‫‪ -١‬المعلومات الشخصية‬

‫‪ -‬الجنس ‪:‬‬
‫أ) ذكر‬

‫ب) أنثى‬

‫‪-‬من فضلك حدد كم عمرك‬

‫‪..................‬‬

‫من فضلك وين تسكن هل في ‪:‬‬

‫مدينة‪.‬‬ ‫أ)‬

‫ب) ريف أو قرية‬

‫‪ -٢‬الحالة االجتماعية‬

‫هل انت ‪...‬‬

‫‪-‬عازب‪.‬‬

‫‪-‬متزوج‪.‬‬

‫‪-‬منفصل‪.‬‬
 ‫‪ - ٣‬المستوى التعليمي‬

‫هل انت ‪:...‬‬

‫غير متعلم‬
‫تقرأ وتكتب‬
‫‪ -‬تعليم ثانوي‬ ‫تعليم أساسي‬
‫‪ -‬دراسات عليا‬ ‫‪ -‬تعليم جامعي‪.‬‬

‫‪ -٤‬الحالة االقتصادية‬

‫‪-‬هل لديك مصدر دخل‬

‫نعم‪.‬‬

‫ال‪.‬‬

‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك حدد نوع مصدر الداخل الخاص بك‬
‫حكومي‬

‫خاص‬

‫من فضلك اكتب ماهو عملك‬

‫‪.............‬‬
 ‫من فضلك اذا كان لديك مصدر دخل حدد كم دخلك الشهري ‪:‬‬

‫‪ -‬أقل من ‪ ٣٠٠٠٠‬الف لاير‬

‫‪ -‬من ‪ ٥٩٠٠٠٠ _٣٠٠٠٠‬الف لاير‬

‫‪ -‬من ‪ ٨٩٠٠٠ - ٦٠٠٠٠‬الف لاير‬

‫‪ -‬من ‪ - ٩٠٠٠٠‬وما فوق‬

‫‪ -٥‬الوضع الصحي‬
‫●‪ -‬هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم ‪:‬‬
‫أ) نعم‬

‫ب) ال‪.‬‬

‫إذا ك‪II‬انت االجاب‪II‬ة نعم من فض‪II‬لك ح‪II‬دد م‪II‬تى ع‪II‬رفت ان‪II‬ك تع‪II‬اني من ارتف‪II‬اع ض‪II‬غط‬
‫الدم ‪..................‬‬

‫وايضا‬
‫هل تأخذ أدوية إلرتفاع ضغط الدم‬
‫أ) نعم ()‬
‫ب) ال‪)( .‬‬
 ‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك ماهو اسم الدواء ‪.............‬‬

‫● هل تعاني من مرض السكر‬

‫نعم‬ ‫أ)‬

‫ال‬ ‫ب)‬

‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك متى عرفت انك مصاب بمرض السكر‬
‫‪...................‬‬

‫أيضا‬
‫ما هو نوع العالج الذي تستخدمه للسكر‬

‫أ) حبوب‬
‫ب) حقن‬

‫● من فضلك متى عرفت انك مصاب بالفشل الكلوي‬

‫‪....................‬‬

‫● هل تعاني من مشاكل في المسالك البولية قبل اصابتك بالفشل الكلوي‬

‫أ) نعم‬
‫ب) ال‬
 ‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك حدد ماهي هذه المشاكل‬

‫‪ -‬حصوات‬

‫‪ -‬التهابات المسالك البولية‬

‫‪ -‬تشوه خلقي في المسالك البولي‬

‫‪ -‬غير ذلك () من فضلك حدد ماهي‪............‬‬

‫‪ -‬هل تستخدم أدوية مهدئة بشكل مستمر‬

‫أ) نعم‬
‫ب) ال‬

‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك ماهو نوع األدوية المستخدمة‬

‫من فضلك اكتب اسم الدواء‬ ‫أ) حبوب ()‬

‫اكتب اسم الدواء‬ ‫من فضلك‪.‬‬ ‫ب) حقن ()‬

‫● قبل أصابتك بالفشل الكلوي هل اصبت بأحد األمراض التالية ‪:‬‬

‫أ) البلهاريسيا ()‬

‫ب) المالريا ()‬
 ‫ج) أمراض أخرى() من فضلك اكتبها ‪...............‬‬

‫●بالنسبة للعائلتك‬

‫هل يوجد أحد في عائلتك مصاب بالفشل الكلوي‬

‫أ) نعم ()‬

‫ب) ال ()‬

‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك حدد نوع القرابة‬

‫● نمط الحياة‬

‫‪ -‬التدخين‬

‫أ) تدخن‬
‫ب) ال تدخن‬
‫ج ) أوقفت التدخين‬

‫إذا كانت االجابة انك تدخن من فضلك حدد نوع التدخين الذي تستخدمه‬

‫‪ -‬سجائر‬
 ‫‪ -‬معسل‬
‫‪ -‬مداعة‬

‫‪ -‬هل تمارس الرياضة‬

‫أ ) نعم ()‬
‫ب) ال ()‬

‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك ماهو نوع الرياضة‬

‫التي تستخدمها‬

‫‪ -‬المشي‬
‫‪ -‬كرة القدم‬
‫‪ -‬غير ذلك‪ .‬من فضلك اكتبها ‪...........‬‬

‫هل تتناول القات‬

‫أ) نعم ()‬

‫ب) ال ()‬
‫ج) أوقفت تناول القات ()‬

‫‪ -‬هل تشرب المشروبات الغازية‬

‫أ) نعم ()‬

‫ب) ال ()‬
 ‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك حدد الكمية‬

‫أ) بكمية قليلة‬

‫ب) بكمية متوسطة‬
‫ج) بكمية عالية‬

‫‪ -‬هل قد قمت بغسيل كلوي‬

‫أ) نعم ()‬

‫ب) ال‪)( .‬‬
‫إذا كانت االجابة نعم من فضلك متى أول غسلة قمت بها ‪........‬‬

‫كم عدد مرات الغسيل في الشهر ‪...........‬‬