In Patient Fixation

11.5 ‫إن بيشنت‬

‫أورثو‬
‫راوند‬

Clinical Musculoskeletal PT
2
 Clinical Musculoskeletal PT
METHODS OF FIXATION
Basic biomechanical terms
• Strain of a body is defined as the change in length divided by initial length. Strain
with reference to fracture is the relative change in fracture gap divided by the
fracture gap (fracture gap strain ΔL/L).
• Strength of the tissue is the ability to withstand force without failure.
• Lamellar bone undergoes failure at 2% elongation.
fixation ‫ اللي ال‬degree of stability ‫ جت الحتة بتاعة ال‬fixation ‫ وجت نقطة ال‬sheet ‫• واحنا بنتكلم على ال‬
External fixation ‫ و‬Internal fixation ‫ ل‬fixation ‫دي بتوفرها ودي اللي بنقسم فيها انواع ال‬
‫ الزق في العضم يا اما من جواه يا اما من براه‬fixation ‫ ان ال‬Internal fixation ‫من الواضح في كلمة‬ -
‫ الشرايح والمسامير دي من برا على العضم‬plate & screw ‫ زي ال‬-
‫ اللي بتكون جوا العضم‬intermedullary nail ‫ وزي ال‬-
‫ اللي بيثبت هي الشريحة‬-
External fixation ‫ وعموما لو كانت برا رجل البيشنت خالص بتكون‬-
‫ محتاجين نعرف شوية مصطلحات‬-
‫ يعني تغير في الطول من االصلي للجديد النك لما تشد اي حاجة وييبقى ليها طول جديد وتسيبها ف‬:strain ‫• اوال‬
strain ‫ترجع لنفس طولها ف يبقى عندك مقدار التغير في الطول هو دا ال‬
‫ ونسيب بيرجع‬stretch ‫ لما كنا بنعمل‬stress/strain curve ‫ اسمه‬curve ‫ "لو فاكر من الميكانكس كان في‬-
plastic ‫ هيحصل‬point of failure ‫ معين النك لو شديت لحد ال‬limit ‫تاني لنفس الحجم تاني بس لحد‬
"deformation
tissue‫ بتاعة ال‬elasticity ‫ وعلى حسب ال‬force ‫ دا بيختلف على حسب ال‬strain ‫ طبعا ال‬-
‫ في السياق بتاعنا يعني مقدرة النسيج على التغير في طوله او شكله قبل الكسر‬strain ‫ يبقى كدا ال‬-
strength ‫• ثانيا‬
‫ يعني قوة لما تيجي تكسر حاجة لو هي قوية مش هتتكسر بسهولة والعكس صحيح‬-
‫ على انه يواجه او يتحمل القوة قبل ما يتكسر‬tissue ‫ ودي معناها قدرة ال‬-
spongy bone ‫ بيكون‬metaphysis, epiphysis ‫ بتاعنا بيكون عند ال‬bone ‫الطبيعي ان ال‬ -
lamellar bone ‫ بيكون اسمه‬shaft ‫ او ال‬diaphysis ‫لكن عند ال‬ -
Fracture stability
Absolute Relative Unstable
(No displacement) (Controlled Motion)
Strain less than 2% Strain 2-10% Strain more than 10%
Primary bone healing Secondary bone healing Non-union
‫ ان في حاجات بتعمل‬fixation ‫ لو فاكر لما قولنا انواع ال‬
Absolute stability .1
relative stability ‫ وحاجات‬.2
cross bridges ‫ عشان مش هيحصل‬healing ‫ ودا مش هيعمل‬Unstable ‫ وحاجات بتبقى‬.3

2
Clinical Musculoskeletal PT
‫ هم حاجتين‬Absolute stability ‫ ال‬.1
plate-screw ‫ وال‬Tension band wire ‫ال‬ -
%2 ‫ الللي بتبقى على العضم لقوها اقل من‬strain ‫النهم لما خرجو العضم اثناء التجارب حسبو كمية ال‬ -
‫ وخلي بالك ان نوع ال‬primary bone healing ‫ بيحصل حاجة اسمها‬bone healing ‫ف لما بيحصل‬ -
stability ‫ بيختلف على حسب ال‬healing
‫ وبالتبعية نحط برنامج مناسب للحالة‬fixation ‫ عشان نقسم انواع ال‬stability ‫ يبقى احنا عرفنا ال‬-
‫ يعني حاجز او درع او مانع ودي الحاجات اللي يتعمل‬shield ‫ و‬stress shielding device ‫ في برضو ال‬-
‫ كله من على الكسر‬stress ‫ وبتشيل الحمل او ال‬Absolute stability
stress sharing/shielding ‫وركز عشان هتقول في الشرح كل شوية ان النوع دا‬ -
‫ ودي نسبة مش كبيرة منقدرش نقول عليها ان هي‬%2:10 ‫ بتاعها بيكون‬strain ‫ ال‬relative stability ‫ ال‬.2
2ry bone healing ‫ ودي بيحصل فيها‬Unstable
2ry bone healing ‫والمعظم اللي بنشوفه في العيادات هو ال‬ -
most common fixation ‫الن دي ال‬ -
‫ يعني‬stress sharing ‫ هي ال‬relative stability ‫ في مصطلح كنا بنقوله على الحاجات اللي بتعمل‬-
‫ اللي واقع‬stress ‫بتشارك في جزء من ال‬
stress ‫ يعني الجزء للمكسور بياخد حبة‬-
stress ‫ بياخد حبة‬fixation ‫ وال‬-

motion ‫ يعني في شوية‬relative stability ‫ يعني‬Sharing ‫ال‬ -

motion ‫ يعني مفهوش‬Absolute ‫ يعني‬shielding ‫ال‬ -

Types of fixation

Stress Stress
sharing Shielding

Absolute
Relative stability
stability
primary bone
secondary healing
bone healing

Non operative treatment of fracture

Temporary pain relief before definitive fixation is undertaken.
1. Functional braces
2. Cast
3
 Clinical Musculoskeletal PT
3. Splints.
‫ تاني‬fixation ‫ بتبقى هدفها انها تقلل االلم مؤقتا وممكن بعدها يعمل‬non operative ‫ الحاجات دايما ال‬
‫ وممكن على حسب الكسر يكمل بيها‬-
function brace ‫ زي ال‬.1
cast ‫ زي ال‬.2
splint ‫ زي ال‬.3

I- Functional fracture bracing

• Functional fracture bracing works on the principle of hydraulic effect by
containing the soft-tissue mass as a unit around the fracture between the
joints. This hydraulic effect and loading of soft tissues during weight bearing
enhances fracture healing while maintaining the fracture alignment.
functional brace ‫ ال‬
‫ حبة‬plastic ‫ بتاعته بتكون شبه ال‬material ‫ ودا مش جبس دا ال‬-
‫ بيكون جواه حاجة شبه كيس جواه مياه او چيل‬functional brace ‫ ال‬-
‫ اللي واقع على الجزء اللي متركب عليه‬stress ‫الزمتهم ايه؟ انه يخلي ال‬
‫متساوية‬
‫ نوضح‬-
functional ‫ بيحطوله ال‬humerus ‫ لو حد عنده كسر او شرخ بسيط في ال‬-
brace
soft tissue injury ‫ ودي اصال‬ankle sprain ‫ او لو حد عنده‬-
‫ عشان تمشي بيها‬ankle ‫ بتاعة ال‬functional brace ‫ ف نقوله حط ال‬-
‫ يشيل الحمل‬brace ‫ بحيث انه لما يحمل على رجله ال‬-
‫ طب ازاي؟‬-
‫ من العضالت اللي شغالة يعني‬uneven force ‫ لما الراجل اللي مكسور او مشروخ دا لما بيجي يتحرك بيطلع‬-
‫قوى غير متساوية‬
‫ كله‬limb ‫ على ال‬symmetrical ‫ اثناء الحركة مش بيكون‬force ‫ ودا عموما ان توزيع ال‬-
‫ حوالين الجزء المكسور عشان ميبقاش‬symmetrically ‫ اللي طلعت دي‬force ‫ ميزة المياه او الچيل دا انه بيوزع ال‬-
instability ‫ وال‬fracture side ‫ على ال‬bending ‫ اكتر من جزء وال يحصل‬force ‫في جزء عليه‬
hydraulic effect ‫ انه بيعمل‬functional brace ‫ يبقى كدا ميزة ال‬-
II- Casts
• Casting works by immobilizing the joint above and below to prevent rotation
and translation of the fracture fragments.
• Below knee cast (short leg cast).
• Above knee (long leg cast).
• Short and long arm casts.

4
‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ ‬ال ‪cast‬‬
‫‪ -‬دا هو الجبس ودا طبعا مش بيتقلع ويتلبس كدا حسب المزاج او وهو بياخد‬
‫شاور وهكذا "في ناس بتخلعه احنا ملناش دعوة"‬
‫‪ -‬ودا بيتسمى على حسب طوله‬
‫ممكن يبقى ‪below elbow - short arc‬‬ ‫‪-‬‬
‫ويبقى ‪above elbow - long arc‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ولو تحت الركبة بنسمه ‪short leg cast - below knee cast‬‬
‫‪ -‬و كذلك لو اعلى من الركبة يبقى اسمه ‪long leg cast- above knee cast‬‬
‫‪ ‬ايه الفكرة في ال ‪ cast‬انه بيثبت الكسر ازاي‬
‫من خالل تثبيت المفاصل كلها والجوانب عشان ميحصلش ‪ displacement‬عالية للكسر‬ ‫‪-‬‬
‫لو عندنا كسر في ال ‪ radius‬او ال ‪ ulna‬الزم ال‪ wrist‬يتثبت وال ‪ elbow‬كذلك عشان لو اتحركو الكسر هيتحرك‬ ‫‪-‬‬
‫ف هو كدا بيحافظ عليه من أي ‪ deviation‬سواء ‪ rotatory‬او ‪transverse‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬نتوقع ان لما الجبس يكون ‪ below knee‬يبقى الكسر فين؟‬
‫‪5th metatarsal -‬‬
‫‪ -‬عشان المفاصل المتثبتة هي ال ‪ ankle‬وال ‪tibiofibular‬‬
‫‪ -‬وال ‪ knee‬مش متثبتة‬
‫‪ -‬وزي الجبس اللي بيكون ‪ above knee‬بيكون الكسر بين الركبه وال‪ ankle‬سواء كان ‪ tibia‬او ‪ fibula‬وممكن‬
‫يكون في ال ‪ ankle‬برضو‬
‫زي الجبس اللي بيكون ‪ above elbow‬نتوقع الكسر انه يكون في ال ‪ radius‬او ال ‪ ulna‬عاشن هو مثبت ال‬ ‫•‬
‫‪ wrist‬وال ‪ elbow‬والكسر بينهم‬

‫‪➢ Functional position:‬‬

‫)‪• Ankle: neutral dorsiflexion (no equinus‬‬
‫‪• Hand: MCP flexed (70 to 90 degrees), interphalangeal joints in extension (also‬‬
‫)‪called the intrinsic plus position‬‬
‫‪• Knee: 20degree flexion‬‬
‫‪ ‬في حاجة مهمة جدا في ال ‪ cast‬اسمها ‪functional positioning‬‬
‫‪ -‬النه مينفعش لما يجبس يجبس في اي وضع كدا‬
‫‪ -‬الزم يختار كويس الوضع ال ‪ joint‬هيكون فيه‬
‫‪ -‬ودا المفروض يتم من خالل ال ‪ functional positioning‬ودا اهميته ان لو المفصل اتيبس بسبب الجبس‬
‫ميبقاش خسرت الحركة بتاعة المفصل‬
‫‪ -‬يعني بن‪ minimize‬المشكلة بتاعة التيبس‬
‫‪ -‬عشان هيحصل ‪ healing‬والتيبس اللي هيحصل ميخليش عنده اعاقة ميعرفش يتحرك بيها لحد ما يعمل ‪PT‬‬
‫ويتحرك ‪full range‬‬
‫االمثلة‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ joint‬تكون عاملة ‪flexion °70:90‬‬ ‫‪Metacarpophalangeal‬‬ ‫‪ .1‬ال ‪ :hand‬ال‬
‫‪5‬‬
 Clinical Musculoskeletal PT
‫ ايده الزم تبقى في الوضع دا الن لو حصل تيبس مش‬full extension ‫ تبقى‬Interphalangeal joints ‫ وال‬.2
‫مشكلة الن احنا بنستخدم ايدنا وهي متنية اكتر من وهي مفرودة‬
flexion °20 ‫ المفروض تبقى‬:‫ الركبة‬.3
‫ هو عيان‬complete extension brace ‫ والوحيد اللي بيقعد في‬complete extension ‫ ومينفعش تتجبس في‬.4
ACL ‫ال‬
neutral ‫ بيكون‬Ankle ‫ ال‬.5

III- Splints
• Splints are commonly used for upper extremities,
especially hand injuries.
• Splints work as first-class lever systems with three
pressure points acting on the extremities.
• Static splints: immobilization.
• Dynamic splints: low magnitude force (correction).
Splint ‫ ال‬
‫ دي حاجة برضو تتلبس وتتقلع على عكس الجبس‬-
‫ممكن تقلع وتلبسه او تنضفه او لو هياخد شاور عادي مش مشكلة‬ -
hygiene ‫ ممكن ميبقاش في مشكلة في ال‬splint, functional brace ‫كدا ال‬ -
‫ اقل‬severity ‫ بنستخدمهم في حاالت ال‬functional brace ‫ وال‬splint ‫كدا نفهم من الكالم اللي فات ان ال‬ -
‫ في منه نوعين‬splint ‫ال‬ -
thermoplastic material ‫ ودا خالص مش بيكون فيه حركة اول ما يتركب وبيبقى مصنوع من‬Static‫ ال‬.1
‫تنفع في حالة ان‬.‫ بتبقى فيه تقدر تتحكم فيها ودي‬joints ‫ من خالل زوايا او‬motion ‫ بيكون فيه‬:dynamic ‫ ال‬.2
flexion ‫ وبعدين تسمحله بحبة‬Extension ‫ تخليه االول ثابت في وضع ال‬ACL ‫لو عيان‬
‫ لمدة شهر ونص‬°90 ‫ وممنوع يتني رجله‬extension ‫ في ال‬brace ‫ الزم يلبس‬meniscus ‫نفس الكالم لو عيان‬
‫ شوية‬joint ‫بعد كدا ممكن تفتحله ال‬

‫الزم نحفظ االشكال دي الن دا اللي هنشوفه في المستشفى‬

Ulnar side of Ulnar gutter Fourth and fifth
hand splint/cast proximal/middle
phalangeal shaft
fractures and select
metacarpal fractures

Radial side of Radial

hand gutter Second and third
splint/cast proximal/ middle
phalangeal shaft
fractures and select
metacarpal fractures

6
‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫وال‪ splint‬اللي في اول صورة دل ‪ ulnar gutter‬نتوقع ان مكان الكسر تحت ال ‪ wrist‬يعني في ال ‪ MCP‬او ال ‪metacarpal‬‬
‫‪ bone‬ودا الننا قولنا ان في الجبس او ال ‪ splint‬بنثبت مفصل فوق الكسر ومفصل تحته‬
‫وتاني صورة دا ‪ radius gutter‬ناحية ال ‪radius‬‬
‫‪Thumb, first Thumb‬‬ ‫‪Injuries‬‬ ‫‪to‬‬
‫‪metacarpal, spica‬‬ ‫‪scaphoid/trapezium‬‬
‫‪and carpal splint/cast‬‬ ‫‪Nondisplaced,‬‬
‫‪bones‬‬ ‫‪nonangulated. extra-‬‬
‫‪articular‬‬ ‫‪first‬‬
‫‪metacarpal Fractures‬‬
‫‪Stable‬‬ ‫‪thumb‬‬
‫‪fractures with or‬‬
‫‪without‬‬ ‫‪closed‬‬
‫‪reduction‬‬
‫لو خدت بالك من الصورة التالتة هتالقي ال ‪ splint‬ماشي على ال ‪ radius side‬بس ومعدي ال ‪ wrist‬وواصل لل ‪ thumb‬ف‬
‫بنسميه ‪thumb Spica‬‬
‫كدا ناخد بالنا ان ال ‪ splint‬مش حاجة ‪ circular‬ودي ميزة انها مش مقفل او مش محوط العضم من كل االتجاهات‬
‫ف هو مثبت الناحية المكسورة وسايب متنفس للسليمة او مفتوحة‬
‫ودا عشان هو بيستخدم ‪ temporary‬لحد ما يعمل العملية‬
‫وغالبا العيان دا بيكون ‪ Acute‬ف وارد انه يورم وبالتالي يبقى ال ‪ splint‬دا مناسب لكدا ومناسب للتغير في الحجم‬
‫وهو اصال مش بيتحط كدا وخالص هو بيتحط ويتلف عليه شاش زي اول صورة‬

‫‪Finger‬‬ ‫‪Buddy‬‬ ‫‪Nondisplaced‬‬

‫‪Injury‬‬ ‫‪taping‬‬ ‫‪proximal/middle‬‬
‫‪Aluminum‬‬ ‫‪phalangeal‬‬ ‫‪shaft‬‬
‫‪U-shaped‬‬ ‫‪fracture and sprains‬‬
‫‪splint‬‬ ‫‪Distal‬‬ ‫‪phalangeal‬‬
‫‪Dorsal‬‬ ‫‪fracture‬‬
‫‪extension‬‬ ‫‪Middle‬‬ ‫‪phalangeal‬‬
‫‪block splint‬‬ ‫‪volar plate avulsions‬‬
‫‪and stable reduced‬‬
‫‪PIP joint dislocations‬‬

‫رابع صورة هو مثبت صابعين في بعض ليه؟‬

‫دا في منهم واحد مكسور وواحد مش مكسور‬
‫ف هو استعمل السليم ك وسيلة للتثبيت بدل ما يربط على حاجة "زمان كانو بيثبتو على خشبة"‬
‫ف الموضوع بسيط يعني هنا‬
‫والطريقة دي اسمها ‪buddy taping‬‬
‫والصورة االخيرة دي برضو بدل ما يثبتو في الصابع ثبته في ال ‪ splint‬بس واخدة شكل الصباع وعاملها في ال ‪functional‬‬
‫‪positioning‬‬

‫‪7‬‬
 Clinical Musculoskeletal PT
Wrist/hand Volar/dorsal Soft tissue injuries to
forearm hand and wrist Acute
splint carpal bone fractures
(excluding
scaphoid/trapezium)
Childhood buckle
fractures of the distal
radius
Short arm Nondisplaced,
cast minimally displaced,
or buckle fractures of
the distal radius
Carpal bone fractures
other than
scaphoid/trapezium
Forearm Single Acute distal radial and
sugar-tong ulnar fractures
splint

Elbow Long arm Distal humeral and

proximal posterior proximal/ midshaft
forearm, and splint, long forearm fractures
skeletally arm cast Nonbuckle wrist
immature Double fractures Acute elbow
wrist injuries sugar. tong and forearm
splint fractures, and
nondisplaced, extra-
articular Colles
fractures
sugar tongue splint ‫ كمان ممكن تثبت ناحية اكتر من ناحية في حاجة كمان اسمها‬splints ‫في انواع‬
‫ زي ما تجيب ورقة او شريحة وتتنيها‬U ‫ودا بيكون كأنه شريحة واتنت وكونت حرف‬
Humerus ‫ وواحد عمودي عليه على ال‬forearm ‫ في نفس اتجاه ال‬Elbow ‫دا ممكن يتحط واحد على ال‬

Traction
➢ Reduction or immobilization Types according to mode of force:
• Fixed.
• Balanced (sliding) body weight, bed elevated.
counterforce ‫ وكمان‬force ‫ يعني بشد حاجة يبقى كدا في‬Traction ‫ ال‬:Traction ‫هنتكلم عن ال‬

‫في طريقتين للشد نمثلهم بمثال بسيط‬

8
‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ .1‬لو انت عندك مسمار في الحيطة ممكن تربط فيه حبل وتشده يبقى انت كدا بتشد ‪against fixed point‬‬
‫‪ .2‬وممكن تجيب واحد صاحبك وتشد انت وهو حبل قدام بعض انت تشد ناحيتك وهو يشد ناحيته او االتجاه‬
‫المعاكس يبقى كدا دي ‪force, counterforce‬‬
‫‪ -‬المهم يعني ان ‪ traction‬يعني شد او ‪ action of pulling‬سواء بقى في اتجاه معاكس او عمودي او بميل او او‬
‫‪ -‬ويا اما تشد ب ‪ counter force‬يعني قوة عكس قوتك مش شرط تبقى مساوية ليها‬
‫‪ -‬او تشد من ‪fixed point‬‬
‫‪➢ Types according to splints used:‬‬
‫‪• Bohlar.‬‬
‫‪• Thomas.‬‬
‫‪➢ Types according to site of application:‬‬
‫‪• Skin (force from skin to bone, force not exceed 10 bounds).‬‬
‫‪• Skeletal (pins in bone, invasive, up to 20% body weight).‬‬

‫‪ ‬الصورة دي‬
‫‪ -‬دا عيان نايم على سرير وفيه حلقة حوالين‬
‫رجله وفيها مسمارين واحد ‪ medial‬وواحد‬
‫‪lateral‬‬
‫‪ -‬ومربوط في نهاية الحلقة حبل والحبل‬
‫متوصل ببكرة ومرفوع والبكرة دي نازل‬
‫منها وزن في الهوا "نفس فكرة ال ‪"pulley‬‬
‫نستعمل الموضوع دا امتى‬ ‫‪-‬‬
‫لو نفرض ان العيان اللي راقد دا عنده كسر في ال ‪ shaft of femur‬والدكتور عايز يعمله ‪ traction‬بس العضالت‬ ‫‪-‬‬
‫اللي موجودة قوية جدا والدكتور مش عارف يتعامل حتى لو ‪under anesthesia‬‬
‫ف يركب الحلقة ويشد العضمتين بعيد بعض عشان هي بسبب ال ‪ muscle spasm‬حصلها ‪ overlapping‬او‬ ‫‪-‬‬
‫بقو العضمتين فوق بعض‬
‫ف هو لما بشد بوزن قليل مدة طويلة العضالت هترتخي ويحصل ‪realignment‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وممكن الطريقة دي نستعملها في ‪ reduction‬بس وكمان ‪ reduction and fixation‬ودي في حاالت الناس اللي‬
‫عضالتها قوية وعندها ‪ spasm‬زي الشباب او السن الصغير وال ‪males‬‬
‫العيان دا اللي خرمناله جسمه وعضمه عملناله ال ‪ skeletal traction‬يعني القوة جاية مباشر من العضم النه‬ ‫‪-‬‬
‫ركب المسمار او الحلقة دي في العضم وبعد االتنين عن بعض‬
‫‪ ‬الصورة دي اسمها ‪skin traction‬‬
‫‪ -‬يعني هو يدوبك مركب حاجة على ال ‪ skin‬زي ال‬
‫‪ splint‬ورابط حواليها برباط ضاغط عشان تتثبت وبرضو‬
‫موصلها بحبل ب ‪ pulley system‬ف هو كدا بيشد‬
‫على ال ‪skin‬‬

‫‪9‬‬
 ‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫ف ال ‪ force‬بيحصلها ‪ transmission‬من ال ‪ skin‬لل ‪bone‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ودي بنستعملها لو حد عضالته مش قوية اوي زي كبار السن واالطفال‬
‫العيان اللي احنا شديناه من شوية دا كان على سرير او يعني رجله مكانوش مرفوعة على حاجة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬ممكن نحط رجليه على ‪ splint‬و نطبق عليه ‪ force‬وفي منه انواع كتير لكن اهم نوعين الزن نعرفهم هو‬
‫‪Thomas splint .1‬‬
‫‪Buhler splint .2‬‬
‫ايه الفرق بين االتنين‬
‫‪ .1‬ال ‪Thomas splint‬‬
‫‪ -‬عبارة عن حلقة مدورة نازل منها خطين معدن متوصليت ببعض من‬
‫تحت‬
‫الحلقة دي العيان بيلبسها كأنه بيلبس بنطلون والزم تثبت اهم حاجة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬تثبت على عضم او تشيك فيها مثال زي ال ‪ischial tuberosity‬‬
‫وال ‪symphysis pubis‬‬
‫كدا احنا حطينا نقطة ثابتة وهنشد عليها‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وبيقومو حاطين حاجة عشان رجل العيان تثبت عليعا ومتقعش‬
‫من بين الخطين المعدن دول او يلفوها بشاش‬
‫‪ -‬وال ‪ force‬بقى جاية ازاي‬
‫انت اوال كدا عملت ‪ fixed traction‬يعني في ‪force against‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ fixed point‬طب ال ‪ fixed point‬دي جت منين؟ من ال‬
‫‪splint‬‬
‫‪ -‬ودا كله يتقال او يتوصف ب‬
‫‪Skin fixed traction on Thomas splint‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ .2‬ال ‪Buhler‬‬
‫‪ -‬ودا عبارة عن خط معدن وفوقيه خط معدن تاني كانهم دورين‬
‫‪ -‬وطالع من ال ‪ splint‬نفسه ال ‪ pulley system‬منه فيه‬
‫رجل العيان لما بتيجي تتحط عليه بيكون عليه من فوق وبعيد عن السرير‬ ‫‪-‬‬
‫وتتشد بال ‪pulley system‬‬
‫طب ايه االختالف‬ ‫‪-‬‬
‫هنا احنا معندناش ‪ fixed point‬او ال ‪ pelvis‬مش ثابت‬ ‫‪-‬‬
‫وكمان مرفوع‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وقوة الشد هنا من حاجتين‬
‫الوزن بتاع جسمه ورجله مع ال ‪ gravity‬اللي مرفوعين بسبب ال‬ ‫‪-‬‬
‫‪buhler‬‬

‫‪10‬‬
Clinical Musculoskeletal PT
pulley system ‫والوزن اللي احنا معلقينه في ال‬ -
‫ال‬ ‫عشان‬ Balanced traction ‫اسمه‬ ‫بقى‬ ‫كدا‬ -
counteracting force
‫ يبقى نوصف الموضوع دا من خالل‬-
Skeletal balanced traction on Buhler splint -
‫ الن رجليه مرفوعة‬Buhler splint ‫صورة الولد دا يعتبر‬ -
counter force ‫ عشان في‬balanced ‫ ودا يبقى‬-
‫ هو االرتفاع‬fixed ‫ وال‬balanced ‫ وعلى فكرة اللي بيحكم هو‬-
‫ مثال احنا بنقدر نتحكم في ارتفاعه يبقى كدا هو‬thomas ‫ال‬ -
balanced, fixed ‫ينفع نستخدمه‬
skin or skeletal ‫ دول نقدر نتحكم فيهم سواء‬splint ‫واالتنين‬ -
‫طب والصورة اللي فوق هو رافع السرير نفسه مش يعني عال الرجل بتاعة‬ -
‫ برضو‬balanced ‫السرير ف كدا بقى‬
‫ عايزين نوصف الصورة دي اللي على الشمال دي‬-
skeletal ‫ مبدئيا كدا هو‬-
balanced ‫ورجليه مرفوعة يبقى‬ -
thomas ‫ دا هو‬splint ‫ ونوع ال‬-
pulley ‫ يبقى في معدن كدا اللي هو ال‬Buhler ‫الزم عشان نقول‬ -

General biomechanical principles of external fixator

• External fixation is mainly used as a temporary method of fixation in cases of
open fracture management in order to provide time for soft-tissue healing.
External fixation ‫ هنتكلم عن ال‬
‫ هو مصدر تثبيت العضم‬plate ‫ قولنا انه من‬fixation ‫لما اتكلمنا عموما عن ال‬ -
‫ لكن مصدر التثبيت هو المسمار‬Alignment ‫اللي بيحافظ على ال‬
‫ لما بيتحط من برا وفي مسمار متركب عليه من برا برضو بحيث ان‬plate ‫ وال‬-
External fixation ‫محصلش جرح وال تركيب من جوا ييقى دا‬
Ilzarov ‫ من كل الزوايا او بيسموه‬splinting ‫ عامل‬ring system ‫ وممكن يكون‬-
‫على اسم مخترعه‬
‫ ودا بيكون تثبيت من ناحية واحدة‬rod system ‫او‬ -
➢ Indications
• Open fracture.
• Closed fracture (severe contusion and
necrosis of the skin).
• Poly trauma patient.
• Highly comminuted fracture.
• Children fracture to avoid pins at growth plate.
11
 Clinical Musculoskeletal PT
• Can’t use internal fixation (blood vascularization is risky).
• Special indication: articular fracture joint bridging. severe soft-tissue
compromise.
• Deformity correction.
External fixation ‫ مين العيانين اللي نعملهم ال‬
‫ او يعمل عملية‬Internal fixation ‫اي عيان عنده اسباب كتير تمنعنا من ال‬ -
‫ محترمة ويخيط النه ممكن يعرضه‬incision ‫ وهو مش هيقدر يعمل‬open fracture ‫زي ان يكون في جرح كبير او‬ -
Infection ‫ل‬
Internal fixation ‫ وبعدين يعمل‬Soft tissue healing ‫ لحد ما يحصل‬External fixation ‫ف يقوم مركبله ال‬ -
‫ عالي مش‬communution ‫ وحشة او في‬bone quality ‫ بسبب ان ال‬Internal fixation ‫لو مش عارف يعمل‬ -
External fixation ‫ ف يقوم عامل‬plate ‫هيعرف يركب ال‬
severe skin necrosis ‫زي برضو ان يبقى في‬ -
‫ان يكون في كذا كسر ميقدرش يعمل كذا عملية في نفس الوقت‬ -
‫ نفسه عشان كدا هو بيبقى بيبوظ ال‬growth plate ‫ او المسمار تبقى عند ال‬plate ‫االطفال عشان يتفادى ان ال‬ -
growth plate
‫مينفعش يستعمله لو عيان عند مشكلة في النزيف‬ -

deformity ‫ دي اول ما طلعت كانو بيعملوها عشان تصحيح ال‬External fixators ‫ال‬ -
‫ دا يقوم عامل كسر في العضم ويعمل مسافة‬Ilzarov ‫األسويين معروف عنهم انهم قصيرين ف كانو بيطولوهم بال‬ -
‫ يقوم موسع ف يبدا يطول اكتر زي التقويم كدا‬soft callus ‫ وبعدين اول ما يحصل‬heal‫منه محددة عشان يبدا ي‬
‫بتاع السنان بس التقويم بيضيق‬
‫الموضوع دلوقتي بقى مختلف حبة‬ -
‫ ف يستعملو الطريقة دي‬leg length discrepancy ‫ ولو كد اتكسر برضو ورجله قصرت ومش عايزين يحصله‬-

➢ Indications of internal fixation

• Fracture that cannot be controlled in any other way.
• Patients with fractures of more than one bone
• Fractures in which the blood supply to the limb is jeopardized (at risk) and the
vessels must be protected
• Intra-articular, displaced fracture.
• Old patient, or patient who has a condition in which decumbency may
increase their morbidity
Internal fixation ‫ ال‬
‫ بتاعتها فيها تلت حاجات مهمين‬Indication ‫ال‬ •
‫وهم دول اكتر حاجة عايزنها‬ •
‫ بشرط ان‬internal fixation ‫ ونركبله‬anatomically ‫ ف الزم نرده‬growth plate ‫لو الكسر عند منطقة ال‬-１
‫ نفسه‬growth plate ‫مفيش حاجة تدخل في ال‬

12
Clinical Musculoskeletal PT
‫ عشان ميبقاش في مشكلة في المفصل‬ry osteoarthritis2 ‫ عشان ميحصلش‬intraarticular ‫يبقى‬-２
Avascular necrosis ‫ عشان ميحصلش‬Intracapsular ‫يبقى‬-３

1-screws:
‫ انواع المسامير كتير‬
spongy ‫ غير المسمار بتاع ال‬Cortical bone ‫المسمار بتاع ال‬
‫ بيكون في حاجات مشرشرة كتيرة عشان ال‬cortical screw ‫ ال‬.1
‫ دا نوعه ناعم ف الزم عشان يمسك فيها كويس‬bone
‫ الحاجات المشرشرة دي قليلة الن ال‬Cancellous screw ‫ ال‬.2
‫ وفيه فراغات كتيرة‬spongy ‫ نفسه‬bone
‫ يعني في حتة‬canal ‫ دي جاية من كلمة‬Cannulated screw ‫ ال‬.3
‫فاضية من جوا طب ليه‬
‫ او ال‬tendon ‫يعني ال‬ Avulsion fracture ‫لما بيحصل‬
‫ او‬irrigular ‫ خد حتة من العضم وطلع الحتة دي بتكون‬ligament
compress ‫ ف بيستعمل المسمار دا عشان ي‬plate ‫ ف بالتالي مش هنعرف نركب عليها‬bony prominenc
‫العضمة اللي اتخلعت‬
‫والخروم اللي جوا المسمار دي تتملي عضم ف يتثبت حلو‬
lag screw ‫المسمار اللي وظيفته كدا بنسميها‬
‫ دي طريقة تركيب مش اسم مسمار‬lag screw ‫ف ال‬

MODES OF PLATING
1. Compression Plate
• Dynamic compression plate(DCP)
• Locking compression plate (LCP)
• DCPs, When loaded axially in tension and compression, they convert the forces
to shear stress at the plate-bone interface. The axial forces are countered by
frictional force between the plate and bone.
• LCPs have uniquely designed screws with threaded heads which lock into the
holes of the plate and provide the angular stability
‫اطريقة تركيب الشريحة والمسامير بتختلف على حسب الهدف‬Modes of plating 
‫ في منها نوعين‬compression plate ‫اول حاجة اسمها‬
Dynamic .1
Locking .2
locking ‫ هي ال‬Absolute stability ‫ نفهم من الكالم دا ان اللي هتعملي‬-
‫ طلع جوها حاجات‬Absolute stability ‫ اللي كنا اصال متفقين عليها انها بتعمل‬screw ‫ و‬plate ‫ يعني ال‬-
relative, absolute ‫بتعمل تثبيت اكتر من حاجات وبتعمل‬
locking ‫ هي ال‬Absolute stability ‫الحاجات الوحيدة اللي بتعمل‬ -

13
 ‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫اي ‪ plate‬تانية بتعمل ‪relative‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬ايه الفرق بين ال ‪ dynamic‬وال ‪locking‬‬
‫هنقول مثال‬
‫‪ -‬دلوقتي لما نركب شريحة الشريحة دي بيكون فيها كذا خرم‪ ،‬الخرم دا يا اما يكون قد المسمار بالظبط او يبقى اوسع‬
‫منه ف وهو بيربط يقوم ال ‪ Bones‬مقربة من بعض ‪dynamically‬‬
‫مش بس كدا‪ ،‬أل دا العيان نفسه لما يخرج ويحمل سواء يسند على ايده او يمشي على رجله‬ ‫‪-‬‬
‫الحركة دي بتخلي راس المسمار تتحرك بس تتحرك في اتجاه ال ‪ compression‬لل ‪ fracture site‬ودي حاجة‬ ‫‪-‬‬
‫حلوة عشان كل ما بيحصل ‪ compression‬بيحصل ‪ healing‬اسرع‬
‫لكن ال ‪locked‬‬ ‫‪-‬‬
‫مش بيسمح باي حركة الن المسمار نفسه راسه بتبقى مشرشرة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬عشان لما يربطها خالص تبقى قفلت‬
‫‪1‬‬ ‫‪ -1‬دي صورة اشعة‬
‫الكسر واضح انه في ال ‪ Shaft‬او ال ‪Diaphysis‬‬ ‫‪-‬‬
‫طب تتوقع هو هيحتاج اي نوع من ال ‪plate, screw‬‬ ‫‪-‬‬
‫هيحتاج ‪ Dynamic‬عشان لو اتحرك شوية مش‬ ‫‪-‬‬
‫هيحصل مشكلة ومش هيفرق معاك بالعكس دا‬
‫هيحصل شوية ‪ healing‬اسرع‬

‫‪ -‬لو كان عنده الكسر في ال ‪ joint‬هنستعمل ال ‪Anteroposterior radiographs of a case of locked‬‬

‫عشان لما يخرج من العملية يعمل ‪humeral diaphyseal fracture treated with immediate ROM‬‬
‫‪ -‬وانت كدا كدا مش هتعرف من االشعة نوع ال ‪ plate‬الزم ‪a dynamic compression plate applied as‬‬
‫‪compression plate.‬‬
‫الدكتور اللي يقولك‬
‫الكالم اللي تحت الصورة دا مهم ويخصنا‬ ‫‪-‬‬
‫ال ‪ fracture‬دا في ال ‪Humerus‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬في مسافة بين مسمارين كدا بعيد عن بعض‬
‫‪ -‬على عكس الصورة اللي قبلها واللي التثبيت فيها بيدي ‪ stability‬عالية‬
‫‪ -‬على حسب احتياج الحالة طبعا‬
‫‪2‬‬ ‫‪ -2‬الصورة التانية‬
‫العيان اللي في الصورة التانية انت ينفع تعمله‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Shoulder ROM‬من اول يوم بعد العملية‬
‫وينفع تعمله برضو ‪ Elbow ROM‬بعد اول يوم من‬ ‫‪-‬‬
‫العملية‬
‫‪ -‬ودي اصال تعتبر من ال ‪Indications‬‬

‫‪14‬‬
Clinical Musculoskeletal PT
‫ عشان يتحرك اسرع‬Early mobility ‫ال‬ -
Anteroposterior radiographs of a humeral
‫ بيتعملو‬Passive or Active ROM ‫سواء‬ -
diaphyseal fracture (A) in a polytraumatized patient
fixed with dynamic compression plate (B). Active ‫على طول بعد العملية‬
and active-assisted exercises of the shoulder and partial weight ‫لكن هيبدا يعمل‬ -
elbow were started immediately. Patient was
‫ لما يجي يتحرك بيها‬crutch ‫ بال‬bearing
allowed partial weight bearing for Utilizing crutch
support. At 3 months, bony union was evident (C) ‫ على‬polytrauma ‫لو محتاجها لو عنده‬
with excellent range of motion of the shoulder plate ‫حسب حاجة معينة بقى وهي نوع ال‬
(elevation 110°) and elbow (0:120°) Locked ‫ او‬Dynamic ‫يا اما‬
‫ يبقى هيحمل‬Dynamic ‫اللي في الصورة دي‬ -
‫ على طول على حسب ما قوة ايده تستحمل ممكن نقعد اسبوع‬partial weight bearing ‫بسرعة ويبدا يعمل‬
‫األول نأهله للموضوع دا‬
‫ الزم يقعد الشهر ونص او واتيڤر على حسب العضم وبعدين يبدا يحمل‬locked ‫لو كانت‬ -
‫ بيبدا من شهر ونص لتلت شهور والغالبية شهر ونص‬Upper limb‫ بتاع ال‬healing‫ال‬ -
‫ شهور‬3:٦ ‫ هنضاعف الوقت يعني من‬lower limb ‫ وفي ال‬-

Anteroposterior radiographs of a lateral tibial plateau fracture (A) treated with anatomic
reduction and rigid fixation with periarticular locking compression plate (B). Active and
active-assisted exercises of the knee and ankle were started immediate postoperatively.
Toe touch weight bearing was allowed preventing any axial loading. Partial weight
bearing was initiated at 12 weeks progressing to full weight bearing. At 4 months,
complete bony union (C) and good knee range of motion (0°-100°) was achieved.

‫ الصورة التالتة‬-3
lateral ‫ ودا موجود‬tibia ‫ موجود في ال‬line of fracture ‫ في الصورة اللي على الشمال خالص ال‬-
fracture in tibial plateau ‫اسمه‬ -
Articulation ‫ عشان واصل لل‬-
‫بس في الصورة دي الحالة احسن شوية عشان الحتة اللي مكسورة منزلتش لتحت وبالتالي مش هيحتاج يعمل‬ -
‫ويخليهم في نفس المستوى‬ ‫ عشان يرفع الحتة اللي نزلت دي‬bone graft
15
 Clinical Musculoskeletal PT
screw ‫ و‬plate ‫ في الصورة اللي في النص ثبته ب‬-
‫ ف شكلها منحني حبة‬metaphysis ‫ هنا عشان في ال‬plate ‫بس ال‬ -
‫ شهور‬3 ‫ وبكدا نفهم ان الراجل دا عشان يحمل على رجله الزم يعدي‬locked ‫ ودي نوعها‬-
Toe touch ‫ولكن ممكن لو عمل حاجة قبلها يبقى‬ -
immediately ‫ يبدا‬knee ‫ بتاعة ال‬ROM ‫ وال‬-
‫ يحصل على طول‬ROM ‫ ونثبت المعلومة دي ان ال‬-
4 healing ‫ لما يحصل‬weight bearing ‫ال‬ -
‫ الصورة الرابعة‬-4
‫ في الصورة دي الحتة اللي مكسورة‬-
‫ في ال‬lateral malleolus ‫هي ال‬
fibula
‫اللي هو بيشارك في في المفصل‬ -
Pilon ‫والكسر دا بالذات اسمه‬
fracture
‫ كمان‬Tibia ‫لو خدت بالك هتالقي ال‬ -
‫فيها كسر‬
Anteroposterior radiographs of a pilon fracture (A) fixed with ‫ لالتنين‬plate, screw ‫ف هيتعمله‬ -
periarticular locking compression plate and interfragmentary
screws (B). Active range-of-motion exercises of the ankle locked ‫ هتبقى‬plate ‫كدا نوع ال‬ -
were initiated immediately postoperatively. Toe touch weight ‫ شهور‬3 ‫والراجل دا يحمل بعد‬
bearing was allowed initially to prevent any axial loading.
‫ لألنكل على طول‬ROM ‫ويبدا يعمل‬ -
Partial weight bearing was initiated at 12 weeks progressing to
full weight bearing. At 4 months, bony union was achieved (C) ‫طب هو احنا ليه قولنا ان مينفعش‬ -
with good range of motion of the ankle (dorsiflexion 40° and healing ‫تحميل قبل ال‬
plantar flexion 20°).
‫ اصال في االساس‬plate ‫الن ال‬ -
‫ يعني بتشيل الحمل لوحدها ف لو وقف او حمل هينزل عليها يقطمها‬Shielding ‫بتعمل‬

5 Elbow fracture ‫ في الصورة دي‬-5

‫والكسر جي من ضهر الكوع‬ -
line of ‫ ولو خدت بالك هتالقي ال‬-
medial ‫ موجود في ال‬fracture
‫خالل‬ ‫من‬ ‫وعرفنا‬ epicondyle
Ulna ‫ بتاعوال‬positioning‫ال‬
‫ نفسه‬olecranon ‫ وهنالقي ان ال‬-
‫اتكسر واتفصل‬
‫ ولما جه يتثبت اتثبت من الناحيتين‬-
Ulna ‫ وثبت ال‬olecranon ‫ وشال ال‬osteotomy ‫وكمان عمل‬ -

16
Clinical Musculoskeletal PT
Anteroposterior radiographs of a distal humerus fracture ROM ‫والراجل دا بقى استثناء في حالة ال‬ -
(A) fixed with periarticular locking compression plates
‫ليه ؟‬ -
placed in perpendicular configuration (B). Active and
active-assisted range of-motion exercises were started ‫ على طول‬Passive ‫هيعمل‬ -
with active flexion (to activate reflex arc of triceps) and ‫ على طول‬Active flexion -
passive extension (to prevent loading of triceps) taking
into consideration the olecranon osteotomy. Patient was ‫ بعد شهر ونص‬Active extension ‫ال‬ -
advised against any weight bearing or axial loading for ‫ هتعمل‬triceps ‫عشان هو لو شغل ال‬ -
initial 6 weeks. At 3 months, bony union was complete
fractured bone ‫ على ال‬tension
(C) with good range of motion of the elbow (10-100°)
-
‫ف كدا نستفيد معلومة كمان ان ال‬ -
immediately ‫ ممكن نستعمله‬Passive
‫ الزم نفكر االول العضلة اللي هنشغلها دي‬Active ‫لكن ال‬ -
Fracture site ‫هتأثر ازاي هلى ال‬ -

‫ الصورة السادسة‬-6
Distal ‫الكسر في الصورة دي في ال‬ -
‫ في‬most common ‫ ودي حاجة‬radius
‫ال‬ ‫على‬ ‫بتقع‬ ‫اللي‬ ‫الناس‬
Outstretched hand
Colles fracture ‫ ودا اللي بيعمل‬-
Anteroposterior radiographs of a distal radius fracture ‫ ودي من اكتر االماكن اللي بيبقى فيها‬-
(A) fixed with periarticular locking compression plate
‫ عند كبار السن ف من‬osteoporosis
(B). Immobilization was advised for initial 6 weeks taking
into consideration the concomitant ulna fracture and ‫اقل قوة بتتكسر‬
osteoporosis. Active and active-assisted range-of- ‫ في الصورة دي اصال‬bone quality ‫ وال‬-
motion excercises were initiated at 6 weeks, but axial
osteoporotic ‫قليلة والعضمة‬
loading through the weight bearing was allowed only
after bony union: was achieved at 2 months (C). Good ‫ف العيان دا برغم انه متثبت ب‬ -
range of motion of the wrist was achieved at last follow- Wrist free ‫ و ال‬internal fixation
up (dorsiflexion 70°, palmar flexion 40°( ROM ‫وانت ممكن تبدأ على طول تعمله‬
‫ف انت برضو األحسن تأخرله الكالم دا‬ -
‫خوفا عليه عشان العضم بتاعه هياخد‬
healing ‫وقت اطول في ال‬
healing ‫ هيأثر على ال‬metabolic system ‫الن ال‬ -
Immobilized ‫ بيقولك في الكتابة اللي هنا دي ان احسن حاجة يعملها انه يقعد شهر ونص‬-
‫ يتعمله بعد الست اسابيع‬AAROM ‫ وال‬-
‫ الزم مش قبل شهرين‬Axial loading ‫ ولو هو عايز يعمل اي‬-

17
 Clinical Musculoskeletal PT

2. Neutralization plate
A lag screw is often used to counteract bending, shear, and
rotational forces at a fracture site by direct compression. Since
compression has already been achieved, the function of a plate is
to maintain the reduction.
Neutralization plate ‫ ال‬
plate ‫ في الصورة دي في مسمار مش ماسك في ال‬-
‫ ودي مقصودة على فكرة‬-
plate ‫ وبيثبت بدل من ال‬compression ‫ اللي بيعمل‬lag screw ‫ لو فاكرين ال‬-
neutralization plate ‫ دي مكملة لشغله عشان كدا اسمها‬plate ‫ وال‬-
‫ التانية بس طريقة تثبيتها وعملها غيرت اسمها‬plate‫ هي نفس ال‬-

3. Bridge/Spanning Plate
This involves use of a plate as an “extramedullary splint” usually in cases of
comminuted fractures. It is used to fix the two main fragments while the
intermediate zone of comminution is by passed and protected from devitalization

Brige/spanning plate ‫ ال‬

comminuted ‫ في الصورة دي في اكتر من عضمتين مكسورين يبقى دا‬-
‫حتى لو كبار‬
‫ تحت ال‬medial ‫ وواحد عند ال‬lateral plateau ‫ واحد اهو عند ال‬-
metaphysis
fracture ‫لما جه يثبته هتالقي حتة دي مفيهاش مسامير برغم ان فيها‬ -
‫هو ثبت فوقيها وتحتها‬ -
communuted ‫ عشان هي‬fracture ‫ وكدا هو ساب االماكن اللي فيها‬-
plate ‫ومش هيقدر يحط فيها مسمار وحط‬
‫ طايرة كدا منغير مسامير‬plate ‫ حتى هتشوف حتة من ال‬-
non - ‫ هو معملش فيها حاجة عشان هي‬fibula ‫ "لو خدت بالك من ال‬-
‫ متثبتة‬tibia ‫ ودا مدام ال‬interosseous membrane ‫ بال‬tibia ‫ وماسكة في ال‬weight bearing bone
" Fibul .‫يبقى خالص مش محتاج يثبت ال‬

18
Clinical Musculoskeletal PT
4. Buttress Plate
A plate is contoured to match the contour of the underlying bone and
is applied to a periarticular fracture. It cre ates direct compression in
direction perpendicular to the long axis of bone and parallel to
articular surface to maintain stability and to prevent collapse
Buttress plate ‫ال‬ 
‫دا بيكون مرن شوية ف بيقدر يحطه وياخد شكل العضم‬

5. Antiglide plate
• A plate by virtue of its placement with respect to an
oblique fracture acts to counteract the shear forces
acting at the fracture site.
Antiglide plate ‫ ال‬
‫ بيمنع‬plate ‫ بتاع ال‬design ‫ عشان ال‬oblique fracture ‫دا بيستخدم في ال‬ -
shear force ‫ال‬
shearing ‫ اللي الفف دا اكتر حاجة تأثر عليه هي ال‬oblique fracture ‫ألن ال‬ -

5. Dynamic hip screw (DHS)

In the figure below: Anteroposterior radiographs of a basicervical femoral neck
fracture (A) fixed with a sliding hip screw (B). Immediate weight bearing was
allowed with the hip and knee range-of-motion exercises. C, At 2 months, union
was achieved with collapse at fracture site as evident by protrusion of sliding hip
screw. Full weight bearing with good range of motion of the hip (flexion 100°,
extension 20") and knee (10-100") was achieved.
‫ جالهم في امتحان‬Dynamic Hip screw ‫ ال‬
‫السنة اللي فاتت‬
‫ يعني‬Dynamic ‫ دا من اسمه يبقى‬DHS ‫ال‬ -
‫بيتحرك‬
‫ هيقرب ال‬loading ‫ يعني دا لما يتعمل عليه‬-
‫ من بعضهم‬two ends
‫طب هيقربهم ازاي بقى؟‬ -
‫الهيكل نفسه بتاع المسمار‬ -
‫الهيكل نفسه بتاع المسمار عبارة عن مسمار داخل جوا انبوبة واالنبوبة دي فيها سوستة "عامل زي القلم اللي بتدوس‬ -
"‫عليه يطلع السن‬
compression ‫ ف يحصل‬release ‫ف لما يحمل على رجله السوستة دي بت‬ -
barrel ‫واالنبوبة دي اسمها العلمي ال‬ -
old age ‫ اللي بتتعمل لل‬internal fixations ‫ ودا من اهم ال‬-

19
 Clinical Musculoskeletal PT
‫ عنده‬old age ‫• الن اي‬
Neck of femur fracture .1
Head of femur fracture .2
Trochanteric fracture .3
Dynamic hip screw ‫كل دول بيتعملهم‬ -
‫ ومش بيتأجل ف مش بيحصله‬weight bearing ‫الن فيه ميزة حلوة وهي ان العيان بيمشي على طول‬ -
complications
Fracture site ‫ لو هيضر ال‬Active ‫ فيما عدا ال‬ROM ‫ مسموح فيه ال‬Internal fixation ‫ ونكرر تاني ان اي‬-
trochanteric fracture ‫ لو عيان عنده‬
tension ‫ ماسكة فيه ف كل اما تشد هيحصل‬gluteus medius ‫ عشان ال‬hip abductors ‫مش هينفع يشغل ال‬ -

6. Intramedullary nail fixation

In the figure below: Anteroposterior radiographs of diaphyseal fracture of a
femur (A) internally fixed with an intramedullary nail (B). Patient was allowed
immediate weight bearing. Active and active-assisted range-of-motion
exercises were started in immediate postoperative period. At 3 months, bony
union was achieved. (C) Good range of motion of the hip (flexion 110", extension
30°) and knee (0-100") with full weight bearing was achieved.
intramedullar nail ‫ ال‬
‫ دا اللي هو المسمار النخاعي‬-
distal ‫ وواحد‬proximal ‫ في مسامير كدا بتخليك تحط واحد‬-
rotation ‫عشان نمنع ال‬
‫الن انت لو حاطط مسمار في عضمة من جوا ولفيت العضمة‬ -
‫هتلف وبالتالي كدا مش هيبقى متثبت‬
stress shielding ‫ ل‬stress sharing ‫ اللي بتحوله من‬interlocking screws ‫ف يقوم عامل‬ -
immediately ‫ لو محطوط كدا لوحدع العيان هيحمل‬intramedullar nail ‫ال‬ -
‫ التحميل هيتاجل شوية‬interlocking screws ‫لكن اما اتحطله ال‬ -
locked proximal ‫ في ماعدا لو‬immediately ‫ العيان بيحمل‬intramedullary nail ‫ وال‬DHS ‫نفهم من كدا ان ال‬ -
‫ يعني مقفول من الناحيتين بنأجلها ل شهر ونص‬distal ‫و‬

7. Wires (TBW & K-wire)

• Wires have the following disadvantages:
• Tension band wiring can slip; the wires may breaks; the wire is palpable under
the skin and sometimes has to be removed.
• K-wire does not provide rigid fixation
• There is no rotational stability

20
Clinical Musculoskeletal PT

tension band wire ‫ دي ال‬

patella ‫ ودي عبارة عن خيوط معدنية سميكة ماسكة في ال‬-
Absolute stress sharing ‫ ودا يعتبر‬-
‫ بيركبه في الجلد يوصل للعضم‬k-wires ‫الصورة اللي على اليمين دي عبارة عن‬ -
‫وبيكون ظاهر من برا‬
‫بيعمل جرح ويقوم مدخلها وبتبان ظاهرة من برا‬ -
‫ وبعد ما يخف يقوم ساحبها‬-
carpal bone ‫ ودي بتستخدم في الكسور الصغيرة زي ال‬-
radius ‫ الصغيرة في ال‬fractures ‫ وال‬-
osteoporosis ‫وعيانين ال‬ -
‫ دول طول حياته‬plate, screw ‫ في سؤال مهم هل العيان بيعيش ب ال‬
complications ‫ايوة بيعيش بيها بس طول ما هي مش عامالله‬ -
‫ ف العيان بيكون حاططها فدماغه‬tibia ‫ زي اللي بتركب في ال‬superficial ‫ مثال بتبقى‬screw ‫ و‬plate ‫لكن في‬ -
‫كل ما يتخبط يقول الشريحة اتخبطت‬
stable ‫زي ما يبقى حد مركب مفصل ويقعد يفتكر انه بيتحرك وواخد باله اوي وهو المفصل اصال بيكون‬ -
‫ ف الزم يشيلها‬infection ‫او لو حصل‬ -
‫او لو حصله كسر تاني في مكان قريب ف هو داخل يعمل عملية ويشيلها بالمرة‬ -

Bone Healing & PT Inward

MESENCHYMAL STEM CELLS

• MSCs are stored in the bone marrow, adipose tissue, and the synovial lining.
• Cytokines influence differentiation of MSCs to osteoprogenitor cells through
interactions with specific cell surface antigens.
• Mechanical environments also play a role in MSC differentiation favoring
chondrocyte differentiation in mechanically less stable environments.
• Chondrocytes: main producers of ECM proteins including
proteoglycans and collagen.
• Osteoblasts: Osteoblasts produce osteoid, which is the
main component of bone made up of primarily type I collagen.
• Osteoclasts: They resorb bone.
bone healing ‫ ال‬
‫الزم نعرف شوية مصطلحات لخاليا الزم نعرفها‬ •
bone marrow ‫دي بتكون في ال‬mesenchymal stem cells ‫ زي ال‬.1
‫ ودي حسب اللي بتتعرضله وحسب اللي هي محتاجاه بتتعرض لنوع الخاليا اللي محتاجنها في المكان المعين‬-
Cytokines ‫ ال‬.2
21
 Clinical Musculoskeletal PT
‫ دي اللي بتمنع االلتهاب وكمان‬antiinflammatory cells ‫ في الدم بتتقسم لنوعين‬circulated ‫ دي حاجات‬-
‫ ودي اللي بتعمل االلتهاب‬proinflammatory cells
mechanical environment ‫ ال‬.3
‫ تتحول لنوع من االتنين‬mesnynchimal cells ‫ دي اللي هتخلي ال‬-
primary bone healing ‫نوع يعمل‬ -
secondary bone healing ‫ ونوع يعمل‬-

osteocytes ‫ في عندنا ال‬.4

‫ ودا اقوى نوع‬type I collagen ‫ وبتعمل‬osteod ‫ دي اللي بتعمل ال‬osteoblast ‫اللي بتكون ال‬ -
type II ‫ والحاجات التانية بيكون‬capsule‫ال‬ -
Type III ‫ بيتحول ل‬stiffness ‫ والناس اللي عندها‬-
type I ‫العضم بيكون فيه التلت انواع ولكن النسب مختلفة ف النسبة االكبر ل‬ -
‫ اعلى‬Type II ‫ بيكون ال‬Elasticity ‫لكن في الحاجات اللي محتاجة‬ -
bone ‫دي اللي بتشيل اللي احنا مش محتاجينه من ال‬osteoclasts ‫ ال‬.5
cartilage ‫ دي اللي بتعمل ال‬chondrocytes ‫ ال‬.٦

Types of bone healing

• Relative stability
Endochodral
Ossification • Secondary bone
healing

• Absolute Stability
Intramembraneus
ossification • Primary bone
healing

‫ في مصطلحين مهمين جدا‬

Endochondral ossification ‫ ال‬.1
‫ ودا اللي هو‬secondary ‫ اللي هو ال‬bone healing ‫ ودا نوع من انواع ال‬cartilage ‫دي من اسمها يبقى فيها‬
‫ في جسمنا ما عدا نوعين بس‬healing ‫ اللي هو اغلب ال‬very common ‫ال‬
relative stability ‫ودا اللي بيكون فيه‬
Intramembranous ossification ‫ وال‬.2
Absolute stability ‫ اللي بيكون فيها‬Fixation ‫ودا بيحصل مع انواع ال‬
primary bone healing ‫ودا يعمل‬

22
Clinical Musculoskeletal PT
A- Endochondral ossification
1- Inflammatory (Fracture Hematoma)
- Macrophage, platelet, and neutrophil arrival 24- 48 hours.
- Growth factor production stimulate chondrocytes and
osteoblasts
2- Soft callus
- Fibrocartilagenous Woven bone (2-3 weeks).
- Stabilize fracture site.

3- Hard callus and remodeling

- Cartilage ossified for about 2 months
- Chondrocytes apoptosis.

SECONDARY BONE HEALING (Endochondral ossification)

‫ ونركز في اسماء الخاليا ولونها "احسن حاجة تشوف الفيديو بتاع الدكتورة من الدقيقة‬healing ‫الفيديو دا فيه ال‬ -
"01:07:00
blood vessel ‫ دلوقتي حصل كسر وفي لون احمر كدا دا ال‬-
bone healing ‫ هيحصل ال‬across of fracture site ‫ وعلى حسب ال‬-
‫ يعني مش‬intermediate stages ‫ ودا بيحصل في‬2ry bone healing ‫ بيحصل‬relative stability ‫لو في حاجة‬ -
‫ مرة واحدة‬bone ‫هيتحول‬
‫المراحل بتاعته‬ -
hematoma ‫ اول مرحلة ال‬.1
inflammation ‫ تاني مرحلة‬.2
soft callus ‫ تالت مرحلة ال‬.3
hard callus ‫ رابع مرحلة ال‬.4
remodeling ‫ خامس مرحلة ال‬.5
‫ بينهم‬overlapping ‫والمراحل دي كلها في‬
1. FRACTURE HEMATOMA AND INFLAMMATORY STAGE
- In the first 24 hours after injury, a fracture hematoma forms.
- Macrophage, platelet, and neutrophil arrival.
- They recruit multiple cells from surrounding bone marrow and periosteum
leading to growth factor production.
- They help promote differentiation of MSCs to chondrocytes and osteoblasts
during bone development and stimulate cartilage formation and increase the
size of the fracture callus.

23
 Clinical Musculoskeletal PT
periosteum ‫ الطبقة اللي برا اسمها‬
bone cortex ‫واللي جوا‬ -

medulla ‫واللي في النص‬ -

‫ واللي‬hematoma ‫ ويعمل‬bleeding ‫دلوقتي لما يحصل كسر هيعمل‬ -

‫ بتحصل عشان يثبت‬blood clotting ‫فيها‬

‫ هدفها انها تقتل البكتريا ودا‬macrophages ‫ بيجيب ال‬bleeding ‫وال‬ -

inflammation ‫مع ال‬

inflammation ‫طب واثناء ال‬ -

‫ للشعيرات الدموية الصغيرة دي بتبدا تتكون‬cross bridges ‫بيبقى في‬ -

inflammation ‫ اللي بعدها ف كدا لو ال‬stage‫ ال‬initiate ‫ ودي وظيفتها انها ت‬growth factors ‫وكمان بيبقى في‬ -

‫ مش هتيجي "قعدو يعملو ابحاث كتيرة ان العيانين احسنلهم مياخدوش‬growth factors ‫لو محصلش ال‬
"low dose ‫ ولو حصل يبقى‬antiinflammatory
‫ هي وصلت بس لسة متعرفش هي هتتحول اليه‬mesinchymal cells ‫والخاليا اللي جنبها دي ال‬ -

fibroblast ‫ وبتتحول لسة وبقت‬chondroblast ‫وهتبدأ تتحول لل‬ -

‫ قليلة‬osteoblast ‫لحد دلوقتي ال‬ -

2. SOFT CALLUS PHASE

- MSCs condensate around the fracture site and, as a response to the growth
factors and cytokines present, differentiate into chondrocytes and
osteoblasts.
- The production of cartilage stabilizes the fracture and forms the “soft callus”
for which this phase of bone healing is named.
cartilage ‫ بتاعتها هو ال‬main component‫ دي ال‬soft callus ‫ يبقى كدا مرحلة ال‬
‫ دلوقتي في حاجات اتكونت فوق الشكل الطبيعي للعضم‬-

3. HARD CALLUS AND REMODELING PHASES

- As the cartilaginous matrix is
transformed through enchondral
ossification, soft callus becomes
hard callus.
- The final stage of this process
involves chondrocyte maturation.
- The cartilage becomes calcified
and the chondrocytes undergo
apoptosis. Through organized
osteoclast and osteoblast activity,
the newly formed bone remodels.
mineralization ‫ ويزودها عشان تبقى قوية ويحصل‬osteoblast ‫ بدا يكثف ال‬hard callus ‫ في ال‬

24
Clinical Musculoskeletal PT
soft callus ‫ واللي بنشوفه في االشعة غالبا بيكون ال‬-
healthy ‫ بتشيله عشان كل العضم اللي موجود يبقى‬osteoclasts ‫ دلوقتي بقى خالص اي عضم ميت ال‬-
remodeling ‫ وهي ال‬stage ‫اخر‬ -
‫ شكله بيتغير وبيرجع للشكل الطبيعي ودا ممكم ياخد سنين على حسب التحميل‬periosteum ‫ال‬ -

B) INTRAMEMBRANOUS OSSIFICATION
• Intramembranous ossification is the
process of direct bone formation
without cartilage precursors. Direct
deposition of bone through cells of
mesenchymal origin leads to new
bone formation without the creation
of callus.
• This occurs during fracture repair
where there is rigid fixation with
minimal to no movement between
fracture fragments. This has been historically referred to as “primary” bone
healing.
• Bones heal directly through osteoclast-led cutting cones, which cut a linear
path across the fracture site, and osteoblasts follow and lay down cortical
bone.
"‫ "شوف الفيديوووووو‬primary bone healing ‫ ال‬
gap healing ‫بدأ يقسمه وفي ال‬ •
‫ نانومتر‬200 ‫ صغيرة اقل من‬gap ‫وفي‬ •
soft callus ‫ دا اللي هو‬woven bone ‫ال‬ •
calcified callus ‫ دا اللي هو‬lamillar bone ‫ال‬ •
mineralization ‫ وعمل‬calcified ‫ لكن على طول اتحول ل‬soft ‫هو اللي حصل انه مأل بسرعة ب‬ •
‫اال اما يكون‬primary heali ‫ عشان احنا مش هنقدر نشوف حاجة عاملة‬plate, screw ‫هو دلوقتي بيورينا ال‬ •
absolute stability
‫ خالص‬gap ‫ دا كدا مفيش اي‬contact ‫ال‬ •
‫ على طول‬bone ‫ الن دا بيبدا ب‬soft callus ‫ ب‬heal ‫ مش بي‬primary bone healing ‫وعلى فكرة ال‬ •
)primary bone healing) ‫في الصورة اللي فوق اثناء ال‬ •
osteoclasts ‫ال‬ •
Excess bone ‫وظيفتها انها تشيل ال‬ •
cutting cones ‫لكن بتعمل حاجة مهمة برضو وهي ال‬ •
‫وهي انها تشوف الحتت اللي على طرف العضم ومش سليمة وتقطعها "زي ما انت تبقى بتنضف خضار ف‬ •
"‫تشيل الحتة البايظة او اللي دبالنة وتكمل عادي‬
osteoclasts ‫تتملى بال‬ gab ‫ف هي بتلف على العضمة تنضفها وال‬ •
25
 Clinical Musculoskeletal PT

ASSISTIVE MODALITIES FOR FRACTURE HEALING

I- LOW-INTENSITY PULSE ULTRASOUND LIPUS
Studies have reported a 30% to 38% reduction in time to union in acute fractures;
in a majority of cases, a reduction in the incidence of delayed nonunions, and when
present, it has shown to reduce the majority of nonunions (85% after 5.6 months
and 86% after 5.5 months).
• LIPUS causes positive effects in chondrogenesis, remodeling, and endochondral
ossification periods; this is achieved not only by stimulating osteoblasts but all
major cell types.
• The literature has accepted the dose of LIPUS as a 20-minute daily therapy of 1 to
1.5
• MHz sine waves repeating at 1 kHz, average intensity 30 mW/cm2, pulse width
200 ms.
➢ Mechanical stimulation.
• Mechanical stimulation is transmitted via acoustic waves through soft tissue
with the help of a water-based gel.
➢ Following Wolff’s law,
• These waves provide forces that reach bone and travel across it as longitudinal
and shear waves. These waves are thought to affect the integrin-cytoskeletal
system and/or alter membrane spanning channel kinetics.

bone healing ‫ في حاجات بتسرع ال‬bone healing ‫ دورنا بقى اثناء ال‬
‫ نفسه بيعتمد على الشخص وصحته وتغذيته وانه ميبقاش عندع مرض يبطأ من العملية دي‬bone healing ‫لكن ال‬
thyroid, D.m ‫زي ال‬
‫ بتاعه بطئ هتسرعهوله‬healing‫ف انت لو متوقع ان البيشنت دا لو ال‬
‫ اوي لسة‬Evidence based ‫ بتسا عد بس هي مش‬Electrotherapy modalities ‫لقو حاجات في ال‬
low intensity pulsed u.s ‫ زي ال‬
‫ ودا جهاز مختلف غير اللي موجود في العيادات‬-
‫ معينة‬parameters ‫ دا جهاز بيتوصل اوبيتركب على ايد العيان وبتسيبه بعد ما تظبطه على‬-
Acute ‫ من الوقت اللي هنستناه بس الكالم دا لو اتحط‬%30 ‫ لقو انه بيقلل حوالي‬-
‫ وهو لسة محجوز‬inpatient ‫ يعني وانت شغال‬-

‫ اللي هيحصل ايه‬mechanism ‫ طب ال‬

waves ‫ دي‬Ultrasound ‫ألن ال‬ -
‫ دي بتعمل تضاغطات وتخلخالت بسبب ال‬waves ‫ال‬ -
mechanical stimulation

26
Clinical Musculoskeletal PT
loading ‫ اللي بيقول انك لما بتعمل‬loading ‫ اللي هو قوانين ال‬Wolff's law ‫ اصال ب‬heal‫ واحنا العضم بتاعنا بي‬-
bone ‫ انها تعمل‬osteoblasts ‫كدا بتحفذ ال‬
‫وممكن تركب اتنين قدام بعض‬gell ‫ دا شكله والزم طبعا تستعمله‬-
‫ بتاعته متظبطة‬parameters ‫انت مجرد بتشغل الجهاز بس الن ال‬ -
II- Electrotherapy
• Piezoelectric materials are materials that have the ability to generate internal
electrical charge from applied mechanical stress.
• When bone is subjected to mechanical stress, osteocyte membranes are
exposed to either electric potentials piezoelectrically generated or stream
potentials that result from charged ionic flow in the bone canaliculi.
• In fractured bone, electrons migrate to the injured site and the distribution of
electric potentials in the bone is altered.
Pulsed Electromagnetic field ‫ دلوقتي هنروح لل‬
negative charges ‫ و ال‬positive charges ‫ وفكرة االلكترو عموما هي حكاية ال‬-
‫ دي‬charges ‫ واحنا جسمنا فيه نفس ال‬-
piezoelectric material ‫ لو انت فاكر اصال‬bone‫ خصوصا ال‬-
stimulation ‫ اللي فيه دي بتتحرك حسب ال‬charges ‫ ف ال‬-
‫ هم لقو ان لو حد عنده كسر‬-
imbalance charges ‫ اكتر وبيكون في‬negative charges ‫ على سطح الكسر دا بيكون في‬-
‫ عشان يعيد‬pulsed electromagnetic field ‫ زي ال‬Electrotherapy modalities ‫ف يحط نوع من ال‬ -

"‫"بص هم عملو االبحاث دي على حيوانات‬ ‫توزيع الشحنات بالطريقة الصح‬

III- Pulsed electromagnetic field (PEMF)
This method is thought to encourage mineralization and angiogenesis, increase
DNA synthesis, and alter cellular calcium content on osteoblasts

Purpose of PT during immobilization

• To maintain muscle tone in the immobilized parts (knee, hip).
• To maintain and increase strength in movable joints in the affected limband
contralateral side.
• To enhance bone healing.
• To improve cardiopulmonary fitness.
• To maintain proper posture.
• To minimize complications of bed recumbence.
• To prepare the patient for post operative rehabilitation (gait
training, care of limb position).
"‫ صفحة‬26 ‫"سؤال مهم بعد‬ ‫ احنا دورنا ايه برضو‬-
‫ دلوقتي احنا عايزين نحافظ على اداء ومستوى االجزاء اللي مش بتتحرك مش شرط نقويها بس نحافظ عليها‬-
movable joints ‫ بتاعة ال‬strength ‫ دا غير ان احنا عايزين نحافظ على ال‬-

27
 ‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬الن هي لو في نفس ال ‪ limb‬اللي فيه ال ‪ immobilization‬هتضعف من قلة االستخدام‬
‫‪" -‬في حاجة اسمها ‪ shoulder hand syndrome‬ودي حاجة لقوها لما لقو عيان عنده مشكلة في ال ‪ shoulder‬ف لقو‬
‫ان بيجيله ‪ ,wrist stiffness‬ولو عيان عنده ‪ collas fracture‬لقو برضو ان بيجيله ‪ stiffness‬في ال ‪ shoulder‬طب‬
‫ودا ليه عشان في عالقة بين ال ‪ immobilization‬وال ‪ sympathetic activity‬ولسة مش معروف سبب اوي بس‬
‫االغلب عشان عدم الحركة لحد لو حد الريست عنده مكسور مش هيعرف يحرك ايده كويس وال يرفعها يسرح شعره‬
‫وبالتالي بيحصل ‪"stiffness‬‬
‫‪ -‬الزم نهتم معاه بال ‪ breathing‬وهكذا عشان دا عيان راقد‬
‫‪ -‬عشان تحافظ على ال ‪ posture‬الن هنشوف في المستشفى هتالقو ان العيان اللي المفروض متركبله ‪traction‬‬
‫حاطط الوزن جنيه على السرير ومكنسل ال ‪ traction‬خالص ف الزم التمريض أو اي حد معدي يكون عينه عليه‬
‫‪ -‬الزم يكون مطمنين ان العيان قاعد في الوضع الصحيح‬
‫‪ -‬لو عيان عامل ‪ hip replacement‬المفروض رجليه متبقاش في ‪ adduction‬وال يكون حاطط رجل على رجل‬
‫‪ -‬ف الزم كل دا تخلي بالك منه‬
‫‪ -‬الزم تحافظ عليه من ال ‪ complications‬زي ال ‪ DVT‬وال ‪ DVT‬جزء كبير من تخصصنا اننا نمنعه‬
‫الزم تهيأ المريض لما بعد العملية زي انك تقويله اب ‪ crutch muscles‬وتعلمه يمشي ازاي‬ ‫‪-‬‬

‫)‪Assessment (patient on traction‬‬

‫‪➢ At the ankle:‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Swelling‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪ROM‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Strength of dorsi and planterflexors.‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Flexibility of planterflexors.‬‬
‫‪➢ At immobilized part:‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Muscle tone‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Patellar mobility‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Knee effusion‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪Hip external rotation‬‬
‫‪➢ Free body part:‬‬
‫‪- ROM‬‬
‫‪- Muscle strength‬‬
‫‪- Flexibility‬‬
‫‪- Alignment‬‬
‫‪ ‬لو فاكرين الراجل اللي موجود على ال ‪ traction‬في رجل محطوطة في ال ‪ traction‬ورجل ال‬
‫الرجل اللي محطوطة في ال ‪ traction‬لل ‪ femur‬وال ‪ hip‬عندنل فيها ال ‪ knee immobilized‬بس مش عشان فيها‬ ‫‪-‬‬
‫مشكلة ال عشان مربوطة او ممسوكة بس‬
‫ال ‪ Ankle‬هيبقى ‪ free‬ف تقدر تقوله اعمل ‪ ankle pumping‬حتى لو رابط رباط ضاغط مش مشكلة‬ ‫‪-‬‬
‫اصال‬ ‫‪ -‬وال ‪ hip‬طبعا ‪ immobilized‬الن دا اللي مكسور‬
‫‪28‬‬
Clinical Musculoskeletal PT
‫الرجل السليمة بقى كلها متحركة‬ -
bridging exercise ‫ مينفعش تقوله اعمل‬pelvis ‫ماعدا طبعا ال‬ -
bed sores ‫ كذلك النه الزم يقوم ويقعد وكدا عشان مبحصلوش‬trunk ‫ وال‬mobilized ‫ بيكون‬upper limb‫ال‬ -
ROM assessment ‫ عشان مش بيتحرك ف نقدر نعمل‬swelling ‫ اللي هو في‬Ankle ‫طب لما نبص على ال‬ -
round measurements ‫بالچنيوميتر ويعمل‬
‫ وبعدين نسيبها‬Dorsiflexion ‫ ودي بنعملها من خالل اننا ناخدها في‬planter flexion ‫ بتاعة ال‬Flexibility ‫ال‬ -
‫ وال ال‬tension ‫ونشوف في‬
‫ دا نقدر نعمله كل حاجة عادي‬free body ‫ عندنا ال‬-
‫ لو مش‬Round measurement ‫ وتعمل‬tape ‫ انك تلف‬assessment ‫ اخرك في ك‬immobilized ‫الجزء ال‬ -
‫ملفوف شاش وحاجات‬
mobilization ‫ وتعملها‬patellar mobility ‫ وتشوف ال‬-
knee effusion ‫ وتشوف ال‬-
external rotation ‫ مش في‬hip ‫ وتتاكد ان ال‬-

Treatment (Patient on Traction)

1- Muscle tightness
Stretching
2- Weakness
Strengthening
3- Edema
Circulatory
Retrograde massage
TTT ‫ دلوقتي ال‬
‫ اللي موجودة‬problem listing ‫ على حسب ال‬stretching ‫ هنعمل‬muscle tightness ‫اي‬ -
strengthening ‫لو في حاجة ضعيفة هعملها‬ -
Retrograde massage ‫ و‬circulatory ‫ هنعملها‬Edema ‫لو في‬ -
Crutch muscles
I. Shoulder depressors, extensors and adductors (latissimus dorsi), Shoulder
flexors.
II. Elbow extensors.
III. Finger flexors.
Crutch muscles ‫ ال‬
‫ عشان نسهل الموضوع هنتخيله‬-
‫ عشان متقعدش‬adduction ‫ دي الزم تمسك ايدك عليها يعني محتاج‬crutch muscles ‫ عشان تمسك ال‬-
‫ كويسين‬adductors ‫تلق يبقى انت كدا محتاج‬
Elboew extension ‫ وتنقل برجلك بتعمل‬Crutch ‫ وعشان تزق على ال‬Extension ‫ والدراع الزم يبقى في‬-

29
 ‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬و كمان ‪shoulder depression‬‬
‫‪ -‬وصوابعك الزم تبقى في ‪ flexion‬وبالتبعية الزم ال ‪ wrist‬ياخد شوية ‪Extension‬‬
‫طب ليه لما بتمسك حاجة بايدك او تعمل ‪ finger flexion‬بيكون معاها ‪Wrist extension‬؟ "لو كد معرفش‬ ‫‪-‬‬
‫السؤال دا او غلط فيه بيسقط" عشان ال ‪- Active, Passive insufficiency‬شرحه الكالم دا‪-‬‬
‫احنا العضالت اللي شغالة على ال ‪ wrist‬وعلى ال ‪ Metacarpophalangeal‬وعلى ال ‪Phalangeal‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬يبقى كدا هي بتعمل ‪ flexion‬على كل مفصل من دول‬
‫ف انت لو شغلتها على كل المفاصل دي مع بعضها هيحصلها ‪ failure‬وهيحصلها ‪Active insufficiency‬‬ ‫‪-‬‬
‫العضالت بتاعة ال ‪ Extensors‬شغالة برضو ‪ Extension‬على نفس المفاصل‬ ‫‪-‬‬
‫ف بالتالي طول ما انت عامل ‪ stretch‬ليها وانت عامل ‪ flexion‬هيحصل ‪passive insufficiency‬‬ ‫‪-‬‬
‫ف الزم عشان العضلة دي ترتاح تفك ال ‪ joint‬شوية‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬عشان مش هتقدر تواصل كدا‬
‫ف انت بتعوض الموضوع دا من خالل ال ‪Wrist‬‬ ‫‪-‬‬
‫كدا في اي ‪ grasp‬انت محتاج ال ‪ wrist extensors‬وال ‪finger flexors‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪IV- Lower limb antigravity muscles‬‬
‫‪V- Hip abductors & extensors.‬‬
‫‪VI- Knee extensors‬‬
‫‪VII- Ankle planterflexors‬‬
‫‪ ‬في ال ‪ lower limb‬انت محتاج ال ‪Antigravity muscles‬‬
‫اللي هي العضالت اللي هتخليك تقوم تقف وتاخد خطوة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وعشان تقوم تقف الزم اساسيا اللي يشتغل هي ال ‪Gluteus maximus‬‬
‫‪ -‬ودي على فكرة متعلقة ب ال ‪ rate of death‬لل ‪ old age‬يعني كل اما تكون ضعيفة كل اما فرصته في الموت‬
‫تزيد‬
‫ال‪Hip flexors‬عشان دي اللي بتخلينا ناخد خطوة و ‪ Abductors‬عشان دي اللي بتخلينا نقف على رجل واحدة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وال ‪ Extensors‬هي اللي بتخليك ‪Erect‬‬
‫‪ -‬وطبعا محتاجين ال ‪ Quadriceps‬لو عيان معندوش ‪ quadriceps‬مينفعش نمشيه‬
‫‪ -‬يعني لو قولتله اعمل ‪ straight leg raise‬ومعرفش يرفع أجل المشي‬
‫‪ -‬والزم ال ‪ Ankle planter flexors‬عشان ي ‪push up‬‬

‫الجزء اللي جي دا العملي اللي هنتسأل فيه والزم نجربه "احسن حاجة تشوف الفيديو عشان‬
‫الصورة بتاعة الداتا مش مظبوطة ف هحاول اجيبلك صور حلوة" (الدقيقة ‪)01:33:00‬‬

‫‪ .I‬لو انت عايز تقوي ال ‪shoulder flexion‬‬

‫هتقف جنب البيشنت وتديله مقاومة لو عايزة تبقى سهلة هتخليها اقرب او ‪ proximal‬لو‬
‫عايزها اصعب هتخليها ‪ distal‬عشان ال ‪moment arm‬‬

‫وتخليه يعمل ‪ shoulder flexion‬ويا اما يعملها من ‪ flexed elbow‬يا اما من ‪Extended‬‬
‫‪elbow‬‬
‫‪30‬‬
‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫طب لو عايزين نقوي ال ‪shoulder extensors‬‬ ‫‪.II‬‬

‫ممكن تنفذ الموضوع دا يا اما من ‪ flexion‬وتعمل‬

‫‪ Extension‬يا اما ممكن تزود لحد ما يحصل‬
‫‪Hyperextension‬‬

‫بس العيان اللي راقد على السرير دا الزم كتفه يطلع برا ف‬
‫انت بتبدأ معاه من ‪ flexion‬زي الصورة كدا وترجعه‬
‫للطبيعي‬

‫طب وال ‪ shoulder depression‬هنقويه ازاي‬ ‫‪.III‬‬

‫ينفع تحط ايدك تحت كوعه وتخليه يقوم كدا‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وممكن تخلي ايده يحطها جنب ال ‪ pelvis‬بتاعه على نفس المقعد بتاعه "زي‬
‫الصورة بس هيكون قاعد على سرير"‬
‫ويبدأ يعمل ‪setting push up‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ودا احسن حاجة يعملها لو هو بيعرف يقعد‬
‫استفدنا منها انه عشان يعمل ‪ push up‬الزم ايده تكون في ‪ adduction‬وال‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Elbow‬بيكون ‪extended‬‬
‫‪ -‬وال ‪ wrist extended‬وال ‪ fingers‬بتكون ‪flexed‬‬
‫‪ -‬وكدا انت تكون قويت كل ال ‪crutch muscles‬‬

‫لما تشبك ايدك في بعض في مستوى ال ‪chest‬‬ ‫‪-IV‬‬

‫ال ‪ wrist‬هيكون في ‪Extension‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وال ‪ fingers‬في ال ‪flexion‬‬
‫‪ -‬وال ‪ Elbow‬في ال ‪flexion‬‬
‫‪ -‬وال ‪ shoulder‬في ‪flexion‬‬
‫‪ -‬وانت قولتله زق ايدي لحد ما كوعك يتفرد "عكس اتجاه‬
‫السهم المرسوم"‬
‫كدا انت قويت ال ‪Elbow, wrist Extensors‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وال‪ shoulder‬محافظ على نفسه‬
‫لو نفس الوضع دا بقى بس ايده مفرودة لتحت‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وقولتلها ارفعها لحد ما توصل لمناخيرك "زي الصورة اللي تحت"‬
‫‪ -‬يبقى كدا انت بتقوي ال ‪flexion‬‬

‫‪31‬‬
 ‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫لو انت عايز تقوي ال ‪ elbow extension‬هتشغل ال ‪ triceps‬وبيكون في‬ ‫‪-V‬‬
‫عضلة كمان شغالة اسمها ‪Anconeus‬‬
‫واحسن وضع للتمرين دا انه يكون نايم ‪ supine‬وعامل ‪shoulder flexion‬‬
‫وايده ورا راسه ويعمل ‪Elbow extension‬‬
‫ودي حاجة حلوة عشان كدا احنا لغينا مساعدة الجاذبية‬
‫وال ‪ triceps‬كمان شغالة على ال ‪ shoulder‬بتعمل ‪ extension‬ف انت لما‬
‫تريحها على ال ‪ shoulder‬هتركز اكتر على ال ‪elbow extension‬‬

‫طبعا لو انت عايز تقوي ال ‪wrist extension‬‬ ‫‪-VI‬‬

‫هتخليه يسند ال ‪ forearm‬على مخدة ويثبتها في وضع ال ‪Pronation‬‬ ‫‪-‬‬
‫وهتديله ‪ resistant‬وتقوي ال ‪ wrist Extensors‬عادي خالص‬ ‫‪-‬‬
‫واحسن حاجة لما تيجي تقوي ان تشتغل في ال ‪full range‬‬ ‫‪-‬‬
‫لو قلبت ايده في وضع ال ‪ supination‬هتشتغل على ال ‪wrist flexors‬‬ ‫‪-‬‬
‫وتشوف هل الحالة محتاجة وال ال‬

‫لو انت عايز تقوي ال ‪finger flexors‬‬ ‫‪-VII‬‬

‫بتخليه يمسك حاجة زي كورة او ثيرا باند بيدخلو صوابعهم فيها ويعملو ‪ flexion‬او ‪extension‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وممكن تديلع مقاومة بايدك عادي‬

‫ال ‪lower limb‬‬

‫الراجل اللي نايم على ‪ traction‬واحنا شغالين على الرجل السليمة‬

‫‪ ‬انت عايز تشتغل على ال ‪hip flexors‬‬

‫هتخليه يعمل ‪ straight leg raise‬والزم يكون فارد الركبة كويس وشادد ال ‪quadriceps‬‬

‫دي التعليمات اللي هتديهاله‬

‫‪ ‬بتديله كمان حاجة قبلها اسمها ال ‪ Quadriceps sets‬بتقعده‬

‫فارد رجله‬
‫‪ -‬وتخليه يحط حاجة زي مخدة تحت ركبته‬
‫‪ -‬وتخليه يزق بضهر ركبته على المخدة‬
‫كدا هو عمل ‪ knee extension‬و ‪hip flexion‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪32‬‬
‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬في عيانين لو حطيت ايدك على ال ‪ Quadriceps‬مش هتالقيها شغالة‬
‫‪ -‬وهتااقيه بيعمل الحركة دي بال ‪gletues‬‬
‫ف انت احسن حاجة تعملها عشان تتفادى الموضوع دا انك تمسك ال ‪ quadriceps‬وتحط ايدك التانية تحت الركبة‬ ‫‪-‬‬
‫وتقوله شد العضلة دي‬
‫لو اشتغل بال ‪ gletues‬هتخليه يلغي الدوسة دي اصال‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وتقوله اسحب الصابونة عليك "ال ‪ patella‬يعني"‬
‫‪ ‬طب ولو مشتغلتش خالص؟‬
‫هتعمله ‪ electrical stimulation‬الن هي بتكون ‪ inhibited‬بس خلي بالك انها ‪ inhibited‬ولكن مش ضعيفة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬يعني ال‪ nerve‬اللي بيغذيها مش مستجيب‬
‫الزم ايدك تكون على ال ‪Quadriceps‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬طب الراجل دا لما يتحسن شوية وانت تعوز تقوي ال ‪ quadriceps‬بطريقة ‪ concentric‬حلوة كدا‬
‫الزم الركبة تكون في ‪ flexion position‬عشان يعمل ‪knee extension‬‬ ‫‪-‬‬
‫هنحطله حاجة سميكة شوية تحت ركبته وتخليه يفردها بحيث يعمل مثال من ‪ °0:20‬من الحركة‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ودا كدا اسمه ‪short arc‬‬
‫‪ -‬على حسب ال ‪ roll‬اللي هتحطه وعلى حسب سماكته‬
‫‪ -‬وعلى فكرة ال ‪ short arc‬دا اصعب‬
‫الن انت عندك لما تتحرك من زيرو ل ‪ 30‬اصعب بكتير لما تتحرك من ‪ ٦0‬ل ‪90‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬عشان بيزود ال ‪ JRF‬بتاع ال ‪ pattellofemoral‬ف بيوجع الن العضلة بتحتاج تبذل قوة أعلى عشان هي بقت‬
‫في ‪mechanical disadvantage‬‬
‫لو عيان عنده ‪ patellar fracture‬مينفعش نعمل ‪quadriceps set‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ ‬لو عايزين نشتغل على ال ‪abductors‬‬

‫هنمسك بايد تحت الركبة عاملة ‪ locking‬للركبة وااليد التانية تحت ال ‪ankle‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وتقف بعيد شوية عشان يزقك وتقوله حرك رجلك لبرا بس في نفس المستوى عشان ميعملش ‪flexion‬‬
‫‪ -‬وخلي بالك متديلوش مقاومة كبيرة عشان ميحتاجش يركز او يخلي رجله اللي على ال ‪ traction‬تشتغل ك‬
‫‪fulcrum‬‬
‫لما تحب تشتغل على ال ‪ quadriceps‬خليه يعم ‪SLR‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وخليه يثبت مثال ‪ 5‬ثواني في كل التمارين بعد ما يتحرك وبعدين يريح عشان يحصل ‪ firing‬لكل ال ‪motor‬‬
‫‪units‬‬
‫‪ ‬لو عايزين نعمل ‪calf stretch‬‬
‫هتمسك كعبه وتخلي ال ‪ foot‬نفسها على ال ‪ forearm‬بتاعك بس الزم يكون في نص ال‪ foot‬بالظبط عشان‬ ‫‪-‬‬
‫مبحصلش ‪ inversion‬و ‪Eversion‬‬
‫‪ -‬وبتثبت الركبة عشان ميحصلش ‪knee flexion‬‬
‫النك شغال على ال ‪ gastrocnemius‬بس‬ ‫‪-‬‬
‫‪"plantaris, soleus‬‬ ‫" ‪gastrocnemius,‬‬ ‫كلهم‬ ‫ال‪calf‬‬ ‫مش‬ ‫‪-‬‬
‫‪33‬‬
 ‫‪Clinical Musculoskeletal PT‬‬
‫‪ -‬وال ‪ gastrocnemius‬بالذات عشان دي اللي واخدة ‪ origin‬من فوق عند ال ‪ supracondyls‬ف واصلة بين ‪2‬‬
‫‪joints‬‬
‫‪ -‬لو عايز تشتغل على ال ‪ soleus‬هتشتغل من ال ‪ flexed knee‬عشان تعزل ‪.‬‬
‫ممكن نشغل ال ‪ Ankle‬ونقوي ال ‪ Dorsiflexion‬وال ‪planter flexion‬‬ ‫‪-‬‬
‫هتحط حاجة تحت الكعب عشان ميبقاش بيخبط في السرير‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وتطلب منه يعمل ‪ dorsiflexion‬و ‪planterflexion‬‬
‫‪ ‬ال ‪Static hamstring‬‬
‫بتحط ايدك تحت كعب رجله وااليد التانية تحت ال ‪ hamstring‬وتقوله زق ايدي ف هتحس بيها على طول‬ ‫‪-‬‬

‫‪ ‬في نوعين من العيانين‬

‫اللي بيقوم يخش الحمام ويرجع تاني ودا مش بنعملع ‪ circulatory exercise‬زي اللي مركب جبس وبيمشي‬ ‫‪-‬‬
‫وهو بينط‬
‫‪ -‬وفي اللي راقد ومش بيتحرك هو دا اللي بنعمله ‪ circulatory‬زي اللي متركب على ‪traction‬‬
‫ال ‪ Circulatory Exercise‬لو فاكرين الزم تبقى ‪ Active‬ويكون ‪free‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬والزم يكون خالل ال ‪ Full ROM‬عشان لو محصلش كدا هنبقى فقدنا قواعد ال ‪.circulatory ex‬‬
‫ف انت مثال هتحط حاجة تحت ال ‪ ankle‬وتخليه يعمل كل حركات ال ‪ foot‬من اول ال ‪ dorsi‬وال ‪planter‬‬ ‫‪-‬‬
‫لحد ال ‪circular‬‬
‫‪ -‬وال ‪ subtalur‬بيتحرك لما بتعمل ‪inversion, eversion‬‬
‫هنروح لل ‪ knee‬ونقوله زحلق رجلك او كعكبك على السرير ودي اسمها ‪ knee to chest‬وبتشغل ال ‪ Hip‬بالمرة‬ ‫‪-‬‬
‫طب هتشتغل ازاي على الرجل اللي بال ‪traction‬‬ ‫‪-‬‬
‫ممكن تشغل العضلة ‪ static‬عشان تعمل ال ‪ squeezing force‬دي‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬واحنا معانا ال ‪ Ankle‬اصال بيكون ‪ free‬ف ممكن نشغله ‪Active‬‬
‫‪" -‬انت طبعا فاكر ان ال ‪ Rythem‬بتكون ‪ 3‬مرات بسرعة و‪ 3‬مرات براحة و‪ 3‬مرات بسرعة"‬
‫اما بالنسبة ال ‪knee‬‬ ‫‪-‬‬
‫ف انت هتعلمه ال ‪ static contraction‬بتاع ال ‪ quadriceps‬وبعدين هتعلمه بتاع ال ‪gluteus‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬دي المفروض اللي هي ‪buttocks squeeze‬‬
‫ف وانت في المستشفى هتقوله ضم عضلتين المقعدة على بعض او اإلليتين‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ولما تحط ايدك مينفعش تلفها على العيان ممكن تحسها من الجنب وخالص‬
‫لو العيان مش فاهم خالص هتوريلها الحركة انت على نفسك وتعرفه ف هيعملها على طول‬ ‫‪-‬‬
‫نفس الكالم على ال ‪quadriceps‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬ال ‪breathing exercise‬‬
‫‪ -‬ودا مهم نعرف فيه ال ‪diaphragmatic breathing‬‬
‫هتقول للعيان خد نفسك من مناخيرك وامال بطنك بالهوا لحد ما تزق ايديا‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬وطلعه من بوقك‬
‫‪ -‬وتخلي العيان يلف وشه للناحية التانية‬

‫‪34‬‬