5.

5
‫‪Musculoskeletal PT‬‬

‫‪RC tear‬‬
‫‪ ‬المحاضرة عن ال ‪ rotator cuff repair‬ولكن قبل ما نتكلم فيها محتاجين نعرف االول ايه هم ال ‪RC‬‬
‫‪ anterior RC -‬هي ال ‪subscapularis‬‬
‫‪ -‬ال ‪posterior‬هما ال ‪infraspinous, teres minor‬‬
‫‪ -‬ال ‪superior‬هي ال ‪supraspinatus‬‬

‫وظيفتها زي ما اتكلمنا قبل كدا انها بتعمل ‪ stability‬لل ‪ shoulder‬وكل الكالم دا‬

‫‪❖ Classification of RC tear‬‬

‫‪I- Amount of Tear‬‬
‫)‪II- Mechanism Or Onset (Acute Or Chronic‬‬
‫‪ .1‬ممكن اقسمها ع حسب ال ‪amount of tear‬‬
‫‪ -‬هل ال‪ tendon‬مقطوع كله وال جزء‪ ،‬سواء بقا الجزء دا كان ال ‪ bursal side‬او ال ‪articular side‬‬
‫‪ -‬وال ‪complete‬يعني اتقطع خالص ودا برجع اقسمه تاني ع حسب ال ‪ two parts‬بتوع ال‪tendon‬‬
‫اللي اتقطعوا بعدوا عن بعض قد ايه عشان دا هيأثر في ال ‪ TTT‬كل نوع هيكون ليه ‪programme‬‬
‫مختلف‬

‫✓‬ ‫)‪Small (0-1cm‬‬

‫✓‬ ‫) ‪Medium (1-3cm‬‬
‫✓‬ ‫)‪Large (3-5 cm‬‬
‫✓‬ ‫)‪Massive (equal or more than 5‬‬

‫‪ .2‬ممكن اقسمها ع حسب ال ‪Mechanism‬ا‬

‫‪ .3‬و ال ‪onset‬‬
‫• ال ‪Acute‬ودي بتحصل في اي سن ألنها نتيجة ‪trauma‬‬
‫‪ -‬دي طبعا بتكون ‪ sudden‬والعيان دا مش هيقدر يرفع دراعه وبيكون عنده ‪muscle weakness‬‬
‫وبالتبعية مش هيقدر يعمل ‪ forward flexion, internal or external rotation‬على حسب‬
‫انهي عضلة اللي اتقطعت‬

‫‪ -‬لو حصلت في ال ‪ subscapularis‬هيبقى في مشكلة في ال ‪internal rotation‬‬

‫‪ -‬لو جالي ع طول اول ما حصلتله ال ‪trauma‬هيكون ال ‪ PROM‬لسا ‪intact‬ومحصلوش‬

‫‪ ،limitation‬انما لو قعد فترة ومجاش ع طول هنا هيكون حصله ‪ limitation‬ويدخل في‬
‫‪secondary frozen shoulder‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬العالج بتاعه انه يدخل في ‪ surgical repair‬الن ال ‪ quality of tendon‬بتاعته كويسة مش‬
‫هيحصل ‪ fibrosis‬وال حاجة ‪ + ،‬ممكن يكون مصاحب لالصابة دي ‪dislocation‬فال ‪ repair‬هيرجع‬
‫ال ‪ stability‬بتاع المفصل تاني‬
‫• ‪ Degenritive‬او ال ‪ chronic‬بتحصل من ‪ ٤٠‬ل ‪ ٦٠‬وخصوصا الناس اللي فوق ال ‪ ٥٠‬بيكونو اكثر‬
‫عرضة ليها‬
‫‪ -‬دي بتكون ‪gradual onset‬‬
‫‪ -‬ممكن تكون من غير ألم ‪ ،Asymptomatic‬او ممكن تالقي الشخص دا بيشتكي من ‪intermittent‬‬
‫‪shoulder pain‬لسبب غير معروف‪ ،‬او ممكن يكون عنده ‪ history‬قبل كدا ان عنده ‪primary‬‬
‫‪shoulder Impingement‬‬

‫‪ -‬لما اجي اعالجه ال ‪degenerative‬ابدأ بال ‪conservative‬االول‬

‫‪ -‬الن لو عملت ‪repair‬النتيجة مش هتكون افضل حاجة بسبب ان ال ‪ quality of tendon‬بتكون‬

‫قليلة ‪ +‬السن الكبير للمريض ففي االحسن ببدأ بال ‪ conservative‬ولو فشلت ادخل ‪surgical‬‬
‫‪repair‬‬
‫‪ -‬ممكن بسبب برضو انه مبيحركش دراعه من الوجع هيحصله ‪frozen shoulder‬‬
‫‪ -‬ولو هتعمل عملية الزم تعالج ال ‪ frozen shoulder‬وتجيب ال ‪ range of motion‬االول وتشيل‬
‫ال ‪limititions‬دي قبل ما يخش العملية‬

‫الن فيه عالقة بين ال‪ ROM‬قبل العملية وبعد‪ ،‬لو قبل العملية فيه ‪ limitation‬بعد العملية بيزيد اكتر‬
‫و اكتر‬

‫‪❖ Types Of RC Repair‬‬

‫‪I- Open‬‬
‫‪II- Mini-open‬‬
‫‪III- Arthroscopic‬‬
‫‪ ‬انواع ال ‪roator cuff repair‬عندي ‪3 surgical procedure‬‬
‫‪ .1‬اول واحدة هي ال ‪open‬ودي اقدم واحدة‪.‬‬

‫‪ -‬ال ‪insicion site‬بتكون كبيرة‬

‫‪ -‬بيجي من عند ال ‪ deltoid‬ويرفعها كلها ويبدأ يعمل ال ‪repair‬‬
‫‪ -‬يبقا كدا التدخل بيكون ‪ invasive‬اكتر‪ ،‬ف ال ‪ post Operative pain‬هيكون اكتر‪ ،‬ال ‪stiffness‬‬
‫هتكون اكتر‪ ،‬وعشان ارجع تاني لل ‪function‬هتاخد وقت اكبر‪ ،‬ونسبة حدوث ال ‪ infection‬هتكون‬
‫اكتر عشان الفتحة كبيرة‬

‫‪3‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬عشان ابدأ ال ‪ active motion‬الزم استنى من ‪ ٨‬ل ‪ ١٢‬اسبوع وقابلين للزيادة وميبدأش يعمل اي‬
‫تمارين حتى بسيطة قبل المدة دي‬
‫‪ -‬عشان يبدأ بس يوصل دراعه ويرفعه لل ‪level of shoulder‬هيوصل ل ‪ ٦‬شهور‬
‫‪ -‬دي ال ‪ oldest procedure‬بس لسه بتتعمل لحد االن من ‪ ١٠٠‬سنة ودي ال ‪ Rehab‬بتاعها بيطول‬

‫‪ .2‬تاني حاجة ال ‪mini open‬‬

‫‪ -‬ال ‪ insicion site‬مش كبير بتكون اقل من ‪ ٣‬سنتي مش كبيرة زي ال ‪open‬‬

‫‪ -‬مش بيشيل ال ‪deltoid‬‬
‫‪ -‬ال بيعمل ‪ split‬يعني بين ال ‪fibers‬دي بيعمل ‪ vertical incision‬ويعمل ‪ retraction‬للجزء‬
‫اللي فتحو ده يعني يبعدهم عن بعض كده ويعمل ‪ repair‬بقا لل ‪RC‬‬
‫‪ -‬هي فعال افضل من ال ‪open‬بس مش هتكون كويسة زي ال ‪arthroscopy‬اللي يدوب دخل‬
‫الكانوال بتاع ال ‪ arthroscope‬حوالي ‪ ٧:٨‬مللي فمفيش اي فتحة خالص أو ‪Incision‬‬

‫‪ .٣‬فبالتالي ال ‪arthroscopy‬‬

‫‪ -‬ال ‪complication‬اللي بعد العملية هتكون قليلة جدا مقارنة باالتنين االوالنيين ودي مش بيكون‬
‫فيها ‪ Open wound‬أصال‬
‫‪ -‬في جراحين مبيعرفوش يعملو غير ال‪ open‬بس طبعا يستحسن انهم يكونو عارفين التالتة‬
‫‪ -‬ممكن العيان جاي ب ‪ massive tear‬وال ‪ quality of tendon‬قليلة فده الزم يتفتحلو‬
‫‪" -‬وانت من خالل خبرتك وتعاملك هتعرف مين احسن جراح للعملية دي"‬

‫‪❖ Guidelines & Factors affecting the postoperative rehabilitation‬‬

‫‪program‬‬
‫‪ ‬اي هي العوامل اللي هتأثر عال ‪postoperative rehabilitation‬‬
‫‪ -1‬اول حاجة ال‪ surgical approch‬يعني لو عامل ‪ open‬الزم استنى وقت كبير وحسب بردو سن‬
‫العيان ‪ ،‬حتى مينفعش اعمل اي ‪ strengthening‬للشولدر اال بعد ‪ ١٢‬اسبوع وبتنتظر حوالي من ‪٨:١٢‬‬
‫أسبوع‬
‫‪ -2‬تاني حاجة ال ‪ size of tear‬بيأثر عال ‪protocol‬الن عندي بروتوكول لل ‪ partial & small tear‬اللي‬
‫اقل من ‪ ١‬سم‬

‫‪ -‬عندي تاني بروتوكول لل ‪ medium & large tear‬اللي من ‪ ١:٥‬سم‬

‫‪ -‬عندي برتوكول لل ‪ massive tear‬اللي اكتر من ‪ ٥‬سم‬

‫‪4‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬فكل ده هيفرق ف وقت ال ‪immobilization‬امتا ابدأ ‪ active assisted‬او & ‪active feee‬‬
‫‪isometric exercises‬‬
‫‪ -‬لو عندي عيان عنده ‪ small &partial tear‬ده هيقعد ‪immobilization‬لمدة ‪ ٤‬اسابيع وهبدأ معاه‬
‫‪active assisted‬من االسبوع الرابع للسادس كده ويبدأ ‪ active free‬بعد مرور ‪ ٦‬اسابيع‬
‫‪ -‬لو حد عنده ‪ medium & large tear‬هيقعد متثبت ‪ ٦‬أسابيع ده يبدأ ‪ active assisted‬بعد ‪٦:٨‬‬
‫اسابيع ويبدأ ‪ active free‬بعد شهرين‬
‫‪ -‬اللي عنده ‪ massive tear‬هيقعد شهرين متثبت ‪ ،‬ويشتغل ‪ active assisted‬بعد ‪ ٨:١٢‬اسبوع‬
‫ويبدأ ‪active free‬او ‪ isometric‬بعد ال ‪ ١٢‬اسبوع ما يخلصو‬

‫اي كمان هيأثرلي عالبروجرام ؟‬

‫‪ -3‬ال ‪ tissue quality‬يعني واحد سنه كبير طبيعي تكون ‪ poor quality‬وواحد صغير اكيد هتكون‬
‫كويسة‬

‫‪ -‬لو واحد عنده سكر اكيد بردو ال‪ tissue quality‬مش هتكون كويسة‬
‫‪ -‬فحتى لو القطع بتاع الشخص ‪ small‬بس ال‪ tissue quality‬مش كويسة بشتغل معاه كإنه عنده‬
‫‪massive tear‬‬
‫‪ -‬فالزم تتواصل مع الجراح عشان تعرف طبيعة العملية والعيان وانسجته‬

‫‪ -4‬كمان اللي بيأثر عالبروجرام اللي هشتغله هي ال ‪ fixation method‬يعني الحاجة متخيطة مرة واحدة‬
‫وال متخيطة كام مرة فوق بعض فطييعي اللي متخيط كام مرة ده هيكون عنده ‪fixation‬جامد‬
‫و‪ stability‬فال ‪ progression‬معاه يكون اسرع ولحد دلوقتي الجراحين بيعمل ‪ 4 rows‬يعني بيخيطو‬
‫‪ ٤‬لفات‬
‫‪ -5‬ال ‪ mechanism of tear & type of repair‬بردو بيأثرو‬

‫‪ ٪٥ -‬من ال ‪ tears‬بتكون حاجة ‪ traumatic‬و ‪ ٪٩٥‬بيكون ‪degenerative‬‬

‫‪ -‬لو حد حصل ‪ traumatic tear‬وعمل ‪ repair‬بسرعه بيكون عرضة لل ‪stiffness‬الن االصابة اللي‬
‫حصلت عملت ‪ hemarthrosis‬فممكن تعمل ‪ Adhesion‬مكانها فالزم اسرع معاه الشغل عشان‬
‫ميحصلش ‪stiffness‬‬

‫‪ -6‬ال‪ patient characteristics‬بتأثر ‪ ،‬يعني سنه ‪ ،‬حالته الطبية ‪ ،‬واحد مثال عاوز يطول معاك عادي ف‬
‫العالج هو ماصدق خد اجازة من شغله‬
‫وكمان لو حد ‪ sedentary‬هيخلص بسرعة مش هيبقى زي ال ‪ Athlete‬اللي هيقعد حبة‬
‫‪ -7‬ال‪ patient goal‬يعني شخص ‪sedentary‬غير واحد ‪athlete‬فهناخد دلوقت ‪ phases‬للعالج‬
‫فاللي هيدخل مثال ‪ ٤ phase‬مينفعش يكون واحد ‪sedentary‬‬

‫‪5‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -8‬ال ‪ access of care‬وال ‪ surgeon approch‬يعني في جراح بيكون متحفظ شوية يعني عاوزك‬
‫تمشي بطيء حتى لو القطع مش كبير فأنت هتمشي معاه كده‬

‫بردو لو واحد مبيروحش لعالج طبيعي ويقولك هعمل في البيت ده هيطول اوي مع نفسه‬

‫‪❖ Rehabilitation Guidelines‬‬

‫‪ ‬اي هي ال ‪guidelines‬اللي اخد بالي منها وانا بشتغل؟‬
‫‪ -‬اول حاجة اشوف العيان هيقعد قد اي ‪immobilized‬واي نوع ال ‪ immobilization‬هيكون مثال‬
‫‪ relative‬يعني ساعات يتشال واعمل تمارين ‪ ،‬وال ‪absolute‬يعني طول الوقت مش هيشيله او‬
‫البس ‪ Sling‬بيفكه ويركبه‬
‫‪ -‬اي نوع ال‪ immobilizer‬اللي هنستعمله ‪ ،‬نبدأ ‪ passive ROM‬امتا و ال ‪ active assisted‬وال‬
‫‪active free‬‬
‫‪ -‬طبعا وقت ال‪ immobilzation‬بيختلف حسب ال ‪ tear size‬و ‪tissue quality‬‬
‫✓ قلنا فوق ال ‪ small or partial‬بقعد ‪4 weeks‬‬
‫✓ لو ‪ medium or large‬بيقعد ‪6 weeks‬‬
‫✓ لو ‪ massive or poor quality‬هيقعد ‪8 weeks‬‬
‫‪ ‬نوع ال ‪immobilizer‬‬
‫‪ -‬اول اسبوعين مع حاجة ‪small‬بوقف الدراع خالص فبتكون ‪ absolute‬بمنع الحركة خالص ‪ ،‬بعد كده‬
‫اشتغل ‪passive‬‬
‫‪ -‬البرتوكول التاني بتاع ال ‪ medium & large tear‬اللي هو كان ‪ ٦‬اسابيع ‪ ،‬اول اسبوعين بردو ‪absolute‬‬
‫وبعد كده اشغله ‪passive‬‬
‫‪ -‬البروتوكول التالت مع حد ‪ massive or poor tissue quality‬كان اصال ‪ ٨‬اسابيع اول اسبوعين بردو‬
‫‪ absolute‬وبعد كده اشغله ‪passive‬‬

‫"بص هم كلهم قاعدين اول أسبوعين مش بيتحركو"‬

‫‪ -‬لو بدأت بدري ممكن يحصل ‪ scar formation‬في المفصل وبالتالي ‪ more matrix‬فيحصل‬
‫‪ stiffness‬اكتر فنستنى شوية عشان ال ‪ matrix‬اللي بتتكون تكون شبه االنسجة السليمة وفيها‬
‫كوالجين ‪ Type I‬وممكن تزود المدة عن أسبوعين على حسب الحالة‬

‫‪6‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ ‬اي انواع ال ‪immobilizer‬اللي بستخدمها‬
‫‪ -‬احسن نوع ايا كان حجم القطع هو ال ‪ abduction pillow‬وممكن نقول‬
‫عليه ‪ air space splint‬عشان شوية ال ‪ slight abduction‬اللي حاطط‬
‫الدراع بتحسن ال ‪ blood flow of supraspinatus‬وشوية ال ‪external‬‬
‫‪ rotation‬اللي هو عاملهم بيقللو ال ‪ entrapement‬او بيقللو ال ‪Stress‬‬
‫على ال ‪tear site‬‬

‫‪ -‬في دكاترة قالت ان ال ‪ small tear‬ممكن نحطله ال ‪ traditional sling‬لكن‬

‫بردو ال ‪ abduction pillow‬ده هيكون اافضل‬

‫مننساش واحنا بنشتغل ناخد بالنا من ال ‪ scapular stabilizers‬وارجع اظبطها‬

‫)‪❖ Rehab Protocol (4 Phases‬‬

‫•‬ ‫‪Phase I‬‬
‫•‬ ‫‪Phase II‬‬
‫•‬ ‫‪Phase III‬‬
‫•‬ ‫‪Phase IV‬‬
‫● اتفقنا ان كل قطع وكل ‪ tissue quality‬ليه بروتوكول مختلف عن التاني‬
‫في العموم بنقسم ال ‪ Rehab‬ل ‪ 4 phases‬بس أول ‪ 3‬منهم لو حد ‪ sedentary‬واألخيرة بنزودها لل‬
‫‪Athlete‬‬
‫‪ .1‬عندك مثال ‪phase 1‬دي اللي بتكون ‪ immediate postoperative‬هدفي هنا اي ؟‬

‫‪ -‬اول حاجة احافظ عال ‪repair‬عان ميحصلش ‪failure‬‬

‫‪ -‬محتاجين نعمل ‪modification‬لل ‪ activity‬الني بمنعه خالص انه يستخدم دراعه‬
‫‪ -‬كمان ببقى عاوز اقلل ال ‪ pain & inflammation‬سواء بتلج بقا او ‪grade 1&2 mobilization‬‬
‫والزم يعرف ان حتى لو مفيش وجع ‪ ،‬فبيكون عنده رينج حركة مسموحله ‪ ،‬ومينفعش يعديه حتى لو‬
‫مسببله وجع‬
‫‪ -‬مهم اني اوصل للرينج اللي هجيبه ‪ gradually‬مش مرة واحدة ومنزودش عن الدرجة دي حتى لو‬
‫العيان يقدر‬
‫‪precautions‬بتاعتها ومتعديش الرينج المسموح عشان‬ ‫‪ -‬الزم اعرف العيان عن طبيعة العملية وال‬
‫معملش ‪ strain‬عال ‪ repair site‬وتقوله انه مش هيقدر يستعمل دراعه في أي ‪ Activity‬ومش‬
‫معنى ان األلم قل انه يعمل كدا‬

‫‪7‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬المرحلة دي هنشتغل فيها‪ passive‬بس مش هشتغل ال ‪ active assisted‬وال ‪active free‬‬
‫والزم اخدها تدريجي وده كمان مبعملوش غير بعد اسبوعين من العملية‬
‫‪ -‬كدا كدا ال ‪ healing‬بيحتاج ‪ ١٢‬أسبوع عشان يخف تماما ةمش هتقدر تعمل أي ‪Aggressive‬‬
‫‪ activity‬قبلها‬
‫‪ -‬تتشغل معاه حاجة ‪tolerate‬يعني لحد المسموح بيه ال اسبب وجع وال اي مشكلة‬

‫بعد ما يفك ال ‪ Absolute immobilization‬او يعدي األسبوعين "خالل فترة ال ‪ Absolute‬دي ممكن‬
‫يحرك ال ‪Wrist‬و ال ‪Hand‬عادي ودي حاجة مهمة جدا"‬

‫‪ -‬مسموحلي اعمل ‪ forward elevation in scapular plane to tolerate‬يعني الحركة دي لحد‬

‫ما يستحمل‬
‫‪ -‬وكمان مسموح ‪external rotation in scapular plane to 60 degrees‬‬
‫‪ -‬هو دا ال ‪ safe range‬اللي مش هيعمل ‪ strain‬للعملية‬
‫‪ -‬هنا مفيش اي ‪activities‬من ال ‪ rotator cuff‬ألن زي ما انت فاكر الكالم دا كله ‪Passive‬‬
‫‪ -‬ممنوع اعمل ‪ internal rotation‬عشان بيعمل ‪stress on repair site‬‬

‫• هعمل ‪ elevation in scapular plane to tolerate‬ازاي بقا‬

‫؟‬

‫‪ -‬نيم العيان ‪supine‬‬

‫‪ -‬حط ‪ towel‬تحت دراعه عشان اول ‪ ٣٠‬درجة ال‬
‫‪ supraspinatus‬بتشتغل جامظ فأنا مش عاوزاه يجيبهم بنفسه‬
‫الن دي ‪true passive‬‬
‫‪ -‬برفع دراعه في ال ‪ scapular plane‬تدريجي لحد قدرته في‬
‫التحمل‬

‫• ممكن اعمل من نفس الوضع ‪ external rotation‬واخري ‪٦٠‬‬

‫درجة حتى لو الرينج يسمح او لو مفيش وجع الن ده هيحط‬
‫‪stress on repair site‬‬

‫‪ -‬لو عرف يعمل ال ‪pendulum‬صح هيبقى كويس ‪ ،‬الن لو‬

‫متعملتش ‪ truly‬بال ‪ trunk‬فهيكون في ‪supraspinatus‬‬
‫‪activation‬‬
‫‪ -‬ودا الن معظم العيانين مش بيعرفو يعملوه صح ف انت بالش تجازف ومتعملوش التمرين دا أصال‬
‫‪ -‬خد بالك من حاجة‬

‫‪8‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫• فوق كنت بخاف من ال ‪ internal rotation‬عشان ال ‪ supraspinatus‬هي اللي مقطوعه‬

‫‪ -‬لو ال ‪subscapularis‬هي اللي متخيطة هخاف من ال ‪external rotation‬‬

‫‪ -‬ال ‪ forward flexion‬حسب العضلة متخيطة من فوق وال من تحت‬
‫‪ -‬لو من فوق فمسموح اعمله ‪ Elevation‬من ‪ ٠:٢٠‬درجة‬
‫‪ -‬لو متخيطة من تحت مش هعمله‬
‫‪ -‬خد بالك ان كل التمارين اللي بتتعمل بتكون في ‪scapular plane‬‬
‫‪ -‬هنا مفيش ‪ isometri‬وال ‪ strengthening‬عشان انا مش عاوز اي ‪activity in rotator cuff‬‬
‫‪ -‬مبعملش بردو ‪ scapular orientation‬عشان بت ‪ Active‬ال ‪RC‬‬
‫‪activation of scapular stabilizers‬من وضعية ‪protraction or‬‬ ‫• بس ممكن اعمل‬
‫‪Depression only‬‬
‫يعني من ال ‪ neutral‬لل ‪ Depression‬وبعدين لل ‪ neutral‬ويعمل ‪ Protraction‬ومش‬
‫هنعمل ‪ Isometric Ex.‬خاااااالص‬
‫‪ -‬هعمل ده ازاي ؟‬
‫‪ -‬العيان هينام على جمبه ‪ ،‬بحيث الجزء السليم هو اللي‬
‫تحت والمصاب لفوق وانا قدام العيان‬
‫‪ -‬ايد ليا بتتحط عال ‪ scapula‬وايد عالكتف من قدام‬
‫واقوله حرك كتفك لقدام او لتحت وبعد كل حركة‬
‫يريح‬

‫• مهم تعرف العيان ال ‪ posture‬الصح عشان ميجيش بعد شوية يشتكي من رقبته وضهره وبتاع‬
‫في الوقت دا ممكن يعمل ‪ Elbow + wrist Movement‬وممكن كمان تخليه يحرك رقبته النه بيكون‬
‫خايف يتحرك ف هيثبتها وبالتالي هتوجعه‬
‫✓ امتا انقل لل ‪ phase‬التانية ؟‬

‫‪ -‬اول حاجة المرحلة بتبقى ‪ time framed‬يعني ليها وقت معين ‪ ،‬ثانيا اتأكد ان العيان وصل ‪pain‬‬
‫‪ free passive ROM‬للحركات التالية ‪:‬‬
‫‪ Elevation of scapular plane above 120 -‬طبعا ‪ passive‬و ‪ pain free‬مفيش أي‬
‫‪Activity‬‬
‫‪ External rotation in scapular plane above 30 -‬يعني حتى لو موصلش ‪ ٦٠‬بس ‪pain‬‬
‫‪ free‬وعدى ال ‪ 30‬وتمام انقله للمرحلة اللي بعدها ومينفعش أبدا يعدي ال‪60‬‬

‫‪9‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪Phase 2 .٢‬‬
‫• الهدف بتاعي من ‪٢ phase‬‬
‫‪ -‬ارجع ال ‪ROM‬‬
‫‪ -‬وابدأ احط اساسيات ‪ strengthening‬و ‪ functional activities‬والحركات ال ‪ Basic‬عشان‬
‫العيان ده من فترة متحركش فأكيد في ‪weakness‬‬
‫‪ -‬ممكن العيان يكون لسه عنده وجع ممكن استخدم ‪ cryotherapy‬او ‪ TENS‬او ‪grade 1&2‬‬
‫‪mobilization‬‬
‫‪ -‬أ أكد عالعيان انه مينفعش يشيل اي حاجة تقيلة وال اي ‪sudden movement‬‬
‫‪ -‬هقوله انت ممكن تشغل دراعك بس تدريجي وتشيل حاجة خفيفة ونبدأها عال ‪ waist level‬تدريجي‬
‫لحد ما توصل لل ‪ shoulder level‬وممكن بسيط اوي يكون ‪ Above‬ال ‪shoulder‬‬

‫• نيجي نتكلم عن ال ‪ROM‬‬

‫‪ -‬المسموح هنا هتكون اي حركة ‪ to tolerate‬في ال ‪ scapular plane‬بردو سواء ‪elevation ,‬‬
‫‪ external rotation‬اي حاجة المهم انك تمشي مع العيان ‪gentle‬ومتوجعوش‬
‫‪ -‬ال ‪ internal rotation‬بعمله ‪to midline‬‬
‫‪ -‬لو العيان ده حصله ‪stiffness‬ممكن في النص التاني من المرحلة دي تعمل ‪ stretching‬لل ‪Post.‬‬
‫‪ capsule‬ويكون ‪ gentle‬يعني يحس بس ب ‪ glide stretch‬عشان يساعده يجيب رينج احسن‬
‫يعني يدوبك يحس ب ‪Light stretch‬‬

‫✓ لو حد عنده ‪ small& partial tear‬هيقعد في المرحلة دي من ‪ ٤:١٢‬اسبوع‬

‫✓ لو حد عنده ‪ medium & large tear‬هيقعد من ‪ ٦:١٢‬اسبوع‬
‫✓ لو حد بقا ‪massive‬يقعد من ‪ ٨:١٦‬اسبوع‬

‫وسن العيان ممكن يخليك تتاخر عن كدا‬

‫• في المرحلة دي ببدأ ‪ active assisted & active free‬تدريجي بردو عشان احط ‪ gradual stress‬من‬
‫االقل لألعلى وتقعد أسبوعين مثال شغال من األقل لالعلى ‪Gradually‬‬
‫✓ ال ‪Active Assisted‬‬

‫‪ .١‬اول تمرين ممكن اعمله اسمه ‪forward bow‬‬

‫‪exercise‬‬
‫يحط ايده على ترابيزة او حاجة ثابتة ويبدأ يرجع لورا فدا ‪active‬‬
‫‪assisted‬‬

‫‪10‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ .٢‬وممكن اعمل ‪ supine active assisted‬يعني بيمسك بإيده السليمة وهنا ال ‪ Activation‬على‬
‫‪ Supraspinatus‬بتكون قليلة و االيد التعبانة ويحركها‬
‫‪ .٣‬ممكن يعمل ‪ supine wand flexion‬بعصاية كده ‪ ،‬بمسك بإيدي االتنين والسليمة تتحرك كده‬
‫والتعبانة هتتحرك معاها وفي كمان ال ‪Supine wand external rotation‬‬
‫‪ .٤‬ال ‪ incline wand flexion‬بعصاية بردو بس بيكون واقف‬
‫‪ .٥‬ال ‪ ، standing assisted flexion along with ball rollout‬بيمسك كورة كده ويدحرجها‬
‫عالحيطة‬
‫‪ .٦‬في كمان ‪ towel wall slide‬ده هييجي عند الحيطة وبينه وبين الحيطة مسافة كده قد طول ال‬
‫‪ forearm‬ويبدأ يحرك ال ‪ towel‬اللي ف ايده فوق وتحت عالحيطة لحد ما يعمل ‪ Extension‬في ال‬
‫‪Elbow‬‬
‫‪ .٧‬ال ‪ wall walk‬كإنه ماشي بإيده عالحيطة "زي ماشية ‪ "Spider-man‬ودي اخر حاجة تتعمل‬
‫وبعدين يخش في ال ‪Active‬‬

‫♠ وكل التمارين دي طبعا متتعملش في يوم واحد انت ممكن تعمله اتنين وتديله اتنين يعملهم في البيت‬
‫والجلسة اللي بعدها تزود وهكذا‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪7‬‬

‫‪11‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫✓ ال ‪ active free‬بقا‬
‫✓ بعمل ‪ full cane exercise‬تدريجي لحد ما يوصل لل‬
‫‪ Shoulder‬وممكن يكمل ‪ ، above shoulder level‬واخد‬
‫بالي ان العيان ميعملش ‪ shoulder shrug‬ألن ال ‪Range‬‬
‫هيكون ل ‪ level‬قليل‬
‫✓ نيجي نشوف بقا ال ‪basic & functional strengthening‬‬
‫‪exercises‬‬

‫نشوف االول ‪scapular stabilizers‬‬

‫بنشتغل ‪isometric‬‬
‫زي ‪ low row‬وال ‪ scapular orientation‬والحاجات اللي خدناها ف المحاضرات اللي فاتت‬

‫بعد كده بشوف ال ‪ rotator cuff‬وبنعمل ‪ isometric exercises‬بعمله ‪ submaximal‬يعني‬

‫العيان ميزقش جامد وبعمله لما يكون مسموحلي ‪ active free exercise‬عشان ميعملش‬
‫‪ activation‬جامد ف العضالت‬

‫✓ ال ‪Isometric‬‬
‫‪ -‬بعملها االول من ‪ balanced position‬اللي هو ‪90 abduction in scapular plane‬‬
‫‪ -‬اعملها االول ‪alternating‬يعني بعرف العيان اني هزقه ونعملها حاجة‬
‫بسيطة فبحط ايدي على دراعه مثال واقوله يزق دراعي بس بالراحة "نعتبر‬
‫المخدة دي دراعي "‬
‫‪ -‬لو هصعب شوية بعملها ‪rythmic‬يعني بتحرك أسرع ممكن هو‬
‫مياخدش باله حتى " لكن ف االول الزم تعرفه وتقوله حرك ايدك او زق‬
‫ايدي بالراحة"‬
‫‪ -‬ولما تزق ايده اسهلك تكون ماسكه من حتة ‪ Proximal‬مش ‪Distal‬‬
‫‪ -‬ممكن اعمل بردو ‪external rotation in scapular plane‬بردو حاجة خفيفة وبعدين‬
‫‪rythmic‬‬
‫‪ -‬لو لقيته بيعمل ‪ shoulder shrug‬بنزل الرينج شوية يعني لو ‪ ٩٠‬اقلله شوية‬
‫‪ -‬عشان انقله للمرحلة اللي بعدها الزم يكون مبيعملش ‪shoulder shrug‬‬
‫‪ -‬في المرحلة دي كمان بعمل ‪core stability exercises‬‬
‫‪ -‬لو عنده ‪ tight pectoralis minor‬بردو اعملها ‪stretch‬‬
‫‪ -‬مجرد اني اقعده في وضع ‪quadruped‬بيعمل ‪ strengthening‬بس يكون مسموحلي اعمل‬
‫‪ active motion‬عشان ده بيشغل ال‪ supraspinatus‬جامد ‪ ،‬وابدأ اصعب بإنه يرفع رجل مثال ‪..‬‬

‫‪12‬‬
‫‪Musculoskeletal PT‬‬
‫✓ امتا انقل ل ‪ ٣ phase‬؟‬
‫‪ -‬لو بيجيب الرينج كامل من غير وجع‬
‫‪ -‬يعرف يعمل الحركة من غير ‪shoulder shrug‬‬
‫‪ -‬ويعرف يعمل ‪isometric exercises‬‬
‫‪ -‬طبعا في ‪ time framed‬بردو ألي مرحلة الزم نخلصها ويمكن تخلص والعيان لسه مجابش الحاجات دي‬
‫فبنطول ف المرحلة شوية عشان سن العيان بيفرق‬

‫‪ .٣‬ال ‪phase 3‬‬

‫‪ -‬لو ‪small & medium &large‬من االسبوع ال‪١٢:١٦‬‬
‫‪ -‬ال ‪ massive or poor quality‬من ال‪١٦:٢٠‬‬
‫‪ -‬لو الشخص ‪sedentary‬هيبقى دي اخر مرحلة ليه‬
‫‪ -‬لو ‪ athlete‬ندخله المرحلة الرابعه‬
‫• اهداف المرحلة دي احافظ عال ‪ full ROM‬اللي جبته‬
‫• واحسن ال ‪ power & strength & endurance‬عشان يرجع لحياته ونمشي ‪gradually‬‬
‫• نكمل ‪stretch‬‬
‫• ونمشي بنفس الترتيب بتاع ال ‪ RC‬وال ‪ Scapular stabilizer‬اللي قولناه في ال‪Impingement‬‬

‫‪ .٤‬ال‪Phase 4‬‬
‫‪ -‬طبعا المرحلة الرابعه اللي هيدخلها ‪ athlete‬والزم الجراح يوافق على كده النها بتحط ‪ stress‬جامد‬
‫‪ -‬ال ‪manual muscle test‬يكون ‪ ٤‬او ‪٥‬‬
‫‪ -‬بشيلة اوزان تقيلة وبعمله ‪activity‬عالية‬
‫‪ -‬الزم كل ال ‪strengthening‬اللي قبل كده بيعملها من غير وجع‬
‫‪ -‬وهو بيكمل ال ‪ Ex.‬بتاعة المرحلة التالتة و بنزود ‪plyometrics‬وكمان ‪specific training‬‬

‫‪13‬‬