬tight ‫ فلمــا يحصــل‬، ‫ اخــف طبعــا‬scapula ‫ وان ال ـ‬us
medial rotation ‫ فيحصلــي‬scapula ‫ شــادة ال ـ‬humerus ‫ال ـ‬
‫ ال ــزيادة دي بيكــون ازيــد‬، ‫ يحصــل فيهــا زيــادة‬ratio ‫ ودي بتحصــل فيهــا مشــكلة لمــا‬GIRD ‫كل دا يعملــي ال ـ‬
anterior ‫ دي بتحصل نتيجة حد عنده‬، ‫ بتاع ال ــسليمة‬total rang ‫ من الـ‬affected ‫ عن ال ــجزء الـ‬% 10 ‫من‬
posterior rotator cuff ‫ و ال ـ‬posterior capsule ‫ ف‬tightness ‫ او نتيجــة ان حصــل‬laxity
‫ من الـمحاضرة الـلي فاتت‬GIRD and GERG‫ راجع الـ ل‬: note
2. Reduced activation or degeneration of the rotator cuff muscles leading to excessive
superior migration of the humeral head during abduction or flexion
rotator cuff ‫ والـ‬deltoid ‫ بين الـ‬couple force ‫ ان ف‬، ‫قولنا ف الـبايو ميكانيكس‬
، subscapularis ‫ والـ‬teres minor ‫ والـ‬infraspinatous ‫ مقصود بيهم‬rotator cuff ‫والـ‬
‫ بتعملهــا‬deltoid ‫ الن ال ـ‬inferior migration ‫ بيعمــوا ا يــه ؟ بيعملــوا‬elevation in shoulder ‫لمــا اجــي اعمــل‬
superior migration
‫ هاتقــوم ال ـ‬rotator ‫ وال ـ‬deltoid ‫ بيــن ال ـ‬imbalance ‫ و يف‬rotator cuff ‫ ف ال ـ‬weakness ‫طــب لــو حصــل‬،
‫ ال ــلي جــواه‬contents ‫ ويضغطلــي عــل‬space ‫ وتضيــق ال ـ‬superior translation ‫ عاملــة‬deltoid
: abnormal scapular motion ‫نيجي نتكلم بقي عن‬
Abnormal scapular motion
Scapular dyskinesis can include any abnormal position or movement of the scapula, al�
though the more common clinical expressions are( less than normal upward rotation, ex�
cessive downward rotation, excessive internal rotation, excessive anterior tilt (less poste�
rior tilting), or excessive elevation of the scapula during shoulder abduction.
. abnormal scapular motion or postion ‫ بالـنسبة ليا هي اي‬scapular dyskinesia ‫; ;الـ‬
increase ‫ طــب لــو هــي عاملــة‬upward rotation ‫ انهــا بتكــون ف‬scapular position ‫; ;طبعــا فاكريــن ال ـ‬
dyskinesia ‫ يبقــي هــي ف‬downword rotation
scapula dyskinesia ‫ يبقي كدا الـ‬increase internal rotation ‫; ; طب لو هي عاملة‬
‫ حصــل‬scapula ‫ يبقــي ال ـ‬excessive ‫ لــو حصــل فيــه زيــادة وبقــي‬anterior tipping ‫; ; عنــدي كمــان ال ـ‬
dyskinesia ‫فيهــا‬
any scapular motion ‫ لكــن لــو ف‬most common expression ‫; ;ال ــلي وصفتــه فــوق ده يعتبــر ال ـ‬
scapular dyskinesia ‫ ده ينــدرج تحــت ال ـ‬normal ‫بعيــدة عــن ال ـ‬
arm elevation‫ اثناء الـ‬abnormalities ‫; ;لو حصل اي‬
scapular dyskiesis ‫ ف دا برضو‬medial border promenant ‫; ;لو الـ‬

7
Musculoskeletal PT
Mention direct and indirect causes of scapular dyskinesis???
‫ زي ايه ؟‬direct causes ‫الـ‬
‫ ده طبعــا هاياثــر‬AC ‫ فلــو عنــدي مشــكلة اصــا ف‬AC ‫ وال ـ‬SC ‫ جايــة مــن ال ـ‬scapular motion ‫عنــدي ال ـ‬1.1
upword rotation ‫ درجــة ال ــلي جايباهــم‬60 ‫ فــده ا كيــد هاياثــر عــل‬، AC ‫ ال ــلي جايــة مــن‬motion ‫عــل ال ـ‬
callus formation ‫ ويف‬malunion ‫ وال ــكسر ده حصلــه‬fracture in clavicle ‫ طــب لــو ف شــخص عنــده‬2.2
‫ وبالـتال ــي هاتاثــر‬SC ‫ وال ـ‬AC ‫ وهاتكــون ال ــنتيجة انهــا هاتاثــر عــل‬clavicle ‫متكــون ا كيــد هاياثــر عــل حركــة ال ـ‬
scapula ‫ وال ــحركات ال ــطبيعة بتاعــت ال ـ‬scapular motion ‫عــل‬
anterior migra� ‫ ده هايعملــي‬posterior rotator cuff ‫ او يف‬tight in posterior capsule ‫لـ�و حصـ�ل‬3.3
space ‫ وبالـتال ــي هايضيــق ال ـ‬internal rotation in scapula ‫ و‬tion
indirect causes ‫بالـنسبة لل‬
‫ مــن ورا‬scapula ‫ بمعنــي ممكــن تــايق حــد يقولــك انــا عنــدي ال ـ‬snapping of scapula ‫عنــدي حاجــة اســمها‬
repetitive over head motion ‫ ممكــن نتيجــة انــك بتعمــل‬، ‫بتقطــق ومــن تحتهــا بتوجعنــي‬
‫ دي بتلتهب‬bursa ‫ الـ‬subscapularis bursa ‫ حاجة اسمها‬subscapularis ‫ والـ‬scapula ‫ف بين الـ‬
scapular dyskinesia ‫ ويعملي ف الـنهاية‬scapula ‫ بتاعت الـ‬motion ‫ ده هاياثر عل‬pain ‫وطالـما ف‬

subacrmial impinge� ‫ لــل‬symptoms, tests ‫ ال ـ‬,types of scapular dyskinesis ‫ال ـ�دكتورة راجعـ�ت ع ال ـ‬
.‫ ودول مشــروحين ف ال ــمحاضرة ال ــلي فاتــت وال ــله منــا كتباهــم تــاين‬posterior internal ‫ وال ـ‬ment
CONSERVATIVE TREATMENT
Before the initiation of the therapy program, it is imperative to perform a complete and
thorough evaluation. This will enable the clinician to establish an accurate diagnosis,
identify all causative factors, and determine the involved structure or structures.
‫ بــس ال ـ‬diagnosis ‫ ع حســب كل حال ــة بقــا الن ممكــن يبقــوا نفــس ال ـ‬individualized ‫ بيكــون‬treatment ‫ال ـ‬
‫ مختلفــة‬mechanical dysfunction
initial ‫ او الـ‬acute phase ‫ وهي الـ‬phase ‫ اول‬، three phase ‫ هاقسمها الـي‬conservative treatment ‫الـ‬
phase
three goals ‫ يف‬initial phase ‫ف الـ‬
Acute phase (Initial phase)
1. diminish the patient’s pain and inflammation:
2. Normalize motion
3. Reestablish baseline dynamic stability
‫ بتاع الـعيان‬pain ‫اول جاحة اين اقلل‬1.1
motion ‫ الـ‬normalize2.2
proximal stability for distal ‫ بتاعت ال ــعيان “ مهم جدا ان اشتغل عل مبدا‬stability ‫ الـ‬establish3.3
‫ يتحــرك عليــه مــش هايحمــل عــل‬distal ‫ لمــا يجــي ال ـ‬stable ‫ كان‬proximal ‫ “ لــو انــا عنــدي ال ـ‬mobility
distal mobility ‫ عشــان يبقــي ف‬proximal stability ‫ يبقــي الزم ابــدا ال ــاول ارجــع ال ـ‬، ‫ال ــمفصل‬
proprioception ‫ دي بعمل‬phase ‫يف الـ‬
diminish the patient’s pain and inflammation by :
1. Activity modification
2. Postural awareness
3. local therapeutic modalities (in a multi-modal program along with exercise and manual
therapy
4. grade 1 and 2 mobilizations and pendulum exercise

8
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫اول حاجة عشان اقلل ‪ pain‬بتاع الـعيان الزم اعمل ‪ modification‬لل ‪ activity‬بتاعت الـعيان‬
‫ƒƒبمعني ان لو الـعيان ده ‪ overhead athlete‬او ‪ swimmer‬الزم اريحه‬
‫ƒƒ يعنــي ميبقــاش عنــده ‪ shoulder impingement‬واخليــه يعمــل ال ـ ‪ activity‬بتاعتــه ال ــلي مســبباها اصــا ‪،‬‬
‫ال ــحركة دي هاتحمــل جامــد عــل ال ــمفصل فــازم نريــح ال ــعيان فــازم ياخــد ‪ relative rest‬مــن ال ـ ‪ activity‬ال ــلي‬
‫مســببه ال ــمشكلة‬
‫ƒƒ طب لو هي ست بيت عادي وعندها ‪ impingement‬هاتقولها‬
‫ماتشــيليش حاجــة تقيلــة بدراعــك وانصحهــا انهــا ماتفضلــش معلقــة‬
‫دراعهــا كتيــر زي انهــا تخلــي حــد تــاين ينشــر ال ــغسيل مكانهــا او بالش‬
‫تعلقي دراعك كتير وانتي بتغسلي ال ــاطباق ‪ ،‬فالـ ‪ position‬ال ــلي‬
‫بتسـ�بب للعيـ�ان ال ـ�وجع الزم يتجنبهـ�ا عشـ�ان ال ـ ‪ pain‬وال ـ �‪inflam‬‬
‫‪ mation‬بيــدوا يقلــوا ‪.‬‬
‫ƒƒبــردة مــن ضمــن ال ــعالج ان اقــول للعيــان وانــت نايــم ماتنمــش عل‬
‫دراعــك ال ــلي واجعــك ده مــن ضمــن ال ـ ‪ modification‬بــردة النــه‬
‫لــو نــام عــل دراعــه ال ــلي واجعــه هايدخلــه ف ‪ IR‬فال ــلي هايحصــل‬
‫ان كــده انــا زودت ال ـ ‪ pain‬وهايقــوم مــن ال ــوجع ‪ ،‬طــب انصحــه ينــام‬
‫ازاي ؟ اقولــه تنــام عــل ضهــرك وتحــط مخــده مــا بيــن دراعــك كــدا وبيــن جســمك ‪ ،‬ال ــوضع ده هايكــون بمثابــة اين‬
‫موســع ال ـ ‪ space‬ال ــصورة‬
‫ƒƒ اما لو نام عل دراعه كدا انا ضيقت الـ ‪ space‬و هيحصل ‪ inflammation‬و الـعيان هايقوم من الـوجع‬

‫تاين حاجة مهم ان اعمل للعيان ‪.posture awareness‬‬

‫ƒƒ طبعا الـ ‪ abnormal posture‬من ضمن ال ــاسباب ال ــلي بتعملي ‪ impingement‬مهما عملت ‪ stretch‬او‬
‫‪ strength‬بردة الزم تعلم ال ــعيان الـ ‪ posture awareness‬عشان يعدل الـ ‪ posture‬بتاعه ‪.‬‬
‫ƒƒ بمعنــي لــو ال ــعيان عامــل ‪ protracted‬يرجعهــا وال ـ ‪ forword head‬يرجعهــا لــل ‪ normal‬يبقــي الزم اعــرف‬
‫ال ــعيان ازاي يظبــط نفســه وال ــوضعه بتاعــت جســمه‬
‫ƒƒ هــو طبعــا مــش عــارف ازاي يعــدل نفســه الن ال ــوضع ال ــلي واخــده هــو بال ــنسبة ليــه ال ــوضع ال ــصح بتاعــه فهــو‬
‫مــش عــارف فــازم اصحــح ال ــوضع للعيــان واعلمــه يعملــه ازاي‬
‫ƒƒ‪ ،‬ال ـ ‪ protracted in shoulder‬عــاوز اضبطهــا هاحــط صوباعــي عنــد ال ـ‬
‫‪ medial and inferior angle‬وتقــول للعيــان يــزق صابعــي لــورا كــدا انــا‬
‫صلحتــه ‪ ،‬ال ــعيان واخــد ال ــوضع بتاعــه ده بقال ــه ســنين فامــش مــن يــوم‬
‫وليلــه وعــل ســهل عــل ال ــعيان انــه يضبــط ال ـ ‪ posture‬بتاعــه‬
‫ƒƒممكــن اســتعمل وســائل مســاعدة ك ‪ feedback‬بحيــث انــه لفتــرة‬
‫معينــه يتعــود عــل ال ــوضع ال ــصح وبعــد كــدا اشــيلها للعيــان زي ا يــه ؟‬
‫‪ 1.1‬زي حاجــة اســمها ‪ figure of eight brace‬حاجــة شــبه بتاعــت‬
‫ال ــظباط كــدا بيكــون البســها‪ ،‬بنجبهــا مــن بتــاع ال ــمستلزمات ال ــطبية ‪،‬‬
‫هاقــول للعيــان يلبســها لمــدة اســبوعين بــس تخيــل انــك ثبــت ال ــعيان‬
‫ف ال ــوضع ال ــصح ده لمــدة اســبوع او اســبوعين وبعدهــا تشــيلها‬
‫ال ــمريض هايكــون اتعــود عــل ال ــوضع ال ــنورمالـ‬
‫‪ 2.2‬كمــان ممكــن أســتخدم ال ـ ‪ tape‬وده ازاي؟ اقــوم قاطعــه واحــدة منهــا وبيــن ال ـ ‪ scapula‬واحطهــا هخلــي‬
‫ال ــعيان يعملــي ‪ retraction‬جامــد واقــوم بال ـ ‪ strip‬دي اقــوم شــداها ‪ maximum‬واقــوم حاطهــا بيــن ‪two‬‬
‫‪ scapula‬زي ماتكــون عاملــة زي ‪ feedback‬ليــه ده كلــه عشــان اقلــل ال ـ ‪pain‬‬

‫‪9‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫تالـت حاجة ممكن استعمل مع الـعيان ‪ modalities‬زي الـ ‪ US‬والـ ‪ TENS‬والـ ‪ ice‬و ‪ionopherse‬‬
‫هاقولــك اه ممكــن تســتخدمهم بــس ف ال ـ ‪ multi-modal program‬بمعنــي انــك مينفعــش تســتعمل ‪ US‬عــل‬
‫ال ــعيان لوحــده ال تســتعمله ‪ in multi-modal program‬يعنــي مــع ‪ EX‬و ‪ . manual therapy‬وفقــا لالبحــاث‬
‫انــك تســتعمل ‪ US‬لوحدهــا ده غيــر ‪ effective‬بيكــون ‪ effective‬لــو اســتخدمت معاهــا ‪ Ex‬او ‪. Manuel‬‬
‫ال ــحاجة ال ــلي عليهــا اجمــاع ف ال ــعالج هــي ال ـ ‪ ex‬وال ـ ‪ manual therapy‬وان اي حاجــة تانيــة بتكــون ‪accessory‬‬
‫ليهــا وطبعــا ماينفعــش اعمــل ال ـ ‪ accessory‬واســيب ال ــاساس‬
‫كمان ممكن اعمل ‪ mobilization‬واعمله ‪grade 1 and 2‬‬
‫طب عاوز ‪ normalize the motion‬يعني يتعود ع الـحركة‬
‫‪Normalize motion BY:‬‬
‫‪1. AAROM, passive ROM exercises in scapular plane within pain limits‬‬
‫هنشوفها الـاول ازاي ‪passive‬‬
‫وبعدين ازاي الـعيان هيعملها ‪ actively‬لوحده ‪AAROM‬‬
‫‪Passive ROM in sccapular plane within pain limit‬‬
‫ال ــأول انــا هكــون عــاوزة اعملــه ال ـ ‪ ROM‬يف ال ـ ‪ ،scapular plane‬فهحتــاج ‪ roll towel‬بحطهــا تحــت دراعــه عشــان‬
‫ترفعــه وتخليــه يف ال ـ ‪scapular plane‬‬
‫وابــدأ انــا اخــده ‪ passivly‬يف ‪ elevation‬يف ال ـ ‪ scapular plane‬لحــد مــا يبــدأ يحــس بال ــم وهــو دا ال ـ ‪within pain‬‬
‫‪,limit‬‬
‫ممكن اعمله برضو الـ ‪ ,external rotation‬وعيني عليه اول ما يحس بألم اوقف‬
‫مزودش الـ ‪ internal‬اوي عشان مضيقش الـ ‪space‬‬

‫‪Passive shoulder external rotation‬‬

‫‪Passive shoulder internal rotation‬‬ ‫‪Passive shoulder flexion‬‬

‫‪10‬‬
Musculoskeletal PT
AAROM :active assisted ROM in sccapular plane within pain limit
active assisted ‫ندخل علي الـ‬
01:05:07 ‫وهنا الزم والبد تبقا بتشوف الـفيديو ونت بتقرا‬
‫ او عصاية كدا‬cane ‫بيبقا ماسك‬
affected ‫الـايد الـسليمة بتحرك الـ‬
empty cane ‫ مش‬full cane ‫ بتكون ماسكة ف وضع الـ‬affected ‫الـايد الـ‬
scapular plane ‫ يف الـ‬elevation ‫وابدأ اعمل‬
external rotation ‫ويعمل‬
‫هبدأ اعمل انا الـحركة قدامه واقوله يعمل زيي وهو ناي‬

Active-assisted shoulder flexion

Active-assisted shoulder abduction Active-assisted shoulder external rotation

11
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪2. specific stretching exercises (the clinician should direct the treatment toward clinical‬‬
‫‪findings),‬‬
‫هشوف لو عنده ‪ tightness‬ف حاجة هعملها ‪ stretch‬وعلي حسب بقا‬
‫لو الـعيان عنده ‪ tight in the muscle‬وعاوز اعمله ‪stretch‬‬
‫ممكن يكون الـعيان عنده ‪ tight‬ف ‪pectorals minor‬‬
‫‪ stretch in pectoralis minor‬ممكــن اعملهــا ب ‪ 3‬طــرق بــس هــي طريقــة واحــدة بــس ال ــلي تنفــع للعيــان ال ــلي‬
‫عنده ‪ ، impingement‬اول اتنين مينفعوش ‪ ,‬الـتال ــتة بس هي ال ــلي تنفع‬
‫‪1.1‬ممكــن حــد يقــويل ممكــن اعمــل ‪ stretch‬لــل ‪ pectoralis minor‬مــن نفــس ال ــوضع ال ــلي بعمــل فيــه‬
‫‪ stretch‬لل ‪ pectoralis major‬بس كدا انا ف الـحالـة دي انا عملت ‪ stretch in anterior capsule‬الـلي‬
‫قولت فوق مش ينفع اعمله لعيان ‪( impingement‬دي متنفعش) ‬
‫‪2.2‬يف حاجـ�ة اسـ�مه ا ‪ door stretch‬هــو ان اروح عنــد ال ــباب واعمــل ا يــدي ‪ flexion 90‬درجــة ف ال ـ �‪shoul‬‬
‫‪ der‬واعمــل ‪ 90‬درجــة ‪ flexion in elbow‬وال ــف بجســمي جامــد انــا كــدا عملــت ‪ stretch‬جامــد ف ال ـ‬
‫‪ pectoralis minor‬بــس كــدا انــا هــازود ال ــموضوع ســوء خصوصــا لــو ال ــعيان عنــده ‪posterior internal‬‬
‫ ‬ ‫‪ impingement‬كدا انا حاطط الـعيان ف وضع الـتيست وممكن نفس الـحركة تكون من ‪supine‬‬
‫(دي متنفعش)‬
‫‪ 3.3‬مــن وضــع ال ـ ‪ ، sitting‬وال ــعيان ا يــده جنبــه هاحــط ا يــد مثبتهــا عنــد ال ـ ‪ coracoid‬وا يــد تانيــة مثبتاهــا عنــد ال ـ‬
‫‪ scapulaa‬مــن ورا هاقــول للعيــان ياخــد نفــس جامــد ويخــرج ال ــنفس وبعــد ال ـ ‪ expiration‬هاحــرك ال ـ �‪cora‬‬
‫‪ coid‬ف ‪ up word and posterior‬وانــا ف ال ــوضع ده كــدا مــا شــدتش ال ـ ‪ capusle‬يبقــي ده ال ــوضع ال ــلي‬
‫اعمــل منــه ‪ stretch‬للعيــان بتــاع ‪ impingement‬ب ‪ maintain‬ال ـ ‪ stretch‬لمــده ‪ 30‬ثانيــة وبكــرر لمــده‬
‫من ‪ 3‬ل ‪ 5‬مرات (دي الـلي تنفع )‬

‫‪Active stretching of the pectoralis minor‬‬

‫‪muscle.‬‬ ‫‪Door stretch‬‬
‫‪The therapist holds the scapular and cora-‬‬
‫‪coid process at the end point as the patient‬‬
‫‪breathes out‬‬

‫‪12‬‬
Musculoskeletal PT
upper trap ‫ ف الـ‬tight ‫ممكن شخص تاين يكون عنده‬
‫ وال ـ‬upper trap ‫ ال ـ‬, ‫ ف ال ــاتنين‬tight ‫ممكــن حــد تال ــت بيكــون عنــده‬
pectorals minor
action ‫ دايمــا انــا بعكــس ال ـ‬، upper trap ‫ لــل‬stretch ‫لــو عــاوز اعمــل‬
‫بتاعهــا‬
depression ‫ هاقــوم اعمــل‬elevation ‫ بتعمــل‬upper trap ‫عنــدي‬
sidebend� ‫ هــي بتعمــل‬، flexion ‫ هاقــوم انــا اعمــل‬extension ‫بتعمـ�ل‬
‫ للجنــب ال ــتاين‬rotation ‫ ناحيتهــا هاعكســه ال ــناحية ال ــتانية بتعمــل‬ing
‫ للعيــان مــش لدرجــة انــه‬stretch ‫ وانــا بعمــل‬to the same ‫اعملــه انــا‬
‫يوجعــه يحــس بشــد‬
posterior capsule ‫ممكن يكون شخص عنده ف الـ‬
Posterior capsule stretch
A, Cross body horizontal adduction stretch
using the wall for additional scapular stabi�
lization. B Sleeper stretch
stretch in anterior capsule ‫ماينفعــش اعمــل‬
‫ الين وانــا بعمــل‬GIRD ‫خصوصــا للعيــان ال ــلي عنــده‬
head ‫ كــدا انــا بخلــي ال ـ‬stretch of anterior capsule
‫ وكمــان لــو ال ــشخص‬space ‫تطلــع لقــدام كــدا انــا ضيقــت ال ـ‬
space ‫ هايقفــل ال ـ‬anterior laxity ‫عنــده‬
‫ ؟‬stretch in posterior capsule ‫طــب انــا ينفــع اعمــل‬
‫اه طبعــا ينفــع‬
sleeper stretch ‫ او بالـ‬cross body adduction stretch ‫ اما بالـ‬: ‫بقدر اعمله بطريقتين‬
cross body adduction stretch
‫ فال ــوضع ال ــصحيح عشــان‬، head ‫ وال ـ‬glenoid ‫ ده ماســك مــن ورا بيــن ال ـ‬posterior capsule ‫انــا عنــدي ال ـ‬
‫ هــو اين الزم اثبــت ال ـ‬cross body adduction stretch ‫ بطريقــة ال ـ‬stretch of posterior capsule ‫اعمــل‬
‫ هاثبتهــا ازاي عــن‬، humeral head ‫ واشــد منهــا‬scapula
‫طريق اخلي ال ــمريض يقف عل ال ــباب وتثبت ال ــجزء بتاع الـ‬
humeral head ‫ واشــد منهــا‬scapula
sleeper stretch
‫ وفقا لالبحاث هو احسن‬sleeper stretch ‫بيقولك ان الـ‬
‫ ازاي ؟ هاخلــي ال ــمريض‬slipper stretch ‫طــب انــا بعمــل‬
‫ بال ـ‬scapula ‫ وانــا كــدا هاكــون مثبتــه ال ـ‬side lying ‫ينــام‬
internal ro� ‫ واخلــي ال ــعيان ياخــد ا يــده ونزلهــا ف‬plinthh
tation
Reestablish baseline dynamic stabiliy
conscious muscle control of the scapular muscles BY
1. scapular orientation exercise (scapular setting)
2. The low row exercise. A, Isometric. B, Isotonic
3. inferior glide
4. Lawnmower exercise.
CKC shoulder exercises.
1. Isometric strengthening of the rotator cuff in abduction.
2. Isometric strengthening of rotator cuff in ER

13
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫بعد كدا انا عاوز اعمل اضبط الـ ‪ stability‬بتاعت الـعيان بتاع مبدا ‪proximal stability for distal mobility‬‬
‫انا عندي الـ ‪ proximal stability‬دي بتمثل ‪ rotator cuff‬والـ ‪scapular stabilizer‬‬
‫هاخد ف الـاول الـ ‪scapular stabilizer‬‬
‫انا عاوزة اقويها واعملها ‪ control‬للعيان من غير ما اوجعه‬
‫اول واحد وهو الـ ‪scapular orientation exercise‬‬
‫)‪1. scapular orientation exercise (scapular setting‬‬
‫بخلي الـعيان يحط ايده الـسليمة عل الـجنب الـتعبان واخليه ي ‪motion shoulder away from hand‬‬
‫ده كدا عمل ‪ retraction‬و ‪ depression‬وبردة عمل ‪ posterior tipping‬و ‪internal rotation‬‬
‫ده كدا عملي ‪activation of lower trap and serratus anterior‬‬
‫وبردة الـعيان ايده جنبه فمستحيل أوجع الـعيان يبقي‬
‫ممكن بردة احط ايدي عل‪ scaupla‬ك ‪ feedback‬واخلي الـعيان يحرك ايده‬
‫كدا انا ب‪ enhance‬الـ ‪ force couple‬الـلي بين الـ ‪ serratus‬والـ ‪lower trap‬‬
‫بيقلل الـ ‪ ratio‬الـلي بين الـ ‪ upper trap‬والـ ‪Lower trapezius‬‬
‫الن انا زودت الـمقام الـلي هو الـ ‪lower trap‬‬
‫َوكدا لو فيه ‪ imbalance‬بينهم بصلحه‬
‫الـتمارين دي بعمل فيها ‪ conscious control‬يعني بعمل ‪ activation‬بس من غير ‪ load‬على الـ‪join‬‬

‫‪2. The low row exercise.‬‬

‫‪A.Isometric‬‬
‫‪B .Isotonic‬‬
‫ك ‪ graduation‬لل ‪ ex‬الـلي فوق ممكن اعمل ‪low row ex‬‬
‫الـ ‪ ex‬ده ممكن اعمله ‪ isometric‬وممكن اعمله ‪isotonic‬‬
‫وانا ف اول الـتمارين بعمله ‪ isometric‬وبعدين بعمل ‪ progressed‬الـ ‪ isometric‬واعمله ‪isotonic‬‬
‫انا بعمل الـ ‪ ex‬دي ‪within limit of the patient‬‬
‫ف الـ ‪ low row‬بخلي الـعيان يكون واقف قدام حاجة ‪ immobile‬حاجة مش بتتحرك لما ازقها‬
‫زي ممكن يقف قدام الـحيطة او طرابيزة واخلي الـعيان ي ‪، push against immobile surface‬‬
‫انا عملت ‪ push‬دراعي كان بيتحرك ف ‪retraction and depression‬‬
‫وبالـتال ــي انــا كــدا عملــت ‪ activation of the muscle‬ال ــلي عــاوز اشــغلها مــن غيــر اي حاجــة خال ــص وا يــدي‬
‫جنبــي ‪ ،‬وك ‪ progression‬هاعملــه ‪ isotonic‬واتفقنــا اننــا مــش بنعمــل ‪ isotonic‬ف ال ــبداية‬

‫‪14‬‬
Musculoskeletal PT
3.inferior glide
abduc� ‫ وده زي ممكــن اقعــد جنــب طرابيــزة مثــا وا كــون عاملــة‬inferior glide exercise ‫ممكـ�ن كمـ�ان اعمـ�ل‬
‫ انــا‬، inferior glide ‫ وســاندة عــل ال ــطرابيزة وبــدوس عليهــا كأين عاملــه‬frontal plane ‫ درجــة يف ال ـ‬tion 90
‫ كــدا‬depression and retraction ‫ مــن ال ــحركة دي بعمــل‬، inferior translation of the head ‫كــدا عامــل‬
lower trap and serratus anterior ‫ للعضــات ال ــلي هــي‬activation ‫انــا عملــت‬

(a) Low row. Standing up, we place the hand on the anterior edge of a solid sur-
face and push against it as we retract and depress the scapula. (b) Inferior glide.
Sitting beside a surface with the arm abducted and elbow extended, we apply
pressure adducting the shoulder and depressing the scapula.

4. Lawnmower exercise.
.Lawnmower exercise ‫ حلو جداا اسمه‬ex ‫يف‬
‫ كلها‬kinetic chain ‫يف الـتمارين ده انا بكون بستعمل الـ‬
activation ‫ ده بيعملــي‬multi joint exercise ‫ وفقــا لالبحــاث بيقولــك ان ال ـ‬multi joint exercise ‫ده يعتبــر‬
‫ للتماريــن ال ــلي فــوق‬progression ‫ وال ــتمارين ده بيكــون ك‬، ‫ف ال ــعضالت ا كتــر مــن اي حاجــة تانيــة‬

mobilize the joint ‫ده بعملــه ازاي ؟ انــا عــاوز‬

kinetic chain ‫واحــرك ال ـ‬
‫ ال ــي‬contra-lateral hip ‫هابــدا احــرك ا يــدي مــن ال ـ‬
‫ وانــا بعمــل ال ــحركة دي عملــت‬ipsilateral arm
retraction ‫ للعضــات ال ــلي بتعمــل‬activation
‫ بتاعي هايتحرك‬trunk ‫وانا بعمل الـحركة ا كيد الـ‬
rotation ‫ و‬extension in trunk and hip ‫عملت‬
retraction ‫ وبرضو‬in trunk
‫ بيتحرك‬just ‫ يعني‬isometric ‫ممكن الـاول يعمله‬
‫ يعني بالـثيرا باند مثال‬isotonic ‫ وبعدين يعملها‬,

15
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪CKC (closed kinematic chain ) shoulder exercises.‬‬
‫‪1. Isometric strengthening of the rotator cuff in abduction. A in the figure below‬‬
‫‪2. Isometric strengthening of rotator cuff in ER . B in the figure below‬‬
‫طب بالـنسبة لل ‪rotator cuff‬‬
‫هابدا اشغلها ‪ isometric‬وبتكون ‪ within limit‬وبشغلها ف الـ ‪scapular plane‬‬
‫بالـنسبة لل ‪supraspinatus‬‬
‫هاعملهــا ازاي ؟ هاقــف ‪ against the wall‬مثــا هاعمــل ‪ elevation‬ف ال ـ ‪ scapular plane‬وبتكــون ‪within‬‬
‫‪limit‬‬
‫بالـنسبة لل ‪infraspinatus and teres minor‬‬
‫مهــم اوي وانــا بعملهــا احــط ‪ towel‬تحــت ا يــد ال ــعيان هاعملــه مــن ال ـ ‪ scapular plane‬واخلــي ال ــعيان يعمــل‬
‫‪ abduction 20‬درجــة الن ال ــوضع ده بيخلــي ال ـ ‪ activation‬بتــاع ال ـ ‪ infraspinatus‬يزيــد بنســبه ‪% 10‬‬
‫وكمــان يمنعلــي ‪ blood flow‬انــه يوصــل لــل ‪ infraspinatus‬وف نفــس ال ــوقت يوســعلي ال ـ‬
‫‪subacromial space‬‬
‫باكــد تــاين مهــم جــدا وانــا بعمــل ال ــتمارين ده ا كــون حاطــط ‪ towel‬تحــت ا يــد ال ــعيان “ هــو يف ال ــصورة مــش حاطــط‬
‫بــس انــت حــط “وبعملــه ‪ isometric‬وبتكــون ‪ within pain limit‬بحيــت ف ال ــنهاية ا كــون عملــت ‪activation‬‬
‫للعضــات مــن غيــر مــا اوجعــه وكمــان بيقولــك ان ال ــتماريين دي بتقلــل ‪ pain‬للعيــان‬

‫)‪Using a wall to provide resistance for isometric shoulder (A‬‬

‫‪abduction and (B) rotation‬‬
‫‪Phase 2‬‬
‫‪The goals of phase 2 of the rehabilitation program are to‬‬
‫‪1. progress the strengthening program‬‬
‫‪2. continue to improve flexibility, mobility, and ROM of the shoulder joint complex‬‬
‫‪3. enhance neuromuscular control.‬‬
‫بال ــنسبة لــل ‪ phase 2‬؛ ببــدا ادخــل فيهــا لمــا بــايق ال ــعيان الـال ــم بتاعــه يبــدا يخــف ويبــدا يكــون عنــده ‪tolerate‬‬
‫ف ‪ ex‬ال ــلي قولناهــا بمعنــي انــه يقــدر يعملهــا وتكــون ســهلة خال ــص بال ــنسبة ليــه‬
‫انــا ف ال ـ ‪ phase‬ال ــتانية دي اقــدر ا‪ progres‬ال ـ ‪ strength‬وف نفــس ال ــوقت ب ‪maintain the Flexibility‬‬
‫وازود ال ـ ‪ ROM‬عــن ال ــلي كنــت يجيبــه ف ال ـ ‪ phase‬ال ــلي فاتــت‬

‫‪16‬‬
Musculoskeletal PT
PROGRESSION OF SCAPULAR STABILIZER
CKC exercises of the scapula stabilizers.
A. Standard knee push up plus (KPP).
B. knee push up plus with leg extension
‫ برضو انا هنا بكون شغال ــة‬close kinetic chain ‫ شغال ــه‬low row ‫ والـ‬scapula orientation ‫انا كنت ف الـ‬
proprioception ‫ الـاويل بعمل‬phase ‫ ومنساش اين كنت ف الـ‬close kinetic
A.push up plus exercise
‫ الـعادي‬push‫دا غير الـ‬
pro� ‫ كــدا انــا عملــت‬quadruped ‫هاخلـ�ي ال ـ�عيان ينـ�ام‬
shoulder‫ عــل الــ‬prioception
push the plinth with keeping ‫هنــا بخلــي ال ــعيان ي‬
elbow ‫ وال ـ‬plinth ‫ كانــه بيــزق ال ـ‬the elbow straight
‫مفــرود‬
close kinetic ‫اتفقنا ان الـتمارين ده‬
ratio ‫فده هايقلل الـ‬
serratus anterior ‫ والـ‬upper trap ‫بين الـ‬1.1
lower trap ‫ والـ‬upper trap ‫بين الـ‬2.2
middle trap ‫ والـ‬upper trap ‫بين الـ‬3.3

B. knee push up plus with leg extension

serattus anterior ‫لو عاوزة اركز عل الـ‬
push up plus ‫ ويعمل‬ipsilateral hip extension ‫ هاخليه يعمل‬quadruped ‫ف وضع الـ‬
lower trap ‫طب انا عاوز اركز عل‬
push up plus ‫ ويعمل‬contralateral hip extension ‫هنا هاخلي الـعيان يعمل‬

Open kinetic chain strengthening exercises of the scapula stabilizers

‫ بتاعــت ال ـ‬graduation of exercise ‫بعــد مــا ال ــعيان بقــي بيقــدر يعمــل ال ــتمارين ال ــلي فــوق ده بســهوله انــا ك‬
‫ بمعنــي ان احــط ال ــعيان ف ال ــاوضاع‬open kinetic chain ‫ اقــدر اعملهــا بعــد كــدا مــن‬scapular stabilizer
‫ زي‬muscle testing ‫ال ــلي كنــت بعملهــا منهــا‬
middle trap ‫ دي كنت بعملها عشان‬diagonal T shape ‫ الـلي هو الـ‬T shape ‫الـ‬1.1
‫ زيادة شوية‬abduction ‫ وبيكون عامل‬lower trap ‫ كانت بتاعت‬W shape2.2
‫ وده بعملــه ف ال ــاخر‬upper trap ‫ ال ــلي كان بيركــز عــل‬V shape ‫ ف ال ــاخر خال ــص ممكــن ابــدا اعمــل‬3.3
over active ‫خال ــص النهــا أصــا بتكــون‬

17
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪PROGRESSION OF ROTATOR CUFF‬‬
‫‪Cools approach‬‬
‫ننقل بقي عل ‪ rotator cuff‬كنت شغالـة لو تفتكر ‪maximum isometric‬‬
‫هابدا اين اشتغل ‪isotonic‬‬
‫ابدا انيم الـعيان عل جنبه الـسليم‬
‫‪1.1‬ف الـاول يعمل ‪A forword flexion‬‬
‫‪B‬‬ ‫‪2.2‬وبعدين يعمل ‪ external rotation‬ده كدا الـمريض يقدر يعمله من الـاول‬
‫‪D‬‬ ‫‪ 3.3‬بعد كدا الـعيان ممكن ينام ‪ prone‬ويعمل ‪ prone shoulder extension‬ك ‪graduation‬‬
‫‪4.4‬بعد كدا الـعيان يعمل ‪ horizontal abduction‬بيكون ‪ 90‬درجة ‪C‬‬

‫‪A, forward flexion in side-lying position; B, side-lying external rotation; C, horizontal abduction with external‬‬
‫‪rotation; and D, prone extension.‬‬
‫لو تاخد بالـك ان الـ ‪ ex‬دي مشغلة الـ ‪ rotator cuff‬والـ ‪scapular stabilizer‬‬
‫الـحاجات دي بتكون ‪ graduated‬مش من الـاول اعمله كله مرة واحدة‬
‫‪: NOTE‬‬
‫‪horizontal abduction with external rotation‬‬
‫ال ــوضع ده بيعمل ‪ activation‬جامد لل ‪ supraspinatus‬يقارب بالـ ‪ activation‬ال ــلي بيحصل ف الـ ‪empty‬‬
‫‪can‬‬
‫قولنــا قبــل كــدا ان ال ـ ‪ empty can‬ده مــش مســموح بيــه اين اعملــه الي عيــان بتــاع ‪shoulder impingement‬‬
‫النــه هايضيــق ال ـ ‪ space‬ممكــن اعمــل ‪ full can‬لكــن ماعملــش ‪empty can‬‬
‫ممكن استعمل معاه ‪isotonic exercise‬‬
‫‪ 1.1‬زي ان اعمل معاه ‪ full can abduction‬ف الـ ‪scapular plane‬‬
‫‪ external rotation2.2‬بالـثيرا باند‬
‫ناخد بالـنا ان ‪ rotator cuff M‬او الـ ‪ scapular stabilizer‬بتكون ‪predominant type 1 muscle‬‬
‫‪ fiber‬فبكــون شــغالـ عليهــا ‪ endurance‬مــش ‪ strength‬بمعنــي اين بــدي ال ــعيان ‪ load‬قليــل و‬
‫‪ repetition‬عال ــي‬
‫انــا لــو جيــت وخليــت ال ــعيان وهــو بيعمــل ‪ full can‬وماســك ‪ load‬كبيــر كــدا انــا مشــغلة ال ـ ‪ deltoid‬كــدا انــا‬
‫ماعملتــش ‪ activation‬لــل ‪ rotator cuff M‬يبقــي كــدا انــا زودت ال ــمشكلة محلتهــاش يبقــي لمــا اشــتغل‬
‫بشــتغل ‪low weight and high repetition‬‬
‫اخــري ف حتــه ال ـ ‪ load‬دي بيكــون ‪ three pound‬يعنــي كيلــو ونــص بعمــل ال ـ ‪ repetition‬مــن ‪ 15‬ل ‪20‬‬
‫مــرة وا كررهــا ‪ 3‬مــرات‬
‫‪18‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫يبقــي قاعــدة لمــا اجــي اشــتغل عــل ‪ predominant type 1 muscle fiber‬بســتخدم ‪low weight with high‬‬
‫‪repetition‬‬
‫اما لو انت ماسك وزن تقيل يبقي كدا انت مشغل ‪predominant type 2‬‬
‫زي لمــا تيجــي تعمــل ‪ abdominal exercise‬او ال ـ ‪ crunches exercise‬ده بيحركلــي ال ـ ‪rectus abdomnus‬‬
‫لكــن ال ــعضالت ال ـ ‪ deep‬ال ــلي جــوا مــش هاتشــتغل‬
‫كل حاجة بتعملها ‪ activation‬بيكون ليها طريقة‬
‫قلنا عشان اعمل الـ ‪ isotonic‬ممكن اعمل ‪ full can‬ودا اتكلمنا عنه او الـ ‪ External rotation‬بالـثيرا باند‬
‫طب بتتعمل ازاي ؟‬
‫احط ‪ towel‬بين كتف الـعيان والـ ‪ trunk‬بتاعه واعمل زي ‪ 20‬درجة ‪ abduction‬عشان ا كون حاطة الـعيان‬
‫ف الـ ‪scapular plane‬‬
‫وبالـثيرا باند هاشغل الـ ‪external rotation‬‬
‫بكـ�ون قافلـ�ة ال ـ�باب وحاطـ�ة ال ـ�ثيرا بانـ�د الفاهـ�ا ف ال ـ�اوكرا بتاعـ�ت ال ـ�باب وممسـ�كاها للعيـ�ان واخليـ�ه يعمـ�ل �‪exter‬‬
‫‪nal rotation‬‬

‫‪External rotation oscillation:‬‬

‫لو عاوز ازود الـلود عل الـعيان ممكن اديلة ‪ resistance‬زي اين امسكه ‪flex bar‬‬
‫بتكــون مــن مــادة بحيــث لمــا ال ــعيان يمســكها بتهتــز جامــد ف ا يــده بتكــون عاملــة اهتــزاز وف نفس ال ــوقت ال ــعيان‬
‫بيعمل ‪external rotation‬‬
‫طب لو مافيش عندك ‪ flex bar‬ممكن تعملها بايدك انت وهو بيعمل ‪ external rotation‬تبدا تزقه‬

‫‪Perturbations applied to the patient’s extremity in the 90/90 position using the scapular‬‬
‫‪plane‬‬
‫بعــد كــدا ف ال ــاخر خال ــص ممكــن اعمــل ‪ graduation‬للتماريــن ده بــاين اخليــه يعملهــا ‪ 90/90‬يعنــي ‪90‬‬
‫‪ shoulder‬و ‪elbow 90‬‬
‫ده بقــي ف حال ــة ‪ overhead athlete‬وهــو عامــل ‪ 90‬درجــة اقــوم ممســكاه ال ــثيرا ويعمــل ‪external rotation‬‬
‫مــن ‪ 90‬درجــة‬

‫‪19‬‬
Musculoskeletal PT

Shoulder External Rotation at 90

Flexibility exercises for the shoulder are continued throughout phase 2, stabilization and
.strengthening exercises for the abdomen and lower back region are initiated
Athletes are encouraged to perform lower extremity strengthening and conditioning activi
ties specific for their sport
lower chain ‫ دي لــو ال ــعيان عنــده مشــكلة يف ال ـ‬phase ‫ ال ــتانية ومنســاش اين يف ال ـ‬phase ‫كــدا خلصنــا ال ـ‬
‫ الزم اصلحهــا وا كمــل استرتشــات‬trunk ‫او ال ـ‬
Phase 3:
advanced strengthening phase
The goals during phase 3 are
1. initiate aggressive strengthening drills
2. augment power and endurance,
3. initiate sport-specific drills such as throwing activities.
This phase is intended to continue to build on the prior two phases
Plyometrics can be initiated during this phase of rehabilitatio
‫ خالـص‬pain ‫ الزم ميبقاش ف‬phase 3 ‫عشان انقل الـعيان لل‬
daily exercise ‫ويكون بيعمل‬
‫ كويس‬strength ‫يكون بيعمل‬
athlete ‫ هزود عليها بس لو الـعيان‬phase3 ‫الـ‬
‫ هاكمــل معــاه لحــد معيــن زي‬sedentary ‫ مــش هاقــدر اين اوصــل لكــدا يعنــي لــو ال ــعيان‬athlete ‫لــو مــش‬
‫ الزم اوصلــه للمرحلــة دي‬athlete ‫ امــا ال ـ‬plyometric ‫ســت ال ــبيت ال ــعادية ا كيــد مــش هاتحتــاج اين اعملهــا‬

Plyometric shoulder strengthening exercises using

1. Theraband tubing
2. an exercise ball
prestrech ‫ يعني‬plyometric ‫الـ‬
followed By concentric ‫ بتكون‬eccentric ‫بعمل‬
‫ جامــد وبعديــن برمــي‬external rotation ‫ انــه يرمــي ال ــكورة هنــا بعمــل‬throwing ‫زي اين بعملــه انــه يعمــل‬
‫ال ــكورة ممكــن اعملهــا بثيــرا بانــد‬

20