‫جامعة تشرين‬

‫كلية الطب البشري‬

‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫ﺑﺤﺚ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭ ﻓﻬﺪ ﻛﻤﺎﻝ ﻭﺍﺗﺲ ﺍﺏ ‪735568144‬‬

‫‪ – 2‬اإلنعاش القلبي الرئوي عند البالغين‬

‫‪CRP‬‬
‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫السنة الرابعة‬

‫‪13‬‬ ‫‪2020 – 2019‬‬ ‫الفصل الثاني‬

 ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬ ‫م‪2‬‬

‫اإلنعاش القلبي الرئوي عند البالغين ‪CRP‬‬

‫دعم الحياة القلبي األساسي ‪BLS‬‬

‫‪ ‬متى نبدأ اإلنعاش القلبي الرئوي ‪CPR‬؟؟مهم جدا جدا جدا‬
‫شخص غير مستجيب مع تنفس غير طبيعي‬

‫خبرة المنعش وبروتوكوالت اإلنعاش‬

‫‪ ‬منعش غير متدرب‪ :‬الشخص الشاهد على الواقعة يجب أن ينجز بروتوكول اإلنعاش باليدين فقط مع التأكيد‬
‫على ضغط بقوة ‪ ،‬ضغط بسرعة‪ Push fast،Push hard‬أو يتبع تعليمات المساعدة الصوتية في حال وجودها‪.‬‬
‫‪ ‬منعش متدرب‪ :‬يجب بالحد األدنى أن ينجز تمسيد الصدر ‪ ،‬واألفضل أن يكون قادرا على إنجاز التمسيد والتهوية‬
‫بنسبة ‪ 30:2‬أي ‪ 03‬تمسيدة ومرتين تنفس‪.‬‬
‫‪ ‬مقدم الرعاية الصحية ‪ :‬يجب إنجاز تمسيد الصدر واإلنعاش التنفسي ‪ ،‬النسبة ‪ 30:2‬يعني مرة تانية كرمال‬
‫ماتنسو ‪ 03‬تمسيدة مرتين تنفس ‪ ،‬بعد إنجاز التهوية باستخدام وسائل تأمين الطريق الهوائي الموضعة‬
‫التهوية كل ‪ 8-6‬ثواني (مع تجنب التهوية مفرطة الحجم أو عالية التوتر )‪.‬‬

‫يعني باختصار صار حادث يف حال كان الشخص يل واقف ماعندو خربة واليفقه شيئا منقلو ياعمي أنت اضغط بقوة‬
‫وبرسعة عالقلب وماعليك‪ ،‬أما إذا كان شخص عندو خربة أكرت منقلو ضغاط برسعة وقوة ‪03‬مرة وتهوية مرتني ‪ ،‬أما شص‬
‫مختص باملجال الطبي هاد الزم يقوم بإلجراءات متل يل قبلو بشكل أدق مع تأمني طريق هوايئ كل‪8-6‬ثواين‪...‬‬

‫أهمية اإلنعاش القلبي األساسي‬

‫‪ ‬الزال توقف القلب والتنفس السبب الرئيس للوفيات في ‪ USA‬حيث أن ‪ %03‬من توقف القلب خارج‬
‫المشفى يحدث في المنزل و‪ %03‬يحدث دون وجود شخص يشاهد أو يكون قريب من مكان الحدوث‪.‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا مع توقف القلب‪ %11:‬من توقف القلب خارج المشفى والتي تلقت جهود إنعاش من قبل‬
‫منظومة ‪ EMS‬نجحت لديها جهود اإلنعاش‪ ،‬فيما ارتفعت هذه النسبة لتصل ل‪ %50‬في توقف القلب‬
‫الحاصل ضمن المشفى‪.‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا مع الرجفان البطيني‪:‬معدل النجاح في تدبير الرجفان البطيني الذي يتم وفق القواعد التي‬
‫سوف يشار إليها قد يصل حتى ‪ ،%03‬بينما تنخفض هذه النسبة إلى ‪ %0‬في حال سوء التدبير‪.‬‬

‫مخطط البقاء‪Chine of survival‬‬

‫توقف القلب داخل المشفى‬
‫‪ )1‬البداية تكون بالرصد والوقاية والتعرف على الحالة وتفعيل نظام االستجابة ‪ )2‬إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة‪.‬‬
‫لحاالت الطوارئ مباشرة‪.‬‬

‫‪QRS Team‬‬ ‫‪2‬‬

‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫‪ )4‬الرعاية التالية لتوقف القلب‪.‬‬ ‫‪ )3‬إزالة سريعة للرجفان‪ ،‬وإنعاش القلب المتقدم‪.‬‬

‫جاء مريض بحادث توقف قلب إىل قسم اإلسعاف‪:‬‬

‫نصل املريض إىل املونيتور ونأخذ ‪ 5‬معطيات بلحظة واحدة (‪ ، ECG‬النبض ‪ ،‬اإلشباع باألوكسجني ‪ ،‬الحرارة ‪ ،‬الضغط)‪.‬‬
‫الشخص الثاين‪ :‬يبدأ بالتمسيد القلبي‪.‬‬
‫الشخص الثالث‪ :‬يؤمن الطريق الهوايئ‪ .‬الشخص الرابع‪ :‬يأيت مبزيل الرجفان‬

‫مكان الحدوث‪ :‬أشيع األمكنة لحدوث توقف القلب‪:‬‬

‫األشيع‪ :%88‬وحدة العناية المشددة ‪. ICU‬‬
‫‪ %11‬أجنحة المشفى غير المراقبة عن بعد‪.‬‬
‫‪ :%18‬قسم اإلسعاف وقسم العمليات ‪ OD‬وأثناء اإلجراءات الباضعة بشكل عام‪.‬‬
‫‪:%16‬أجنحة المشفى المراقبة عن بعد‪.‬‬
‫أشيع أسباب توقف القلب داخل المشفى(أكثر من ‪ )%03‬هو القصور التنفسي وصدمة نقص الحجم ‪.‬‬
‫وأهم العالمات المنذرة لتوقف القلب‪ :‬تسرع التنفس‪ ،‬تسرع القلب ‪Tachycardia‬و انخفاض الضغط‪.‬‬
‫‪ -‬من هنا جاءت التوصيات الواضحة في البروتوكوالت للجمعية األمريكية ألطباء القلب ‪5310‬بأن نظام‬
‫فريق االستجابة السريع يجب أن يكون فعال من أجل االستجابة السريعة وخاصة في األجنحة ألقسام‬
‫المشفى‪ ،‬وإن أقسام المشفى الغير مراقبة أي خارج العناية المشددة والعمليات واإلسعاف يجب أن‬
‫يكون هناك فريق طبي إسعافي ‪MET‬وفريق استجابة سريع مجهز ومدرب ألنه يرفع كثيرا نسبة نجاح‬
‫اإلسعاف‪.‬‬
‫‪ -‬صنفت الجمعية األمريكية ألطباء القلب الكود الخاص بالفريق الطبي االسعافي ‪ MET‬كما يلي‪:‬‬
‫كود قبل توقف‬ ‫كود أثناء توقف‬ ‫كود مابعدتوقف‬
‫القلب‬ ‫القلب‬ ‫القلب‬

‫نطلبه في حالة أي‬ ‫نطلبه تدهورت‬ ‫نطلبه في حال‬

‫من العالمات‬ ‫حالة المريض‬ ‫نجاح االنعاش‬
‫السابقة تسرع‬ ‫سريعا نحو توقف‬ ‫ولكن بحاجة‬
‫تنفس أو تسرع‬ ‫القلب‬ ‫لعناية تخصصية من‬
‫قلبأو اضطراب حالة‬ ‫قسم القلبية مثال‬
‫عصبية‬

‫‪3‬‬ ‫‪QRS Team‬‬

 ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬ ‫م‪2‬‬

‫تكوين الفريق‬
‫الطبي االسعافي‬
‫حسب الجمعية‬
‫ذاتها‬

‫شخص مدرب‬
‫شخص يسجل‬ ‫شخص يعطي‬ ‫لتحضير المونيتور‬ ‫شخص محترف‬
‫شخص أو أكثر‬
‫كافة المعطيات‬ ‫األدوية وريديا أو‬ ‫ومزيل الرجفان‬ ‫لتأمين الطريق‬ ‫القائد طبيب عادة‬
‫للتمسيد‬
‫بشكل عام‬ ‫عن طريق العظم‬ ‫وتسجيل هذه‬ ‫الهوائي‬
‫المعطيات‬

‫‪-‬في حال كان المركز متقدم قد نرى صيدالنيا وتقنيين ومخبريين وشخص يدير كل هذه الملفات ويتواصل مع‬
‫األهل وطبعا دوره المدون بشكل عام‪.‬‬

‫مثال عن ‪ MET‬في أحد مشافي بريطانيا‪....‬‬

‫‪ ‬يتم االتصال على الرقم ‪ 0000‬بمجرد الشعور بالقلق تجاه شخص أو مالحظة أي تغيير على حالته‬
‫العامة كمايلي‪:::‬‬
‫‪ -1‬الطريق الهوائي‪ :‬عائق في الطريق الهوائي أو مشكلة متوقعة في الخزع الرغامي‪.‬‬
‫‪ -5‬التنفس‪ :‬هل هناك صعوبة بالتنفس تباطأ ألقل من ‪ 8‬بالدقيقةأو زيادة أكثر من ‪50‬بالدقيقة ‪ ،‬هل‬
‫اإلشباع الشرياني انخفض ألقل من ‪ 13‬رغم إعطاء األوكسجين بتركيز عالي‪ ،‬أو أنه اليتنفس‪.‬‬
‫‪ -0‬الدوران‪ :‬نبض أقل من ‪ 83‬أو أكثر من ‪ 153‬أو في حال غيابه‪ ،‬في حال انخفض الضغط االنقباضي‬
‫ألقل من ‪ ،13‬بإلضافة النخفاض حاد بالنتاج البولي ألقل من‪03‬مل‪/‬ل لمدة تزيد عن ‪ 8‬ساعات ‪.‬‬
‫‪ -8‬أي تغير بالحالة العقلية الذهنية‪.‬‬

‫توقف القلب خارج المشفى‪:‬‬

‫يبدأ اإلنعاش كما يلي‪:‬‬
‫‪ )5‬إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة‪.‬‬ ‫‪ )1‬التعرف على الحالة وتخصيص ما ذكرنا من ‪.EMS‬‬
‫‪ )8‬خدمات الطوارئ األساسية والمتقدمة‪.‬‬ ‫‪ )0‬إزالة الرجفان السريعة‪.‬‬
‫‪ )0‬الخدمات االختصاصية والرعاية التالية لتوقف القلب ‪.‬‬
‫وسطياً‪:‬‬
‫‪ )1‬يجب أن يصل فريق الطوارئ خالل ‪ 8-5‬دقائق من بدء اإلنعاش‪ ،‬وغالبا يتم اإلسعاف من قبل غير متخصص‬
‫‪+CPR )5‬مزيل الرجفان خالل ‪ 5-3‬دقائق األولى‪ ،‬وهذا يزيد معدل البقيا إلى ‪، %75‬لكن هذا المعدل‪.‬‬
‫‪ 0 )0‬غير مرتبط بحدوث اختالطات عصبية أو كلوية أو ما شابه ذلك‪.‬‬
‫كل تأخير دقيقة واحدة ينقص معدل البقيا ‪.%10‬‬
‫التمسيد الباكر يضاعف معدل النجاة من ضعفين إلى ثالث أضعاف‪.‬‬
‫‪ %21‬من احتشاء العضلة القلبية ينتهي بتوقف قلب والتنفس‪.‬‬

‫‪QRS Team‬‬ ‫‪4‬‬

‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫سلسلة البقاء خارج المشفى لم تتغير عن ‪ 2010‬مع التأكيد على فرع التشخيص والتواصل مع فريق اإلنعاش‬
‫وتطبيق التعليمات بشكل فوري‪.‬‬

‫المفردات داخل أو خارج المشفى‬

‫‪ )1‬يمنع أن تبدأ اإلنعاش إذا لم تكن واثقاً من سالمة المكان من أجل السالمة الشخصية ‪.‬‬
‫‪ )5‬المصاب ال يبدي استجابة‪ :‬قم بطلب المساعدة من الجوار وتفعيل نظام ‪ EMS‬عبر الجهاز المحمول‪.‬ابحث عن مزيل‬
‫الرجفان الخارجي اآللي )‪)AED‬ومعدات الطوارئ ‪.‬‬
‫‪ )0‬انظر إذا كان المريض ال يتنفس أو يلهث فقط وتحقق من النبض (في الوقت نفسه)‪.‬‬
‫هل شعرت بالنبض بصورة واضحة في غضون ‪ 10‬ثوان؟‬
‫‪ )a‬التنفس طبيعي ويوجد نبض‪ :‬راقب المريض إلى حين وصول المستجيبين لحاالت الطوارئ‪.‬‬
‫‪ )b‬ال يوجد تنفس طبيعي‪ ،‬ويوجد نبض‪( :‬ال ننفذ قاعدة ‪ CAB‬بل نعود لقاعدة ‪ ABC‬ألن المشكلة تنفسية) قم‬
‫بإجراء النفس االصطناعي‪ :‬نفس واحد كل ‪ 5‬إلى ‪ 6‬ثواني‪ ،‬أو حوالي ‪ 10‬إلى ‪ 12‬نفس بالدقيقة‪.‬‬
‫‪ ‬قم بتفعيل نظام االستجابة لحاالت الطوارئ (إذا لم تكن قد فعلت ذلك) بعد دقيقتين‪.‬‬
‫‪ ‬تابع إجراء النفس االصطناعي وتحقق من النبض كل دقيقتين تقريباً‪ .‬إذا لم يكن هناك نبض‪ ،‬فابدأ‬
‫عملية اإلنعاش القلبي الرئوي ‪( CPR‬انظر في األسفل اإلنعاش القلبي الرئوي)‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان السبب المحتمل جرعة مفرطة من األدوية أفيونية المفعول‪ ،‬فقم بإعطاء المريض دواء‬
‫نالوكسون إذا كان متاحاً وفقاً للبروتوكول (نشاهد على المريض عالمات تعاطي المخدرات كيد زرقاء‬
‫وأماكن الحقن على الساعد)‪.‬‬
‫‪ )c‬ال يوجد تنفس(أو لهاث فقط)‪ ،‬ال يوجد نبض‪:‬نقوم باإلنعاش القلبي الرئوي‪:‬‬
‫يتم تفعيل نظام االستجابة لحاالت الطوارئ والدعم ‪ EMS‬وجلب جهاز مزيل الرجفان الخارجي اآللي )‪(AED‬‬
‫ومعدات الطوارئ ‪.‬ابدأ إجراء دورات تتألف كل منها من ‪ 30‬ضغطة ونفسين اصطناعيين‪.‬‬
‫اليجب على المسعفين‬ ‫يجب على المسعفين‬
‫إجراء الضغط بمعدل أبطأ من ‪ 133‬مرة بالدقيقة أو‬ ‫إجراء عمليات الضغط على الصدر بمعدل ‪153-133‬‬
‫أسرع من ‪ 153‬مرة بالدقيقة‬ ‫مرة‪/‬دقيقة‪.‬‬
‫الضغط لعمق أقل من‪5‬بوصة أو‪0‬سم إلى ‪6‬سم‬ ‫الضغط لعمق اليقل عن ‪5‬بوصة أو ‪0‬سم‪.‬‬
‫االتكاء على الصدر بين الضغطات‬ ‫السماح بالرتداد الكامل بعد كل ضغطة‪.‬‬
‫توقف الضغطات على الصدر لمدة تزيد عن ‪13‬ثوان‬ ‫الحد من حاالت التوقف المؤقت أثناء الضغطات‪.‬‬
‫توفير تهوية زائدة أي الكثير من األنفاس االصطناعية أو‬ ‫توفير تهوية مناسبة (نفسان صناعيان بعد ‪ 03‬ضغطة)‬
‫إعطاء النفس بقوة مفرطة‬

‫استخدم جهاز مزيل الرجفان الخارجي اآللي(‪( )AED‬وهو جهاز بسيط جدا) بمجرد توافره‪ ،‬ويوجد بأشكال‬
‫مختلفة ‪:‬‬
‫‪ MATSH‬أول فوق الثدي األيمن‬ ‫‪-‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪QRS Team‬‬

 ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬ ‫م‪2‬‬

‫‪ MATSH -‬ثاني تحت الثدي األيسر‬

‫بعد وصل جهاز ‪ ، AED‬افحص النظم‪ .‬هل النظم قابل للصدم؟‬
‫نعم‪ ،‬قابل للصدم‪ :‬أعط المريض صدمة واحدة‪ .‬استأنف اإلنعاش القلبي الرئوي على الفور لمدة‬
‫دقيقتين تقريباً(حتى يطلب منك جهاز مزيل الرجفان السماح بفحص النظم)‪.‬‬
‫تابع ما تقوم به إلى حين وصول موفري خدمات اإلنعاش الحيوي المتقدم (‪ )ALS‬أو إلى حين بدء‬
‫المصاب بالحركة‪.‬‬
‫ال‪ ،‬ليس قابالً للصدم‪ :‬استأنف اإلنعاش القلبي الرئوي على الفور لمدة دقيقتين تقريباً (حتى يطلب‬
‫منك جهاز مزيل الرجفان السماح بفحص النظم)‪.‬تابع ما تقوم به إلى حين وصول موفري خدمات‬
‫اإلنعاش الحيوي المتقدم (‪ )ALS‬أو إلى حين بدء المصاب بالحركة‪.‬‬

‫اإلنعاش القلبي الرئوي المتقدم‬

‫نبدأ بطلب المساعدة وتفعيل االستجابة اإلسعافية‪ ،‬حيث نبدأ اإلنعاش القلبي الرئوي بإعطاء األوكسجين مع وصل‬
‫جهاز المراقبة ‪ ،‬ومزيل الرجفان‪.‬‬
‫نقوم بالتحلليل في حال كان قابل للصدمة أم ال؟؟؟‬

‫قابل للصدم‬ ‫• إذا كان رجفان بطيني مع فعالية انقباضية وغير نبضية‬

‫النقوم بالصدم‬ ‫• الالانقباضية أو أي فعالية كهربائية غير مولدة للنبض‬

‫النظم القابل للصدم‬

‫طيب بعد ماساوينا صدمة شو منعمل؟؟‬
‫‪ -1‬منعمل إنعاش قلبي رئوي لدقيقتين بدون ماننتظر نتيجة الصدم ألنو بدو القلب ‪03‬ثانية ليعطي نتيجة الصدم‬
‫‪ -5‬فتح خط وريدي أو عظمي‪.‬‬
‫نقاش‪::‬هل من المنطق القيام بإلنعاش قبل الصدمة أو الصدمة قبل اإلنعاش؟؟؟‬
‫آخر التوصيات تقول بأنه من النادر أن يكون جهاز الصدمة موجود وجاهز لذلك من المنطق حتى لو كان النظم قابل‬
‫للصدم أن نقوم بالتمسيدالقلبي الرئوي قبل الصدمة بإلضافة إلى أن الزمن الالزم وسطيا لتجهيز الصادم هو‬
‫دقيقة ونصف لثالث دقائق ‪...‬‬
‫يعني من اآلخر نقوم بالتمسيد ملدة دقيقتني بعدها الصدمة ثم نعاود اإلنعاش ملدة دقيقتني‬

‫‪-0‬تحليل النظم وهون عنا تالت حاالت إذا كان النظم قابل للصدم نصدمه‪ ،‬غير قابل للصدم ننتقل لالنعاش أما‬
‫الحالة الثالثة عالمات عودة الدوران العفوي ‪ ROSC‬وننتقل إلى البروتوكوالت الخاصة ‪ ،‬رح نحكي بالتفصيل ‪...‬‬
‫الحالة األولى في حال كان النظم بعد الصدمة األولى قابل للصدم‬

‫ابنفرين كل‪0-0‬دقايق‬
‫إنعاش قلبي رئوي‬ ‫تأمين طريق هوائي‬
‫نقوم بالصدمة الثانية‬ ‫‪ mg 1‬غايته تحويله‬
‫لدقيقتين‬ ‫متقدم (كابنوغراف)‬
‫لنظم قابل للصدم‬

‫‪QRS Team‬‬ ‫‪6‬‬

‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫النظم بعد الصدمة الثانية قابل للصدم‬

‫نقوم بالصدمة‬ ‫إنعاش قلبي رئوي‬ ‫أميودارون نستخدم‬ ‫نعالج األسباب‬

‫الثالثة‬ ‫لدقيقتين‬ ‫بدال عنه الليدوكائين‬ ‫القابلة للمعاكسة‬

‫األسباب القابلة للمعاكسة ‪:‬قاعدة ‪5H5T‬‬

‫‪ -1‬نقص الحجم‪Hypovolemia‬‬
‫‪ -5‬نقص األكسجة‪Hypoxia‬‬
‫‪ -0‬الحماض )‪Hydrogen ion(acidosis‬‬
‫‪ -8‬فرط أو نقص بوتاسيوم‪Hyperkalemia/Hypo-‬‬
‫‪ -0‬انخفاض الحرارة‪Hypothemia‬‬
‫‪ -6‬السطام القلبي‪Tamponade cardiac‬‬
‫‪ -0‬الصمات خاصة الرئوية‪Thrombosis pulmonary‬‬
‫‪ -8‬الصمة االكليلية ‪ Thrombosis coronary‬والتي تسبب احتشاء القلب‬
‫‪ -1‬حاالت سمية‪Toxins‬‬
‫‪ -13‬استرواح الصدر الضاغط‪Tension pneumothorax‬‬

‫حالة النظم القلبي غير قابل للصدم المخطط هام دورات‬

‫انعاش قلبي رئوي‬ ‫فتح خط وريدي‬ ‫تأمين طريق هوائي‬

‫ابنفرين ‪0-0‬دقايق‬
‫لدقيقتين‬ ‫عظمي‬ ‫متقدم (كابنوغراف)‬

‫بعد هذه الخطوات نحلل النظم في حال كان غير قااابل للصدم ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -1‬نقوم بإنعاش قلبي رئوي لدقيقتين‬
‫‪ -5‬نعالج األسباب القابلة للمعاكسة‬
‫في حال كان قاااابل للصدم نعيد الخطوات في الحالة األولى ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اإلنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة‬

‫التمسيد بسرعة بين ‪ 133‬و‪/153‬مرة بالدقيقة‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫تم تعديل عمق الضغط للبالغين إلى ‪ 5‬بوصة (أو ‪ 0‬سم) على األقل‪ ،‬ولكن على أال يتجاوز ‪ 6‬سم)‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫للسماح بارتداد جدار الصدر بالكامل بعد كل ضغطة‪ ،‬يجب أن يتجنب المسعفون االتكاء على الصدر بين‬ ‫‪)0‬‬
‫الضغطات‪.‬‬
‫التقليل من فترات االنقطاع عن التمسيد قدر المستطاع‪.‬‬ ‫‪)8‬‬
‫يجب أن نمتنع عن التهوية الزائدة سواء بالتواتر أو الحجم‪.‬‬ ‫‪)0‬‬
‫يجب أن نبدل المنعش كل دقيقتين في حال تواجد أكثر من شخص أو عند الشعور بالتعب‪.‬‬ ‫‪)6‬‬
‫إذا لم يتم تأمين الطريق الهوائي المتقدم نحافظ على نسبة ‪ 03‬تمسيدة مرتين تنفس‪.‬‬ ‫‪)0‬‬
‫يجب أن نعتمد على تركيز‪ CO2‬من أجل قياس جودة التمسيد وبالتالي إذا كان تركيز ‪ CO2‬المزفور أقل من‬ ‫‪)8‬‬
‫‪ mmhg13‬يجب أن نرفع القيمة ونزيد الجهد‪.‬‬
‫إذا كان لدينا خط شرياني باضع يجب أن نحاول أن يكون الضغط االنقباضي أعلى من ‪.mmhg53‬‬ ‫‪)1‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪QRS Team‬‬

 ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬ ‫م‪2‬‬

‫األدوية المستخدمة في اإلنعاش المتقدم‬

‫‪-1‬الصدمة الكهربائية‬
‫اصدم بأعلى تركيز موجود سواء بوجود مزيل الرجفان أحادي الطور أو ثنائي الطور والصدمة الثانية ومايتلوها‬
‫مساوية لألولى‪.‬‬

‫‪-2‬االبنيفرين‬
‫‪ ‬يجب أن يعطى في اإلنعاش القلبي الرئوي مع النظم القلبي الغير قابل للصدم بأسرع وقت ممكن‪.‬‬
‫‪ ‬أما في حال النظم قابل للصدم فمن المنطقي إعطاء االبنيفرين بعد المحاولة األولى إلزالة الرجفان بالصدمة‬
‫الكهربائية‪.‬‬
‫‪ ‬إن جرعة االبنيفرين ‪ mg 1‬كل ‪ 0-0‬دقائق‪ ،‬الجرعات األعلى التي تستخدم في الروتين اليومي التستطب في‬
‫اإلنعاش القلبي الرئوي لعدم تقديمها أي فائدة‪...‬‬

‫‪-3‬الفازوبرسين‬
‫‪ ‬السؤال هل الفائدة تتحقق لوحده أو بالمشاركة مع االبنيفرين؟؟؟‬
‫‪-‬دراسة عام‪ 5310‬قالت بأنه اليوجد فائدة من المشاركة ألن الفازوبرسين يعتبر بديال عن االبنيفرين في حالة توقف‬
‫القلب‪...‬‬
‫‪-‬بينما دراسة عام ‪ 5313‬قد تحل جرعة الفازوبرسين واحدة تبلغ ‪ 83‬وحدة دال الوريد أو دال العظم إما محل الجرعة‬
‫األولى أو محل الجرعة الثانية من االبنيفرين أثناء معالجة توقف القلب‪...‬‬

‫للتبسيط متت إزالة الفازوبرسني من منهج عمل توقف القلب عند البالغني سؤال دورة‬

‫‪-‬حتى ‪ 5311‬الزلنا نقول أن الفازوبرسين الفائدة من مشاركته مع االبنيفرين واليحسن من معدل البقيا‬
‫والقاعدة هي أن االبنيفرين هو المعتمد وكتوصية عالمية يمكن أن يعتبر بديال عن االبنيفرين ولكن اليقدم أي مزايا‬
‫عن استدام االبنيفرين وحده‪...‬‬
‫‪-4‬األميودارون‬
‫دواء شائع جدا في أوروبا وجوده منذ‪ 5313‬لم يكن مفاجئا وأصبح حاليا العالج النوعي الضطرابات النظم المعندة‬
‫على مزيل الرجفان البطيني والقابل للصدم الجرعة األولى ‪ mg033‬الجرعة الثانية ‪.mg103‬‬

‫‪-5‬األتروبين‬
‫عندما كان يالحظ توقف قلب في نظم غير قابل للصدم كان يستخدم األتروبين مع األدرينالين وهذه المشاركة أصبحت‬
‫خارج التوصيات وأصبح استطبابه الوحيد هو تباطؤ النظم الجيبي‬
‫‪-6‬بيكربونات الصوديوم‬
‫‪ -‬أههلت بروتوكوالت الجمعية األمريكية ألطباء القلب الحديث عنه‪ ،‬لكن أجريت دراسة في مجلة أوروبية‬
‫ألمراض الصدر نيسان ‪ 5318‬تناولت أهمية بيكربونات الصوديوم في حاالت الحماض االستقالبي الشديد بعد‬
‫‪QRS Team‬‬ ‫‪8‬‬
‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫محاوالت اإلنعاش القلبي الرئوي الطويلة من دون أثر جانبي وهو ارتفاع ‪... CO2‬لكن في المحصلة لم يبدي أي‬
‫فرق أو حتى تحسن في معدالت العودة للنظم القلبي العفوي أو معدل البقيا من دون عقابيل عصبية وبدءا‬
‫من هذه النقطة ترى هذه الدراسة أن إعطاء بيكربونات الصوديوم اليزال يحتاج المزيد من النقاشات والبحث‬
‫خاصة في حاالت الحماض االستقالبي الشديد السابقة أو الموجود أثناء اإلنعاش القلبي الرئوي المديد‪.‬‬
‫لحد اآلن هو خارج الربوتوكوالت اإلنعاش القلبي الرئوي واليوىص به روتينيا‬

‫‪-7‬الستيروئيدات‬
‫‪ -‬منذ‪ 5310‬ظهر أنه قد توفر الستيروئيدات بعض الفوائد عند جمعها مع فازوبرسين وابنيفرين في معالجة‬
‫توقف القلب داخل المشفى وليس خارج المشفى‪.‬‬
‫‪ -‬بينما اليوصى بالستخدام الروتيني في انتظار نتائج دراسات المتابعة ‪ ،‬سيكون من المقبول بالنسبة إلى مقدم‬
‫الرعية إعطاء هذه الحزمة في حاالت توقف القلب داخل المشفى‪.‬‬

‫‪-8‬الليدوكائين والمغنزيوم واألدوية المضادة الضطرابات النظم‬

‫الليدوكائين بقي حتى عام ‪ 5313‬هو الخيار األول لمعالجة اضطرابات النظم القابلة والمعندة على الصدم‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫لكن حاليا أصبح الخيار هو االميودارون والبديل عنه الليددوكائين ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫إن استخدام المغنزيوم في عالج اضطرابات النظم القلبي القابلة للصدم والمعندة على الصدم خارج التوصيات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫واليوجد أي أدوية أخرى بديلة عن األميودارون وبديله الليدوكائين‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫إلنذار في اإلنعاش القلبي الرئوي المتقدم إحصائيا وأخالقيا‬

‫بروتوكوالت اإلنعاش القلبي الرئوي عند البالغين حسب منظمة اإلنعاش األوروبي‬
‫إن توقف القلب المفاجئ أو مايرمز له ‪ Sudden Cardiac arrest SCA‬يحصل لحوالي ‪ 033333‬شخص في‬ ‫‪-‬‬
‫أوروبا سنويا وإن نسبة نجاح اإلنعاش تصل إلى أكثر من ‪ %63‬في حال اإلنعاش المثالي من بداية فورية ووجود‬
‫مزيل الرجفان خالل دقيقة إلى دقيقتين من حدوث الرجفان البطيني ‪.‬‬
‫إن معدل البقيا يكون حوالي ‪ % 13-0‬في حال إنعاش ضمن المشفى‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫إن توفر اإلنعاش الباكر ومزيل الرجفان المناسب خالل دقيقة أو دقيقتين يمكن أن يرفع نسبة البقيا ألعلى‬ ‫‪-‬‬
‫من‪ %63‬دون التكلم عن اإلنذار أو العقابيل‪..‬فكرة هااااااااامة جدا جدا ‪..‬‬
‫الموضوع إحصائي بحت أحيانا ممكن نتوقع عدم حصول عقابيل ضمن ظروف إنعاش مثالية ولكن تأتي النتيجة‬ ‫‪-‬‬
‫صادمة بعقابيل دائمة أو توقف قلب بعد فترة وجيزة على العكس ممكن أن يتم اإلنعاش لشخص قادم من‬
‫المنزل أي تأخر في الوقت ونقوم بإلنعاش وينجح دون عقابيل أو أي مشاكل‪...‬‬

‫مسائل أخالقية‬
‫‪ ‬هل من الواجب بدء اإلنعاش القلبي الرئوي أم ال‪.‬‬
‫‪ ‬موعد نهاية اإلنعاش داخل أو خارج المشفى‪.‬‬
‫‪ ‬نوع مقدم اإلنعاش ونوعية اإلنعاش ‪.‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪QRS Team‬‬

 ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬ ‫م‪2‬‬

‫‪ ‬نوعية المرضى وطبيعة الحادث(فردي أم كارثة)‪.‬‬

‫‪ ‬العوامل اإلنذارية مابين حوادث توقف القلب‪.‬‬
‫‪ ‬توقع التطورات المستقبلية لدى األطفال والبالغين بعد اإلصابة بتوقف القلب ‪.‬‬
‫‪ ‬استرداد وظيفة األعضاء المزروعة بعد توقف القلب‪.‬‬

‫مفهوم العودة للدوران العفوي ‪ROSC‬‬

‫‪ Return of spontaneous circulation ‬إن نجاح اإلنعاش القلبي الرئوي المتقدم يتعلق بعودة الدوران العفوي‬
‫دون الكالم عن العقابيل واألذيات المرافقة‪...‬‬

‫معايير النجاح وعودة االدوران العفوي مهمين‬

‫‪ -1‬عودة النبض والضغط ‪.‬‬
‫‪ -5‬مشعر الكابنوغراف أو ‪CO2‬المزفور أعلى من‪.mmHg83‬‬
‫‪ -0‬مشاهدة موجة الضغط الشرياني إذا كان لدينا مراقبة باضعة‪.‬‬

‫قد التتحقق دوما هذه املعايري كلها‪ ،‬والشائع عودة النبض والضغط معيار أسايس لنجاح عودة الدوران العفوي‬

‫األهداف الديناميكية الدموية بعد اإلنعاش‬

‫‪ ‬تجنب انخفاض ضغط الدم ومعالجته فورا حيث ان ضغط الدم االنقباضي أقل من‪ mmHg13‬ومتوسط الضغط‬
‫الشرياني أقل من‪0 mmHg60‬أثناء رعاية مابعد توقف القلب‪ ،‬إحصائيا توفر هذه األرقام تروية جيدة للكلية‬
‫وتعتبر قيم وسطية لكنها قابلة للنقاش في كل حالة (مثال لي عندن تصلب عصيدي مسبقا الضغط أعلى من‬
‫هيك)‪...‬‬

‫األدوية المستخدمة‪:‬‬
‫الليدوكائين‬

‫‪ ‬تشهد الدراسات المرتبطة باستخدام الليدوكائين بعد عودة دوران الدم التلقائي تضاربا‪ ،‬ويوصى بعدم‬
‫استخدام الليدوكائين بشكل روتيني‪.‬‬
‫‪ ‬ومع ذلك يمكن أخذ بدء أو استمرار إعطاء ليدوكايين في الحال في االعتبار بعد عودة دوران الدم التلقائي‬
‫نتيجة الرجفان البطيني‪/‬توقف القلب الناتج عن تسرع القلب البطيني مع انعدام النبض‪.‬‬

‫حاصرات بيتا‬

‫‪ ‬تفتررض إحدى الدراسات القائمة على الرصد أن استخدام حاصرات بيتا القلبية بعد توقف القلب قد يكون مرتبطا‬
‫بنتائج أفضل مقارنة بعدم استخدام حاصرات بيتا القلبية ‪.‬‬
‫‪ ‬وبالرغم من أن هذه الدراسة القائمة على الرصد ليست دليال قويا بشكل كاف للتوصية بالستخدام الروتيني‘ قد‬
‫يتم أخذ في االعتبار اآلثار الجانبية الكبيرة التي تنجم عن استمرار إعطاء حاصرات بيتا القلبية عن طريق الفم أو‬
‫‪QRS Team‬‬ ‫‪10‬‬
‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫داخل الوريد مبكرا بعد االستشفاء من توقف القلب الناتج عن الرجفان البطيني ‪/‬تسرع القلب البطيني مع‬
‫انعدام النبض‪.‬‬

‫كل حالة‬ ‫حتى اآلن اليوجد دليل قوي عىل استخدام حاارات بيتا روتينيا وإاما تدر‬

‫خفض درجة الحرارة‬

‫‪ ‬إن فض درجة الحرارة المداخلة الوحيدة التي أثبتت الفائدة في تحسين معدل البقيا أو االستشفاء العصبية‪.‬‬
‫‪ ‬دراسة عام‪ 5310‬يجب أن يخضع جميع المرضى البالغين المصابين بغيبوبة أي انعدام االستجابة الواضحة لألوامر‬
‫الشفهية ممن استعادو دوران الدم التلقائي بعد توقف القلب إلدارة درجة الحرارة المستهدفة مع تحديد درجة‬
‫حرارة مستهدفة تتراوح بين ‪05‬و‪ 06‬درجة مئوية وتحقيقها ثم المحافظة عليها لمدة‪58‬ساعة على األقل‪.‬‬
‫‪ ‬ويبدأ الموضوع بتسريب السوائل الوريدية الباردة وجميع وسائل التبريد المعروفة‪.‬‬

‫حالة خاصة من خفض درجة الحرارة‬

‫نرشت دراسة مؤخرا عام ‪ 5302‬أثبتت عدم فائدة خفض الحرارة خااارج املشفى وحددت كذلك املضاعفات املحتملة عند‬
‫استخدام سوائل باردة عرب الوريد بعد عودة الدوران العفووي لخفض درجة الحرارة قبل دخول الستشفى‪.‬‬

‫العقابيل وعالمات سوء اإلنذار بعد اإلنعاش الناجح‬

‫العقابيل ‪:‬متى يمكن التقييم ؟؟؟‬
‫يوصى اآلن بالتكهن بالحالة بمجرد مرور ‪05‬ساعة على إكمال إدارة درجة الحرارة المستهدفة وبالنسبة للذين لم‬
‫يخضعو إلدارة درجة الحرارة المستهدفة يوصى بعدم التكهن بالحالة قبل مرور ‪05‬ساعة من عودة دوران الدم‬
‫التلقائي‪.‬‬

‫عالمات سوء اإلنذار سريريا وشعاعيا ؟؟‬

‫اكتشافات سريرية مفيدة مرتبطة بالنتيجة العصبية السيئة ‪::‬‬

‫‪ -1‬غياب منعكس الحدقة للضوء بعد مرور ‪05‬ساعة او أكثر من حدوث توقف القلب‪.‬‬
‫‪ -5‬وجود حالة من الرمع العضلي (تختلف عن نفضات الرمع العضلي )اثناء أول ‪05‬ساعة بعد توقف القلب‪.‬‬
‫‪ -0‬غياب الموجة القشرية المثيرة الحسية الجسدية ‪N2o‬لمدة تتراوح من‪58‬ل‪05‬ساعة بعد حدوث توقف القلب أو‬
‫إعادة التدفئة‪.‬‬
‫‪ -8‬وجود انخفاض ملحوظ في نسبة اللون الرمادي ألى االبيض في التصوير المقطعي المحوسب للمخ في غضون‬
‫ساعتين بعد حدوث توقف القلب‪.‬‬

‫عالمات سوء اإلنذار مخبريا‬

‫وجود قيم متدنية للمشعرات المخبرية الحديثة اإلينوالزات النوعية العصبية ‪ NES‬و ‪.S-100B‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬هذه المشعرات المخبرية التملك أي داللة بقيمتها المطلقة وليست نوعية لألذية العصبية بل تملك أهمية‬
‫بربطها بالموجودات السريرية والفحوص المتممة األخرى‪.‬‬

‫‪11‬‬ ‫‪QRS Team‬‬

 ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬ ‫م‪2‬‬

‫نهاية اإلنعاش (الفشل وإيقاف جهود اإلنعاش)‬

‫‪TOR Guidelines suggest‬‬
‫‪ ‬تجاوز ‪ 03‬دقيقة من جهود اإلنعاش دون توقع الحصول على نظم قلبي مع إرواء نسيجي‬
‫‪ ‬النظم الجيبي األولي يتماشى مع الالانقباضية‬
‫‪ ‬توقع مرور وقت طويل بين لحظة توقف القلب وبدء اإلنعاش‬
‫‪ ‬عمر المريض و األمراض المرافقة‬
‫‪ ‬غياب المنعكسات الدماغية أو ظهور عالمات الوفاة المؤكدة‬
‫‪ ‬الحرارة الطبيعية لجسم المريض ‪..‬‬

‫الكابنوغراف حيث أنه بعد ‪53‬دقيقة إذا كانت قيمته أقل من‪03‬‬ ‫‪ CO2‬املزفور أي قيا‬ ‫من املهم جدا جدا جدا هنا قيا‬
‫‪ mmHg‬تكون نسبة نجاح اإلنعاش ‪%0‬‬

‫معايير عدم بدء اإلنعاش )‪Not Attempt Resuscitation( DNAR‬‬

‫‪ ‬الحاالت التي قد تجعل المنقذ في حالة الخطر الحقيقي على حياته كما هو الحال في االنفجارات أو األمراض‬
‫المعدية مثل كورونا‪.‬‬
‫‪ ‬ظهور عالمات السريرية الغير قابلة للتراجع للوفاة كالصمل العضلي‪ ،‬الزرقة الرمية‪ ،‬التفسخ‪ ،‬قطع الرأس‪.‬‬
‫‪ ‬وجود ورقة موثوقة مسبقا بالرغبة بعدم اإلنعاش ‪DNAR order‬‬
‫‪ ‬توقع وجود أذيات وعقابيل عصبية شديدة عند حديثي الوالدة أو األطفال في حال اإلنعاش‪.‬‬
‫المعايير األخالقية إليقاف جهود اإلنعاش‬
‫‪ ‬احترام القرار الذاتي للشخص حول الرعاية الصحية ‪:‬‬
‫‪ ‬البالغ ‪ :‬المريض يصبح صاحب القرار بعد أن يفهم ويسأل ويقرر إذا كان قادرا أصال على أخذ القرار ‪.‬‬
‫‪ ‬الطفل‪:‬تحت سن‪ 18‬عام في كندا و‪ 18‬عام في الواليات المتحدة االمريكية اليمكنه أخذ هكذا قرار وإنما‬
‫يأخذ القرار االهل أو االوصياء القانونيين عنه‪.‬‬
‫‪ ‬األطفال األكبر عمرا يمكن لهم اتخاذ القرار بعد اختيار كلمات وتعابير مناسبة لعمرهم‪...‬‬

‫اإلنعاش القلبي الرئوي المتقدم في حالةفيروس كورونا ‪Covid-19‬‬

‫‪ ‬حسب ماأقرته المشافي إن قرار عدم إنعاش مريض الكورونا أصبح تقريبا موجود بقوة ‪...‬‬
‫‪ ‬واشنطن بوست تقول في إحدى مقاالتها إن قاعدة اإلنقاذ بأي ثمن تخالف القواعد األساسية في اإلنعاش‬
‫القلبي الرئوي ألن محاولة انقاذ المريض مع مايتضمن من نشر العدوى ألطباء وممرضين يجعل ال‪ %83‬من‬
‫هؤالء المرضى الذين توفووا في نيويورك بعد وضعهم على التنفس االصطناعي رغم جميع المحاوالت‬
‫يرفعون النقاش ألعلى مستوى ‪.‬‬

‫‪QRS Team‬‬ ‫‪12‬‬

‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬عقيل خدام‬ ‫طب الطوارئ والتخدير واإلنعاش‬

‫‪ ‬فعمليا تتم المحاربة من أجل ‪ %53‬من الحاالت في أعلى درجات الرعاية وسوف يتم تعريض الكادر الطبي‬
‫المعالج للعدوى‪...‬‬
‫‪ ‬هذا جعل المجلة األمريكية ألطباء القلب تقدم مقالة عن ‪ Code-blue‬أثناء جائحة كورونا تقول أن فقط‬
‫‪ 3.7%‬من هؤالء يمكن أن يكونو في حالة نجاة عالية إذا لم يكن هناك مشاكل عصبية مرافقة وينخفض هذا‬
‫الرقم إلى ‪ 2.7%‬في حال وجود مشاكل عصبية مرافقة وبالتالي هذه النسبة غير منطقية لنقوم بالنعاش‬
‫القلبي الرئوي مع مايحمله من طر كبير لنشر العدوى بالكادر المعالج‪...‬‬
‫‪ ‬أخيرا الجمعية البريطانية ألطباء اإلنعاش أصدرت بروتوكوال خاص من أجل اإلنعاش القلبي الرئوي في حالة‬
‫مريض الكورونا‪..‬‬
‫‪ ‬العنوان األساسي في هذا البروتوكول هل هناك ‪DNAR‬موجودة أم ال؟؟؟ في حال موجودة انتهى‬
‫النقاش‪..‬‬
‫‪ ‬في حال عدم وجود ‪ DNAR‬نعود للحالة األولى أي هل المريض يتنفس بشكل طبيعي أو اليتنفس ويجب‬
‫استدعاء الفريق الطبي الخاص بالكورونا بعدها نقيم النظم‪...‬‬
‫‪ ‬في حال النظم القابل للصدم يجب القيام بثالث صدمات متتالية ويجب في الطور الثاني أن يكون الفريق في‬
‫المستوى الثاني من الحماية الشخصية(في تالت مستويات للباس الواقي بالعزل لمرضى الكورونا) ومن ثم في‬
‫الطور الثالث مع بداية ‪ CPR‬يجب أن يكون في المستوى الثالث من وسائل الحماية ‪..‬‬

‫مبعنى تاين بعد القيام بثالث صدمات متتالية يجب إعطاء الفريق وسائل الحامية والقيام ب‪ CPR‬ملدة دقيقتني مع‬
‫احرتام جميع القواعد األخرى‪..‬‬

‫‪ ‬في حال النظم الغير قابل للصدم هنا يجب في البداية إعطاء الفريق وسائل الحماية الشخصية وبعدها نقوم‬
‫بالنعاش القلببي الرئوي‪ CRP‬لمدة دقيقتين مع التأكيد على التقليل من فترات االنقطاع أثناء التمسيد مع‬
‫الوصول لجميع القواعد األخرى في هذه الحالة‪...‬‬

‫‪13‬‬ ‫‪QRS Team‬‬