‫التحالف السكندرى لسالمة المرضى‬

‫التحالف السكندرى لسالمة المرضى‬

‫‪Solutions Made Simple - SMS‬‬

‫الحلول المبسطة لسالمة المريض‬

‫التحالف السكندرى لسالمة المرضى‬

‫التوصيل الخاطئ للقساطر و األنابيب‬

‫المعايير المصرية لسالمة المرضى‬

‫المعيار الثامن‬
 ‫التوصيل الخاطئ‬

‫يتم تطبيق نظم لمنع الإتصال الخاطئ أو‬

‫إنفكاك جميع أنواع األنابيب والقساطر ‪PS.8‬‬

‫التحالف السكندرى لسالمة المرضى‬

 ‫أ‪:‬همية المعيار‬
‫منع التوصيل الخاطئ للدواء أو للمحاليل الوريدية أو المحاليل‬
‫الغذائية أو األكسجين أو الهواء‬

‫إلى القساطر أو األنابيب الداخلة أو الخارجة من جسم المريض‬

‫يجنب المريض مضاعفات جسيمة قد تصل إلى حد الوفاة‬

‫مضاعفات التوصيل الخاطئ‬
‫اإللتهاب البريتونى‬
‫تسمم الدم‬
‫إنفجار األمعاء‬
‫اإلنصمام الهوائى‬
‫(إنسداد األوعية الدموية بالهواء)‬
‫الوفاة‬
 ‫تحقيق المعيار‬
‫قبل توصيل أى دواء أو محلول أو غاز إلى أى قسطرة أو أنبوب‬
‫خاص بمريض‬

‫يجب تتبع األنبوب أو القسطرة إلى جسم المريض للتأكد من نوعه‬

‫و الغرض منه و العضو أو التجويف المتصل به‬

‫و ذلك إلثبات تناسب الدواء أو المحلول أو الغاز مع نوع األنبوب‬

‫أو القسطرة‪.‬‬
‫طبيعة المشكلة‬
‫طبيعة المشكلة‬
‫طبيعة المشكلة‬
 ‫دور اإلنفكاك‬

‫خطورة‬ ‫توصيل‬ ‫إنفكاك‬

 ‫أنواع التوصيل الخاطئ‬
‫توصيل األكسجين أو الهواء‬
‫المضغوط الخاص بأجهزة قياس‬
‫ضغط الدم بالقساطر الوريدية أو‬
‫أنابيب المعدة‪.‬‬
‫توصيل المحاليل الوريدية‬
‫بأنابيب المعدة‪.‬‬
‫توصيل المحاليل الوريدية‬
‫بالقساطر البولية‪.‬‬
‫توصيل محاليل غسل المثانة‬
‫بالقساطر الوريدية‪.‬‬
‫•‬ ‫توصيل محاليل التغذية المعوية‬ ‫•‬
‫بالقساطر الوريدية المركزية و الطرفية‪.‬‬
‫توصيل محاليل التغذية المعوية بقساطر‬ ‫•‬
‫الغسيل البريتونى أو الدموى‪.‬‬
‫توصيل محاليل التغذية المعوية بأنابيب‬ ‫•‬
‫•‬ ‫الصرف (الدرانق) من التجاويف مثل‬
‫البطن‪.‬‬
‫•‬ ‫توصيل المحاليل الدوائية المعدة‬ ‫•‬
‫للقساطر الفوق جافية بالقساطر الوريدية‬
‫المركزية و الطرفية و بالعكس‪.‬‬
‫•‬
‫القساطر و األنابيب ا‪:‬لمعوية‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫القساطر و األنابيب الفوق الجافية‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫القساطر و األنابيب الوريدية‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫القساطر و األنابيب البولية‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫الهواء المضغوط ‪ /‬األكسجين‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
 ‫العوامل المؤثرة على التوصيل الخاطئ‬
‫على منع الخطأ‬ ‫على حدوث الخطأ‬
‫إختالف تصميم الوصالت الوريدية عن‬ ‫•‬ ‫• عدم اإللمام بالتاريخ الطبى للمريض‪.‬‬
‫باقى الوصالت‪.‬‬ ‫• الحاالت المرضية المركبة ‪ /‬المعقدة‪.‬‬
‫ملصق تعريفي على كل قسطرة أو أنبوب‪.‬‬ ‫•‬
‫• نقل المرضى من وحدة ألى أخرى‪.‬‬
‫ألوان كودية لكل نوع من القساطر أو‬ ‫•‬
‫األنابيب‪.‬‬ ‫• وجود منافذ جانبية للحقن بالقساطر و‬
‫فصل و تحديد مسار القساطر و األنابيب‬ ‫•‬ ‫األنابيب‪.‬‬
‫المختلفة‪.‬‬ ‫• إستخدام محاقن (سرنجات) وريدية‬
‫اإللتزام بإستخدام األجهزة لألغراض التى‬ ‫•‬ ‫للتغذية‪.‬‬
‫صنعت من أجلها‪.‬‬ ‫• اإلرهاق و ساعات العمل الزائدة‪.‬‬
‫عدم إستخدام القوة الزائدة مع الوصالت‬ ‫•‬
‫• اإلضاءة الخافتة‪.‬‬
‫الوريدية أو الغذائية‪.‬‬
‫العوامل المساعدة على حدوث التوصيل الخاطئ‬

‫• عدم اإللمام بالمريض‬

‫خاصةً عند التسليم و‬
‫التسلم‬
‫العوامل المساعدة على حدوث التوصيل الخاطئ‬

‫• الحاالت المرضية المركبة‬

‫العوامل المساعدة على حدوث التوصيل الخاطئ‬

‫• نقل المرضى من وحدة‬

‫ألى أخرى‬
‫العوامل المساعدة على حدوث التوصيل الخاطئ‬

‫• وجود منافذ جانبية‬

‫للحقن بالقساطر و‬
‫األنابيب‬
‫العوامل المساعدة على حدوث التوصيل الخاطئ‬

‫• اإلرهاق و ساعات العمل‬

‫الزائدة‬
‫العوامل المساعدة على حدوث التوصيل الخاطئ‬

‫• اإلضاءة الخافتة‬
 ‫إسترا‪:‬تيجيات اإلقالل من الخطورة‬
‫التوعية و التدريب‬ ‫•‬ ‫فرض الوظائف‬ ‫•‬
‫البيئة السليمة‬ ‫•‬ ‫التمييز‬ ‫•‬
‫الصيانة‬ ‫•‬ ‫التذكير‬ ‫•‬
‫مراجعة المنتجات المشتراه‬ ‫•‬ ‫التحقق‬ ‫•‬
‫اإلقالل من توابع الضرر‬ ‫•‬ ‫التكرار‬ ‫•‬
‫فرض الوظائف‬
‫التمييز ‪۱ -‬‬
‫التمييز ‪۲ -‬‬
‫التذكير ‪ /‬التحقق‪:‬‬
 ‫التكرار‬

‫القساطر الفوق جافية ‪ -‬األدوية الخطرة‬

‫الوصالت الخطيرة‬
‫المسمار‬
‫التركيب اآلمن ‪۱ -‬‬
‫تسمية القسطرة المتصلة بالمريض‪.‬‬ ‫•‬
‫تسمية المحلول المراد توصيلة‪.‬‬ ‫•‬
‫تسمية جهاز المحلول عند طرفيه‪.‬‬ ‫•‬
‫نكويد ملصقات التسمية (إن أمكن)‪.‬‬ ‫•‬
‫التركيب اآلمن ‪۲ -‬‬
‫• ترتيب مسار و أماكن تجمع القساطر‬
‫و األنابيب و المحاليل المعنية و‬
‫تدوينها بخريطة القساطر‪.‬‬
‫التوصيل اآلمن‬
‫قراءة ملصق التسمية على‬ ‫•‬
‫القسطرة‪.‬‬
‫تتبع القسطرة إلى منبعها للتأكد‬ ‫•‬
‫من صحة التسمية‪.‬‬
‫مراجعة ملصقات التسمية على‬ ‫•‬
‫المحلول و جهاز المحلول‪.‬‬
‫التأكد من تناسب القسطرة مع‬ ‫•‬
‫المحلول المراد توصيله‪.‬‬
‫المراجعة الثنائية‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Safety First‬‬

‫السالمة أوالً‬

‫التحالف السكندرى لسالمة المرضى‬