REPUBLIC OF INDONESÏA ‫جمهورية إندونيسيا‬

MINISTRY OF HEALTH ‫وزارة الصحة‬

Regency/Municipal Health Service ‫ دائرة الصحة البلدية‬/ ‫ريجنسي‬
Of WONOGIRI ‫من ونوجيري‬

TO WHOM IT MAY CONCERN ‫إلى من يهمه األمر‬

‫طيه الموقعون أدناه‬

Herewiththeundersigned ‫اسم‬
Name ‫إشغال‬
Occupation ‫عنوان‬
Address
NOTIFIES THAT ‫اإلخطارات التي‬
Name : ‫اسم‬
PassportNumber : ‫رقم جواز السفر‬
Flight : ‫رحلة جوية‬

forhis/herownneedshasto bringthefollowingmedicines
‫الحتياجاته الخاصة يجب إحضار األدوية التالية‬

‫ال‬ ‫ نوع األدوية‬/ ‫األصناف‬ ‫وحدة‬ ‫المبلغ‬

No Items/kindofmedicines Unit Ammount
1 Paracetamol
2 Antiza
3 Caviplex

4 Degirol
5 Antimo
6 Voltadex
7 Hansaplast
8 Fresh Care
9 Vegeta
10 Oralit
11 Koyo

/ ‫ ويتم تقديم هذا اإلشعار‬، ‫ يتم إعداد األدوية المذكورة أعاله بدقة لالستخدام الشخصي اليومي من قبل حاملها‬، ‫بنا ًء على األسباب الطبية‬
‫إنتاجه إلى الهيئة العربية السعودية عند الضرورة عند الوصول للتخليص‬.
Based on medical reasons, the above medicines are strictly prepared for daily per-sonal use by
the bearer, and this notification is provided to be shown/produced to
theSaudiArabianAuthorityWhen necessaryuponarrivalforclearance
Wonogiri, 29 Mei 2023
Physician,
Name
Registered Number
REPUBLIC OF INDONESÏA ‫جمهورية إندونيسيا‬
MINISTRY OF HEALTH ‫وزارة الصحة‬
Regency/Municipal Health Service ‫ دائرة الصحة البلدية‬/ ‫ريجنسي‬
Of WONOGIRI ‫من ونوجيري‬

TO WHOM IT MAY CONCERN ‫إلى من يهمه األمر‬

‫طيه الموقعون أدناه‬

Herewiththeundersigned ‫اسم‬
Name ‫إشغال‬
Occupation ‫عنوان‬
Address
NOTIFIES THAT ‫اإلخطارات التي‬
Name : ‫اسم‬
PassportNumber : ‫رقم جواز السفر‬
Flight : ‫رحلة جوية‬

forhis/herownneedshasto bringthefollowingmedicines
‫الحتياجاته الخاصة يجب إحضار األدوية التالية‬

‫ال‬ ‫ نوع األدوية‬/ ‫األصناف‬ ‫وحدة‬ ‫المبلغ‬

No Items/kindofmedicines Unit Ammount
1 Fasidol Forte
2 Hufagrip
3 Vitamin C
4 Freshcare
5 Minyak kayu putih
6 Oralit
7 Metformin
8 Gliquidone
9 Antangin
10 Koyo Salonpas
11 Madu sachet
12 Pocari Sachet

/ ‫ ويتم تقديم هذا اإلشعار‬، ‫ يتم إعداد األدوية المذكورة أعاله بدقة لالستخدام الشخصي اليومي من قبل حاملها‬، ‫بنا ًء على األسباب الطبية‬
‫إنتاجه إلى الهيئة العربية السعودية عند الضرورة عند الوصول للتخليص‬.
Based on medical reasons, the above medicines are strictly prepared for daily per-sonal use by
the bearer, and this notification is provided to be shown/produced to
theSaudiArabianAuthorityWhen

Wonogiri, 29 Mei 2023

Physician,
Name
Registered Number

REPUBLIC OF INDONESÏA ‫جمهورية إندونيسيا‬

‫وزارة الصحة‬
‫ دائرة الصحة البلدية‬/ ‫ريجنسي‬
‫من ونوجيري‬
MINISTRYOF HEALTH
Regency/Municipal Health Service
Of WONOGIRI

TO WHOM IT MAY CONCERN ‫إلى من يهمه األمر‬

‫طيه الموقعون أدناه‬

Herewiththeundersigned ‫اسم‬
Name ‫إشغال‬
Occupation ‫عنوان‬
Address
NOTIFIES THAT ‫اإلخطارات التي‬
Name : ‫اسم‬
PassportNumber : ‫رقم جواز السفر‬
Flight : ‫رحلة جوية‬

forhis/herownneedshasto bringthefollowingmedicines
‫الحتياجاته الخاصة يجب إحضار األدوية التالية‬

‫ال‬ ‫ نوع األدوية‬/ ‫األصناف‬ ‫وحدة‬ ‫المبلغ‬

No Items/kindofmedicines Unit Ammount
1 Amlodipin 10 ml
2 Vitamin
3 Antasida Doen
4 Hansaplas
5 Fresh Care
6 Paracetamol
7 Oralit
8 Antimo
9 Koyo
10

/ ‫ ويتم تقديم هذا اإلشعار‬، ‫ يتم إعداد األدوية المذكورة أعاله بدقة لالستخدام الشخصي اليومي من قبل حاملها‬، ‫بنا ًء على األسباب الطبية‬
‫إنتاجه إلى الهيئة العربية السعودية عند الضرورة عند الوصول للتخليص‬.
Based on medical reasons, the above medicines are strictly prepared for daily per-sonal use by
the bearer, and this notification is provided to be shown/produced to
theSaudiArabianAuthorityWhen

Wonogiri, 29 Mei 2023

Physician,
Name
Registered Number