PERCUMA

(SUKJ.446/1) GAMBAR
(SUKJ.446/3)

BORANG PERMOHONAN LESEN / MEMBAHARUI LESEN PELELONG

( Hendaklah dikemukakan ke Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor dalam lima (5)

salinan bagi permohonan baru dan empat (4) salinan bagi pembaharuan lesen )

i) Nama Penuh (Huruf Besar)

alias

Jika Cina, nama dalam tulisan Cina

No. Lesen Pelelong Semasa

(Bagi pembaharuan lesen)

ii) No. Kad Pengenalan (Baru)

(Sertakan bersama salinan fotostat kad pengenalan)

iii) Warganegara / Bukan Warganegara

iv) Tarikh dilahirkan

v) Alamat Kediaman

Alamat Perniagaan

Pemilikan Lesen Pelelong

Negeri Lain
vi) No. Telefon (R)

(P)

vii) Pekerjaan

viii) Pengalaman Lelongan

(Lampirkan pengalaman kerja
lelongan dalam tempoh 5 tahun -
contoh surat sokongan daripada
pelelong dan surat lantikan menjadi
Panel Pelelong)

x) Kelulusan Akademik a)

b)

c)

xi) Lain-lain kenyataan

Tarikh :
Tandatangan Pemohon