Round 1 orthopedics (inpatient)

) ‫(الملخص مليان صور علشان كدا طويل‬

Fractures
.‫ دي العناوين االساسية اللي اتقالت في الراوند علشان ماحدش يتوه‬-

Definition of fracture:-
-Interruption of the continuity of a bone

1|P ag e
Classifications (types):-
Fractures are classified according to:
1) Line of fracture
Transverse fracture linear fracture oblique fracture spiral fracture
‫خط الكسر افقي‬ ‫خط الكسر رأسي‬ ‫خط الكسر مايل‬ )twisting( ‫خط الكسر حلزوني‬

Avulsion fracture impacted fracture comminuted fracture

‫العضلة شدت جزء من العضمة‬ ‫العضمتين دخلو في بعض رأسيا‬ ‫مكان الكسر مفتت‬

2) Complete or incomplete
Complete fracture: the bone breaks into separate pieces (‫)قطعتين منفصلتين‬
Incomplete fracture: the bone cracks and bends but does not completely break. More
common in children. Also known as greenstick fracture ( ‫مجرد شقوق ولكن العضم مانفصلش‬
‫)الجزاء منفردة‬

Complete incomplete (greenstick)

2|P ag e
 3) Simple or compound:-
(According to skin integrity and fragments)
Simple: closed fracture (‫)مافيش جرح مفتوح على الكسر‬
Compound: open fracture. With cut wound revealing bone
fragments (‫) في جرح مفتوح على مكان الكسر بالظبط والعضم المكسور واضح‬.

There are 2 types of compound fracture:

a) From within: Spine of sharp bones creates the wound ( ‫العضم‬
‫)المكسور حاد وفتح الجرح‬
b) From without: Sharp object fell on the bone and broke it
creating wounds (‫)حاجة وقعت على العضمة كسرتها وفتحت جرح‬
↑Open fracture (from within)

4) Mechanism of action
A. Traumatic fracture
A normal healthy bone (no osteoporosis, rickets or cancer) requires a major trauma
(huge sharp object or traffic accidents) to be fractured. This type of fracture is called
traumatic fracture.
‫عضم سليم اتعرض لحادثة كبيرة او حاجة كبيرة كسرته مرة واحدة‬
B. Pathological fracture
Unhealthy bone exposed to minor trauma. For example an old women with
osteoporosis stumbles and breaks her neck of femur (which usually requires a major
trauma in healthy bones to be broken) or coughs and breaks her vertebrae.
‫ او تكح فتكسر فقرات في ضهرها واصابات زي دي عادة بتتطلب‬neck of femur ‫ست كبيرة تتكعبل فتكسر‬
.‫وقعة جامدة او حد يقع من عمارة ولكن العضم اتكسر في الحالة دي النه ضعيف‬
C. Stress fracture (fatigue fracture)
Bones exposed to repetitive minor trauma that exceeds
bone capacity. It’s a hair-line fracture or crack usually an
incomplete fracture. For example a runner complaining
from pain in tibia and during assessment a fracture line
is discovered in X-ray (although the bone is healthy and
the runner didn’t fall over).
stress ‫على الرغم ان العداء جسمه صحي وسليم وماوقعش اال ان حصله‬
history ‫ علشان كدا ال‬repetitive minor trauma ‫ بسبب ال‬fracture
‫ علشان معرفتنا لهواياته او انشطته في‬assessment‫جزء مهم جدا من ال‬
. stress fracture in tibia ‫الحالة دي ساعدنا اننا نشك انه احتمال‬
3|P ag e
5) Displacement:-
- Non-displaced fracture - displaced fracture
The bone is in the same alignment and not separated the bone is separated at fracture site
)doesn’t need reduction( ‫العضم لسة في مكانه‬ ‫العضم انفصل واتحرك‬

Types of displacement:-
1. Side displacement
The bone part is shifted to the side slightly. If the function and cosmetic
appearance isn’t affected then it won’t need reduction and the treatment will be
conservative (especially in upper limb)
‫العضمة اتحركت للجمب ولو حركة بسيطة مش مأثرة على حاجة يبقى مش هتحتاج تترد‬

2. Overlapping (‫)زي الصورة‬

The broken parts overlap and the broken limb is shortened (one limb is shorter
than the other). In this case reduction must be done for proper healing.
‫العضم ركب على بعضه وبقى في ايد او رجل اقصر من التانية وفي الحالة دي الزم تترد‬
3. Angulation 4. Rotation
The bone moved in an angle The bone rotates for example the leg rotates
and made a pseudo hinge and the foot is positioned backward
‫العضمة اتحركت وبقى في نتوء زي مفصل جديد‬ ‫الرجل لفت وممكن توصل انها تبقى باصة لورا‬

4|P ag e
3) Aim:-
 The fracture heal in normal anatomical or near normal anatomical position (the
fracture heals in normal alignment).
 Restoring function.
‫ ترجع سليمة‬function ‫ الصح وان ال‬position ‫ في ال‬healing ‫يعني هدفنا واحنا بنتعامل مع الكسر ان يحصل ال‬
‫ يعني لو حد ماقامش بدوره كويس مش هنوصل‬%05 orthopedic ‫ وال‬%05 physical therapist‫وهنا دور ال‬
‫ كويسة‬quality of life ‫ كويس او‬healing‫ل‬
4) Plan:-
A. Reduction
B. Fixation (immobilization)
C. Rehabilitation

‫ نثبت الكسر‬fixation ‫ تاني حاجة ال‬.‫ يعني نرد الكسر لو محتاج‬reduction ‫نتعامل ازاي مع الكسر؟ اول حاجة ال‬
.‫ التأهيل نساعد المريض يرجع لحياته الطبيعية‬rehabilitation ‫ تالت حاجة ال‬.‫ صح‬healing ‫علشان يحصل‬

A) Reduction:-
Returning the bones to normal anatomical alignment (for displaced fractures only).
Usually a pre-reduction X-ray is performed to see if there is a displacement. If there is no
displacement then there is no need for a reduction but if there is some sort of displacement
then reduction should be performed. After that another X-ray is performed to see if the
reduction was successful.

Types of reduction:-
- Open reduction
- Closed reduction

a. Open reduction:
Reduction done in surgery. (Internal fixation is usually inserted in the surgery).
internal fixation ‫يعني بيفتح عملية ويرد الكسر في عملية ويحط‬

- Indications of open reduction

 If closed reduction failed.
 If internal reduction is needed.
 In case of intra-articular fracture.
 In most of avulsion fractures (in case of displacement)
 In case of soft tissue interposition

5|P ag e
Note:
- Intra-articular fracture is fracture inside the joint and it must
be perfectly put back in its position to ensure even weight
distribution on joints.

perfect ‫ مهم جدا انه يترد في الوضع ال‬intra-articular fracture ‫ال‬

‫ يبقى متوزع بتساوي على المفاصل وبالتالي الزم عملية (وال‬weight ‫علشان ال‬
intra-articular ‫ علشان نقول عليه انه‬joint ‫ الزم يبقى جوا ال‬fracture
extra- ‫ تحت شوية يبقى دا نعتبره‬tibial plateau ‫ يعني لو في ال‬fracture
.) joint ‫ مش جوا ال‬articular

Intra-articular fracture (radius) ↑

‫ من مكانها وحصل‬bone‫ لو العضلة حركت ال‬.‫ وتكسره‬bone ‫ لما العضلة تشد جزء من ال‬avulsion fracture ‫ال‬
‫ يبقى‬displacement ‫ ماتشالتش من مكانها ومافيش‬bone ‫ بس لو ال‬reduction ‫ يبقى الزم نعمل‬displacement
reduction ‫مش محتاج‬

‫ متجمع في مكان الكسر وبالتالي الزم يتشال في عملية‬soft tissue ‫ يعني بيبقى في‬soft tissue interposition ‫ال‬
open reduction ‫وبعدين يترد فالزم‬

b. Closed reduction:
- Traction and manipulation reversing the mechanism of
fracture.
- Colles’ fracture (extra-articular fractures of the distal
radius that occur as the result of a fall onto an
outstretched hand) the fractured bone is directed
dorsal (‫ )ناحية ضهر االيد‬so performing a closed reduction
includes reversing the mechanism which means
stretching then pushing the fractured bone to the volar
side (‫ )ناحية كف االيد‬to put the bones in normal alignment.
It only takes one time for the previous reduction to be
successful because it’s simple but in some fractures the
bones must be maintained in the position of traction.

‫ والكسر بيترد عادي من مرة‬manipulation‫ و‬stretch ‫ مش بيحتاج عملية دا هو بنعمل‬closed reduction‫ال‬

‫ كدا الكسر بيبقى طالع ناحية ضهر االيد فاحنا‬wrist ‫ عند ال‬distal radius‫ كسر في ال‬colles’ fracture‫واحدة زي ال‬
‫ بتاعت الكسر وفي انواع كسور بتحتاج تفضل‬mechanism ‫بنرجعه لمكانه فبنشد ونزق ناحية كف االيد يعني بنعكس ال‬
.‫ علشان الكسر يترد‬traction ‫في وضع ال‬

6|P ag e
- Closed reduction isn’t very common in lower limb fractures (for example fracture in femoral
shaft) because the fracture is usually complicated. (But there is exceptions)
- Closed reduction must be performed as soon as possible after the fracture before swelling
occurs at fracture site because then we wouldn’t be able to perform a closed reduction and
an open reduction would be the best choice in this case.

‫ مش منت شر في كسور الطرف السفلي علشان بتبقى معقدة وبتحتاج عملية بس دي مش قاعدة‬closed reduction ‫ال‬
‫ في اي حتة في الجسم هنحتاج نعمله بسرعة قبل مايحصل ورم علشان‬closed reduction‫ولو في كس محتاج ال‬
.open reduction ‫ساعتها مش هنعرف نعمل غير‬

B) Fixation:-
Stabilization of fractured bones in normal anatomical alignment
‫ صح‬healing ‫) علشان يعمل‬reduction ‫ (او لو مش محتاج‬reduction ‫يعني بنثبت العضم في مكانه الطبيعي بعد ال‬
normal function‫ونقدر نستعيد ال‬
Types of fixations:
- Fixations are classified into: (‫)تقسيمتين‬
 Stress sharing or stress shielding fixations
 Internal or external fixations

Stress sharing fixations Stress shielding fixations

Permits minor inter-fragment motion
Very rigid fixation that prevents motion
‫ بس‬fragments ‫يعني بيسمح بحركة بسيطة بين ال‬
‫بتمنع اي حركة خالص‬
‫حركة قليلة جدا‬
Extra movement = Extra bone formation No movement = No extra bone formation
loading ‫بسبب ال‬ loading ‫النه مافيش‬
Secondary bone healing
Primary bone healing
= bones heal by callus formation
= no callus formation (bone to bone)
= fracture is stable ‫بسبب ان حواليه كتلة كبيرة‬
= less stable
‫مثبتاه‬

The patient is able to recover faster Recovery takes more time

(because fracture is stable) (fracture is less stable)

7|P ag e
Note: callus formation ↓
 Most fractures heal by callus formation.
 External fixations are stress sharing fixations.
 Callus formation isn’t part of primary healing.

* External fixations:-
‫ اللي مش بتحتاج عملية يعني بتتركب على الجلد من‬fixations ‫دي انواع ال‬
‫برا‬
a) Casts
b) Splints
c) Cast brace (function cast brace)
d) Traction
e) External fixator

a) Casts: - (plaster cast) (‫)الجبس‬

- Stress sharing fixation (permits minor motion) (permits healing by callus formation).
Indications of casts:
 casts can be applied only if the fracture is stable (no major displacement)
unstable ‫ جامدة النه‬displacement ‫يعني ماينفعش نجبس كسر حاصل فيه‬
Contraindications of casts:
 Fractures with major displacement.
 Fracture on a site of high muscle pull
 Open fractures (‫)ماينفعش اقفل على جرح بجبس‬
 Comminuted fractures
 In case of infection
Note:
 Sites with high muscle pull include the shaft of femur as it’s covered with the quadriceps
muscle (large muscle) and if we used a cast on this area even if there was no
displacement, displacement would occur due to high muscle pull (loss of reduction
occurs)
 Fractures where muscle pull is low include colles’ fracture (falling on outstretched hand)
thus a cast can be applied
‫ فحتى لو مافيش‬quadriceps ‫ علشان عليه ال‬shaft of femur ‫ماينفعش نجبس على مكان فيه عضالت كبيرة زي ال‬
‫ فهو كدا‬reduction ‫ وبالتالي لو كنا عاملين‬displacement ‫ حصلت فالعضالت هتشد العضم وتعمل‬displacement
. colles’ fracture ‫ ولكن ينفع نستخدم الجبس عادي في حالة ال‬.‫راح‬

8|P ag e
Placement of casts:- (‫)الجبس يتحط فين‬
 Cast should be applied on the proximal and distal joints at fracture site. (except some
fractures in the end of long bones)
 Bony prominence (like elbow, patella, malleolus, head of fibula and heels) should have
extra padding to prevent pressure ulcers. (‫)نبطن المناطق دي بقطن كتير‬
 If there is no fracture in toes or fingers then there is no need to put a cast on them
because small joints are hard to recover from immobilization.
 Casts for the upper limb and lower limb should be put in functional position (with
thumb and toes free ‫)اال اذا كان في كسر في الصوابع فنجبسها‬

o Hand functional position: (intrinsic plus position of the hand)

-Flexion of metacarpophalangeal joint (MPJ)
(70o, 90o)
-Extension at proximal and distal
interphalangeal joints (PIP & DIP)
-Thumb in abduction.
o Elbow functional position:
- Flexion 90o
- Forearm between supination and pronation
(or in slight pronation as in writing)
o Knee functional position:
Slight flexion (5o, 10o)
o Ankle functional position: neutral

:‫المكان اللي هيتحط فيه الجبس‬

‫ مش هينفع نحط الجبس على مكان الكسر وخالص الن كدا مش ثابت ولكن الزم ناخد معاه ال‬forearm ‫لو الكسر في ال‬
‫ ولكن طبعا في استثناء وهو لو‬wrist ‫ اللى هو هنا ال‬distal joint ‫ ومعاه ال‬elbow ‫ اللى هو هنا ال‬proximal joint
‫ زي ال‬end of long bones ‫ زي الكسر في ال‬proximal ‫ اوي يبقى ساعتها مش هحتاج اعمل على ال‬distal ‫الكسر‬
‫ وجزء من الكف‬wrist ‫ وال‬forearm‫ فبنعمل الجبس على ال‬distal radius ‫ اللى بيبقى كسر في‬colles’ fracture
. elbow ‫ اللى هو ال‬proximal ‫ ) بس كدا ومش بنعمل على ال‬proximal palmar crease ‫(لحد ال‬

‫ ومش متجبسة (دا لو مافيهاش كسر) النه طالما مش هنحتاج‬free ‫لما نيجي نجبس حاجة في االيد يفضل الصوابع تبقى‬
recovery ‫ النه دول بياخدو وقت كبير في ال‬toes ‫ وكذلك ال‬immobilization ‫نجبسها يبقى يفضل نتجنب انه يحصلها‬
)‫ (اال اذا كان فيها كسر‬thumb free ‫ ونسيب ال‬proximal palmar crease ‫فلو هنجبس االيد يبقى نجبس لحد ال‬

‫( بحيث انه في‬joint ‫ بتاعه (مكتوبين فوق لكل‬functional position ‫ بنحطه في ال‬joint ‫ولما نيجي نحط جبس على‬
‫ مايبقاش في حاجة بتعيقه ويعرف يتحرك في انشطته اليومية بطريقة كافية لحد ما‬immobilization ‫فترة ال‬
‫ الكامل يرجع‬ROM ‫ يتم وال‬healing‫ال‬

9|P ag e
 Colles fracture cast long arm cast

Palmar creases

Thumb spika splint

‫دا شكل‬
Splint
‫اللي بتتحط لل‬
Thumb

Radial gutter cast Ulnar gutter cast

Fracture in 2nd & 3rd metacarpal fracture in 4th & 5th metacarpal

10 | P a g e
Complications of casts:- (‫)لو متركبة غلط‬
 Loss of reduction (high muscle pull)
 Swelling (acute trauma)
 Pressure ulcer (the pressure of cast on bony prominence)
 Tight cast (compartment syndrome)
 Burn (due to heat accumulation inside the cast)

Note:
In case of swelling, casts cannot be applied because after the swelling is relieved the cast size
would be bigger than the limb and this would cause pain and improper healing so in case of
swelling, splints would be a better option than casts.

‫ زي ما قولنا بسبب ال‬loss of reduction ‫ تعملها لو متركبة غلط هي انه يحصل‬cast ‫من االضرار اللى ممكن ال‬
cast ‫ ان العضلة قوية تشد العضم المكسور فالرد اللى عملناه يروح وبالتالي ماينفعش نستخدم‬high muscle pull
‫ ولو حطينا الجبس ضيق ممكن‬pressure ulcer ‫ ممكن يحصل‬bony prominence ‫ولو ماحطيناش قطن كتير على ال‬
cast‫ او لو جبسنا الكسر وبعدين حصل فيه ورم دا هيضيق الكسر بردو ولو ال‬compartment syndrome ‫يعمل‬
‫خامته تقيلة فبيحبس حرارة جامدة جواه ممكن تعمل حرق‬

‫لو في ورم ماينفعش نحط جبس النه لو حطينا جبس بمقاس الورم وبعدين الورم راح يبقى الجبس هيبقى مقاسه كبير على‬
‫ كويس فاالفضل هنا اننا‬healing ‫ ومش هيحصل‬limb ‫ وهيقعد يخبط في ال‬stable ‫ وبالتالي مش هيبقى‬limb ‫ال‬
.cast ‫ بدل ال‬splint ‫نستخدم‬

b) Splints:-
- Stress sharing fixation (permits minor motion)
- Non- circumferential
- Can be used after surgery as an extra fixation

‫ كله ولكن بيلف‬limb ‫ يعني مش بيلف حوالين ال‬non-circumferential ‫هو‬

‫ او احزمة تضيق وتوسع ال‬straps ‫حوالين جزء والجزء التاني بيبقى عبارة عن‬
‫ زي ما قولنا النه بعد ما‬swelling ‫ وبالتالي دا كويس في حالة ال‬splint
‫ على المقاس المناسب‬splint‫ يروح هنقدر نضيق ال‬swelling‫ال‬
Radial gutter splint

11 | P a g e
c) Cast brace: - (functional cast brace)
- Stress sharing fixation. (Permits minor
motion)
- It has hinges that permits movement.

‫دي زي الجبس العادي بس بيبقى فيها مفصالت او‬

‫ او ال‬cast‫ فهو بيبقى البس ال‬joints ‫ عند ال‬hinges
bone healing ‫ عادي واول ما يبدأ يبقى في‬splint
‫ ويبدأ يمشي بيه فيقلل مدة ال‬cast brace ‫نلبسه‬
.immobilization
d) Traction:-
- Longitudinal pull - stress sharing fixation - Maintains reduction - In case of high muscle pull.
- The force should be greater than the muscle pull to prevent formation of gaps.

Every force has a counter force that has the same magnitude and an opposite direction
‫ موجود‬balance ‫ ان كل قوة ليها قوة مساوية لها في المقدار ومضادة لها في االتجاه فال‬traction‫دي فكرة ال‬
‫ يبقى ممكن‬cast ‫ فمش هنعرف نستخدم‬high muscle pull ‫وبالتالي في حالة ان الكسر اللي عايزين نثبته موجود فيه‬
‫ بتشد بيها وفي عكس اتجاها فنقدر نحقق التوازن ومايحصلش‬muscle‫ بنفس القوة اللى ال‬counter force ‫نستخدم‬
‫ او‬gap ‫ واال هتعمل‬muscle pull‫ ولكن القوة دي ماينفعش تزيد عن ال‬reduction ‫ ونحافظ على ال‬displacement
‫مسافة فاضية في نص الكسر‬
Note:
- The weight used in traction shouldn’t touch the floor.
‫ بنبقى معلقينه ماينفعش يلمس االرض‬counter force ‫يعني الوزن اللي بنستخدمه ك‬

Types of traction:-
It’s classified according to:
- Site of applying action force (skin traction / skeletal traction)
- Mechanism of applying force ( fixed traction / balanced traction)

* Skin traction:-
- Non- adhesive bandage is wrapped around the fractured limb and attached in the end to a
cord holding a weight (weight = force applied equal to muscle pull)
- The maximum load that the skin can bear is 10 pound (about 4.5 kg)

counterforce ‫ وبعدين نربطه في االخر بحبل ماسك وزن والوزن دا هو ال‬limb ‫ كويس حوالين ال‬bandage ‫بنربط‬
‫) والوزن اللى استخدمه ماينفعش يزيد‬plaster ‫ ممكن نستخدم‬adhesive ‫ (ولو احتاجنا حاجة‬.traction ‫اللى عاملة ال‬
‫ كيلو ونص‬4 ‫عن‬
12 | P a g e
Indications of skin traction:-
 Used for children (lower
muscle pull)
 Females (lower muscle pull
‫)بس طبعا في استثناءات‬
 Old age
 Minor trauma (no severe
shortening)

Contraindications of skin traction:-

 In case of abrasion in skin (‫)خدوش او جروح‬
 In case of psoriasis (‫)صدفية‬
 On open wounds
 Severe shortening in bone fragments
 When the force required is greater than 10 pounds

‫ نفس الشيء وفي حالة‬females‫ مع صغار السن علشان عضالتهم لسة ضعيفة ومعظم ال‬skin traction ‫هنستخدم ال‬
‫ وفي حالة‬skin traction ‫ ممكن اكسره وبالتالي هنستخدم ال‬skeletal traction‫ لو استخدمت معاه ال‬old age ‫ال‬
‫ عالية ولكن ماينفعش نستخدمه على جرح او لو حد عنده‬force ‫ لو الكسر بسيط مش محتاج‬minor trauma ‫ال‬
10 pounds ‫ اعلى من‬force ‫ عالية وهنحتاج نستخدم‬muscle pull ‫صدفية او لو ال‬

* Skeletal traction:-
- Nails inserted in the limb and a cord is attached to
the nail and to a weight (weight = counterforce).
– More common in lower limbs.
- Maximum load (maximum weight) is 20% of body
weight.
- Used in all cases when skin traction is
contraindicated.

maximum ‫ وال‬weight ‫ بندخل مسمار في العضم ونربطه بحبل والحبل نربط فيه ال‬skeletal traction ‫في ال‬
‫ كيلو يبقى اقصى وزن نقدر نستخدمه هو‬055 ‫ من وزن الجسم يعني لو حد وزنه‬20% ‫ اللى نقدر نستخدمه هو‬weight
.skin traction ‫ فيها عالية ومانقدرش نستخدم ال‬muscle pull ‫ كيلو وبالتالي نقدر نستخدمه في الحاالت اللى‬05
13 | P a g e
 skeletal traction ‫الجدول دا بيوضح امثلة الماكن مسامير لبعض حاالت ال‬

Fracture Position of the nail

Fracture distal humerus Olecranon process
Central fracture in acetabulum Greater trochanter
Fracture in upper 1/3 of femoral shaft Femoral condyle
Fracture in lower 2/3 of femoral shaft Tibial tuberosity
Fracture in tibial plateau 5 cm above malleolus
Tibial shaft calcaneus
Fracture of calcaneus calcaneus

- Not every traction needs a splint but if we use splints there are 2 examples:
1. Thomas traction splint (more common) ( ‫)عنده حلقة دائرية في طرفه بتشد‬

2. Bohler splint

14 | P a g e
Classification according to mechanism of applied force
counter ‫ الزم يبقى في‬limb ‫ واشد ال‬traction ‫ وبالتالي لما اعمل ال‬counter force ‫ ليها‬force ‫زي ما قولنا كل‬
) balanced traction( ‫ دي اما تكون الجاذبية‬force ‫ ) ال‬muscle pull ‫ (دا غير ال‬balance ‫ تانية تعمل‬force
‫ مرفوع عن السرير علشان الجاذبية تأثر) او تكون نقطة او حاجة معينة زي الحلقة اللي في‬limb ‫(وبالتالي الزم يكون ال‬
)‫ هيبقى مرتاح على السرير عادي مش الزم نرفعه‬limb‫ ) (وهنا ال‬fixed traction( Thomas splint ‫ال‬

* Fixed traction:- (fixed point)

- The limb is rested on the bed.
- Only Thomas splint is used.
- The counter force is the ring on the Thomas splint. →
- More common in lower limb.

* Balanced traction:-
- The limb is elevated from the bed.
- Both Thomas and Bohler splints can be used.
- The counter force is gravity. (Even if Thomas splint is used)

‫في امتحان العملي ممكن يجي صورة والمفروض نوصف‬

skeletal ‫ وال‬skin ‫يعني نقول هي‬. ‫ اللي فيها‬traction ‫ال‬
‫) وهل‬skin ‫ يبقى‬limb ‫ ملفوفة على ال‬bandage ‫(لو في‬
‫ مرفوع‬limb ‫ (على حسب ال‬balanced ‫ وال‬fixed ‫هي‬
‫ اللى في الصورة‬splint‫من على السرير وال أل) ونوع ال‬

: ‫في الصورة هنا مثال‬

- Site of applied force: Skin traction (bandage
‫)موجودة‬
- Mechanism of applied force: Balanced
traction (‫)علشان مرفوع من السرير‬
- Splint: Bohler splint

Note:
- Distal humerus fracture → heals in 3 weeks
- Femoral shaft fracture → heals in 3 months
)‫ شهور (يمكن يزيد‬3 ‫ لمدة‬traction ‫يعني يقعد في‬

↓ ‫ كتير‬X-ray ‫نعرف منين ان الوزن اللي بنستخدمه مناسب؟ بنعمل‬

- If X-ray shows a gap in the fracture then the force applied is higher than needed.
- If X-ray shows fracture overlapping then the force applied is lower than needed.

15 | P a g e
 ‫ال ‪ traction‬مكلف جدا‬
‫النه بعمل ‪ X-ray‬كتير علشان احدد ايه نوع ال ‪ weight‬المناسب (اشوف هل الكسر عامل ‪ gaping‬فتبقى ال ‪force‬‬
‫كبيرة وال الكسر عامل ‪ overlapping‬فتبقى ال ‪ force‬قليلة وال الكسر كويس فتبقى مناسبة) وكل ماغير ال ‪weight‬‬
‫الزم اعمل ‪ X-ray‬اشوف مناسب وال أل (بعمل من ‪ 3-0‬مرات ‪ X-ray‬في اول اسبوع وبعد كدا بيبقى بمعدل مرة في‬
‫االسبوع وبعد كدا مرة كل شهر) وكل دا تكلفة عالية دا غير كمان تكاليف اقامة المريض‪.‬‬

‫الكسر في ال ‪ femoral shaft‬بيحتاج ‪) traction‬علشان صعب احط جبس بسبب ال ‪ pull‬بتاع ال ‪quadriceps ms‬‬
‫وعلشان هيبقى صعب انه اعمل على ‪ joint proximal‬و‪ )joint distal‬ولكن ال‪ traction‬هيبقى مكلف جدا لو استمر‬
‫ال ‪ 3‬شهور بتوع ال ‪ healing‬فممكن نقلل التكلفة اننا نعمل ‪ traction‬شهر ونص ولما ال ‪ healing‬يبدأ شوية ساعتها‬
‫نلبسه ‪ cast brace‬للشهر ونص الباقى وبالتالي التكلفة هتقل وهيبقى ال ‪ healing‬خد نفس المدة‪.‬‬

‫‪Note:‬‬
‫‪ -‬لو عايزين نقلل فرص ال ‪ infection‬من ال ‪( internal fixation‬النه جسم غريب داخل الجسم) فال ‪traction‬‬
‫هيبقى ‪ option‬كويس ‪.‬‬

‫‪ -‬او ممكن ال ‪ medical status‬بتاعت المريض ماتسمحلوش يعمل عملية (عنده مشاكل في القلب مثال فلو دخل اي‬
‫عملية الزم يدخل ال ‪ ICU‬العناية المركزة فلو مافيش سرير متوفر في العناية المركزة دي مشكلة) يبقى ال ‪traction‬‬
‫اختيار مؤقت لحد ما نظبط مشاكل المريض مثال لحد ما يدخل العملية او لو ماينفعش عملية خالص يبقى نعمله ‪traction‬‬
‫على طول لمدة ال ‪ 3‬شهور بتوع ال ‪( healing‬او حسب الكسر)‬

‫‪- Traction for babies (less than 3 years) → Bryant’s or‬‬

‫‪gallows traction and no splint is used‬‬

‫في حالة االطفال اللي سنهم صغير بنستخدم نوع ال ‪ traction‬دا ومش‬
‫بنستخدم ‪ splint‬ولو هنوصف ال‪ traction‬دا هيبقى ‪:‬‬

‫‪Site of applied force: skin traction‬‬

‫‪Mechanism of applied force: balanced traction‬‬
‫‪Splints: no splint‬‬
‫دا ‪fracture in femoral shaft‬‬

‫‪e) External fixator:-‬‬

‫)حاجة حديد كدا( ‪Metal rods attached to the limb.‬‬
‫‪Types:‬‬
‫‪-‬‬ ‫)عمود حديد واحد( ‪Uniplanar‬‬
‫‪-‬‬ ‫)عمودين حديد في الجمب( ‪Biplanar‬‬
‫‪-‬‬ ‫(‪) (more stable‬بيبقى في دواير وعواميد( )‪Ilizarov (circular‬‬

‫‪16 | P a g e‬‬
 Uniplanar Biplanar Ilizarov (circular)

Indications of external fixator device:-

- Comminuted fracture
- Open wound
- In case of infection

* Internal fixations:-
‫ اللي بتحتاج عملية‬fixations ‫دي انواع ال‬
a) Plate ans screw (‫)شرايح ومسامير‬
b) Intramedullary nail
c) Dynamic hip screw (DHS)
d) Wire

Indications of internal fixation:-

 Intra-articular fractures
 Site with complicated vascular injury
 Old age (to avoid prolonged bed rest)

blood vessels ‫ نستخدمه في حالة ان الكسر جاي في مكان فيه‬.‫نستخدمه في حالة الكسور اللي بتبقى جوا المفاصل‬
‫ علشان مش عايزين ننيمه في‬old age ‫ نستخدمه في ال‬. internal fixation ‫كتير وخايف اني اقطعه فبعمل عملية‬
.‫السرير فترة طويلة‬

17 | P a g e
a) Plate and screw:-
- Lag screw or compression screw: a single
screw (without a plate)(doesn’t resist
bending)
‫ممكن نركب مسمار لوحده بدون شريحة ولكن دا مش‬
‫هيقاوم الثني وهيبقى معرض انه يتكسر فيستحسن نستخدم‬
(‫ موجود‬option ‫معاه شريحة (بس المسمار لوحده‬

- plate and screw are stress sheilding fixations (primary bone healing) (no motion or stress)
(no callus formation) (‫ شهور‬3 ‫)هيتأخر لحد ما يبدأ يمشي ممكن بعد‬

- Plate and screw → resist rotation → good option for oblique or spiral fracture.
- Plate and screw → doesn’t resist bending → bad option for transverse fracture.

- The mechanical axis of the bone divides the bone into area of tenstion and area of
compression. Plate and screw are applied on tension site.

‫ هو اللي‬tension site ‫ هوا اللى جوا وال‬compression site ‫ بتخلي ال‬femur ‫ بتاعت ال‬mechanical axis ‫ال‬
‫ مش هتفرق الن‬tibia ‫) وفي حالة ال‬on tension side( plate and screw ‫ ودا انسب مكان لل‬anterolateral ‫برا‬
‫ علشان يبقى‬lateral ‫ بالظبط فممكن نحطه في اي مكان بس يفضل ال‬center ‫ موجود في ال‬mechanical axis ‫ال‬
.‫ فاعرف اوصلها‬muscle ‫تحت ال‬

The bone Mechanical axis Compression site Tension site

From the head to
Femur between the condyles Medial side of femur Anterolateral side
(intercondylar notch)
Centrally loaded The plate and screw can be applied anywhere
Tibia ‫يعني موجودة في ال‬ because the axis is centrally loaded (lateral side is
center prefered)

Mechanical axis of femur Mechanical axis of tibia →

→

18 | P a g e
 lateral fibular plate and screw Radial plate and screw

b) intramedullary nail:-
)medullary canal ‫مسمار نخاعي جوا العضم (جوا ال‬
Reamed intramedullary nail: ‫بنحفر في النخاع وندخل المسمار علشان بيبقى عريض‬
Unreamed intramedullary nail: ‫بنحط المسمار عادي مش بنحفر‬

- Intramedullary nail → resists bending → good option for transverse fracture

- types:
 Inter-locking nail
Stress shielding fixation (no stress or motion) (‫ شهور‬3 ‫ – )يبدأ يمشي بعد‬resists
bending and rotation – suitable for oblique or spiral fractures and fracture
close to the distal end of bones
‫نوع المسما ر دا بيقى المسمار داخل في العضم بالطول وفي مسمارين بالعرض فوق وتحت مثبتين‬
‫ وكل‬rotation‫ وبتقاوم الثني وال‬stress shielding ‫ جدا و‬fixed ‫المسمار الطولي وبالتالي دي‬
.‫ شهور‬3 ‫ بتاعته هتتأخر يعني هيبدأ يمشي بعد‬recovery ‫حاجة بس ال‬

 Unlocking nail
Stress sharing fixation (permits minor motion/ stress) ( ‫يبدأ يمشي عند‬
‫ – )شهر ونص‬resists bending force only – suitable for transverse fracture.

‫نوع المسمار دا بيبقى المسمار داخل في العضم بالطول ومافيش مسمارين بالعرض فوق وتحت وبالتالي‬
‫ كيلو‬%00 %05( ‫ بتبقى اسرع بيبدأ يمشي من شهر ونص‬recovery ‫ فال‬stress‫بيسمح بشوية حركة و‬
‫ شهور‬3 ‫ كيلو كل اسبوع ) وعند ال‬05 ‫ ل‬0 ‫ المسمار وبعدين ازود‬diameter ‫من وزن الجسم حسب‬
.‫بيبقى ماشي طبيعي‬

19 | P a g e
c) Dynamic Hip Screw:- (DHS)
In case of fracture in neck of femur or trochanteric fracture.
- It compresses the bone fragments causing faster healing.
- the patient starts weight bearing as tolerated the day following the
operation.
- stress sharing fixation

‫ يبدأ يتحرك من تاني يوم على طول على قد مايقدر وال‬patient ‫ بيسمح ان ال‬DHS ‫ال‬
‫ في‬comression ‫ اسرع والعضم بيحصله‬healing ‫ دا بيساعد في ال‬weight bearing
.‫ بيزيد‬healing ‫بعضه فال‬

e) wires:-
- Applied on olecranon process or patella.
- Muscle contraction causes the bone fragments to be comprised
against each other causing faster healing.
‫ بصورة كويسة وبالتالي ال‬patella ‫ مش هيغطي مساحة ال‬plate and screw ‫ال‬
fixation ‫ عادي وال كأن في‬patella‫ هتشد ال‬contraction ‫ لما تعمل‬quadriceps
‫ بيعمل‬contraction ‫ بتبقى متخيطة في العضم فلما بيحصل‬wires ‫ولكن في حالة ال‬
healing ‫ مع بعض فيساعد في ال‬fragments‫ لل‬compression

‫ مشكلته انه ممكن يفك لما العيان يمسكه بايده النه بيبقى واضح فلما بيحصل ال‬wire ‫ال‬
.‫ بنعمل عملية نشيله‬healing

Note:
 Any internal fixation could cause infection especially intramedullary nails (‫)حفرنا جوا العضم‬
 Plate and screw can me very large that the surgeon can’t close the skin on it. (also can
cause infection)

. ‫ بسبب اننا فتحنا عملية‬infection ‫ ممكن يسبب‬internal fixation ‫اي نوع‬

.‫ ممكن تبقى كبيرة اوي لدرجة ان الجراح مايقدرش يقفل الجلد عليها‬plate and screw ‫وال‬

20 | P a g e