Endotélsejtek diszfunkciója és az

atherosclerosis kórtani vizsgálata

Az artériás érrendszer sérülésekre hajlamos területeinek endothel bélésének diszfunkciója
fontos szerepet játszik az atheroscleroticus cardiovascularis betegség patológiájában. Az
endotél sejt diszfunkció (ECD) a legszélesebb értelemben magában foglalja a funkcionális
fenotípus különféle nem adaptív változásait, amelyek fontos hatással vannak a hemosztázis és
a trombózis, a helyi érrendszeri hang és redox egyensúly szabályozására, valamint az akut és
krónikus gyulladásos reakciók az artériás falon belül. Ebben az áttekintésben felvázoljuk az
endoteliális sejt diszfunkció fogalmának fejlődését, összpontosítva a celluláris és molekuláris
mechanizmusok közelmúltbeli betekintésére, amelyek alapját képezik annak atherosclerotikus
lézió iniciációjában és progressziójában játszott központi szerepe. feltárja annak kapcsolatát
az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségek klasszikus, valamint a közelmúltban
meghatározott klinikai kockázati tényezőivel; mérlegelni kell az endoteliális sejt diszfunkció
klinikai értékelésének jelenlegi megközelítéseit; felvázolja néhány ígéretes új irányt a korai
felismerés és kezelés szempontjából.

Bevezetés és áttekintés
A szív- és érrendszer homeosztázisát az egymással kölcsönhatásba lépő genetikai és
epigenetikai programok hierarchiája tartja fenn, amelyek egyensúlyhiánya hozzájárul az olyan
komplex betegségfolyamatok patogeneziséhez, mint az atherosclerosis és életveszélyes
szövődményei, a miokardiális infarktus és a stroke. Az érrendszeri endotélium, a szív- és
érrendszer folyamatos sejtvonala, a „természet vértartója” 1 , fontos kritikus szabályozó
csomópontok ezen a homeosztatikus hálózaton. Egészségügyi szempontból ez az elosztott
szerv támogatja a test különféle szöveteinek és szerveinek normális működését; betegség
esetén a nagy artériák falán belüli diszfunkció fontos szerepet játszik az atheroscleroticus
cardiovascularis betegség (ACVD) 2 helyi és szisztémás megnyilvánulásaiban.

Az artériás érrendszer lézióra hajlamos területein nyilvánuló endothelsejt diszfunkció (ECD) [

Dialogue Box ] az atheroscleroticus lézió életkorának legkorábbi észlelhető változásait
eredményezi - 3 , 4 - a keringő fókuszátadás, csapdázás és fizikokémiai módosítása lipoprotein
részecskék az sub-endothelialis térben 5 . Ez 4 - 11 komplex patogén szekvenciát indít el, amely
kezdetben magában foglalja a keringő monociták szelektív felvételét a vérből az intimba, ahol
makrofágokba differenciálódnak és internalizálják a módosított lipoproteineket, hogy
habsejtekké váljanak (a korai zsírszalag elváltozások jellemzője); az aktív endotélium és
makrofágok által kifejlesztett többféle kemokin és növekedési faktor ezután hat a szomszédos
simaizomsejtekre (vagy azok prekurzoraira 12 ), hogy elősegítsék az intracelluláris mátrix
komponensek proliferációját és szintézisét az intima rekeszben, ezáltal fibromuscularis
plakkot generálva. A fejlődő léziók fokozatos szerkezeti átalakítása egy rostos sapka
kialakulását eredményezi, amely egy lipidben gazdag, nekrotikus mag fölé kerül, amely
oxidált lipoproteinekből, koleszterinkristályokból és celluláris törmelékből áll, és a mátrix
változó mértékű átalakulásával és meszesedésével jár. Ezen bonyolult plakkok oldalsó széle
gazdag gyulladásos sejtek populációját tartalmazza (aktivált makrofágok és T-sejtek,
természetes gyilkos T-sejtek, dendritikus sejtek), amelyek tovább modulálják az endothel
proinflammatorikus fenotípust, és hozzájárulnak a plakk szerkezeti instabilitásához a
extracelluláris mátrix komponenseinek proteolitikus módosítása 13-15 . Instabil vagy érzékeny
plakkokban ez katasztrofális átmenetet eredményezhet egy atheroscleroticus lézió - őszinte
plakk-repedés során, a nekrotikus mag erősen trombogén tartalmának luminalis
felszabadulásával, ami az aterotrombotikus elzáródást kiválthatja 16–19 . Alternatív
megoldásként a szignifikáns klinikai következmények a felületes intima eróziók
következményei is lehetnek, de a plakk repedése nem mutatható ki 19 . Ez utóbbi kritikus
átmenet az endotélsejtek apoptózisának következményei, lokális endothelialis denudanciával
és a thrombus kialakulásának kiváltásával 20 . Ezek a felületes eróziók általában olyan léziók
felszínén fordulnak elő, amelyek bőséges simaizomsejteket és proteoglikánokat tartalmaznak,
de kevés makrofágot tartalmaznak, és jellegzetesen a zavart véráramlás régióihoz
kapcsolódnak. Egyéb stabil sérülések, amelyekre vastag rostos kupak, kevesebb lipid- és
gyulladásos sejttartalom jellemzõen fokozatosan behatolhatnak az érrendszer lumenébe,
ischaemiás tüneteket okozva, de jellemzõen nem kiváltják az atherothrombotikus
eseményeket. Egy adott egyénben több ateroszklerotikus plakk létezhet együtt - mindegyik a
patobiológiai evolúció saját stádiumában van, 17 , 19 .

Párbeszéddoboz: Endotélsejtek diszfunkciója (ECD)

A modern szív- és érrendszeri gyógyászat lexikójában az „endothel disfunkció” kifejezést

általában az endothelből származó nitrogén-oxid termelésének vagy biológiai
hozzáférhetőségének rendellenességeire, valamint az érrendszeri reakcióképesség káros
következményeire utalják. Az atherosclerosisról szóló jelen összefoglaló alkalmazásában az
„endothel sejtek diszfunkciója (ECD)” kifejezést használjuk, hogy magában foglalja az
endothel sejtek funkcionális fenotípusának minden káros rendellenességét (multifaktorális,
lokalizált és szisztémás, akut és krónikus), amelyek kapcsolódnak egymáshoz
atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegségben szenvednek.

Tekintettel annak sokféle, mechanikus szempontból fontos szerepére ezen esemény komplex
sorozatán keresztül, az endoteliális sejtek diszfunkciója tehát úgy tűnik, hogy az
atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegség kórokozó szinuszje . Ebben a cikkben az
endoteliális sejtek diszfunkciójának evolúcióját fogjuk nyomon követni, a celluláris és
molekuláris mechanizmusok közelmúltbeli betekintésére összpontosítva, amelyek az
atherosclerotikus lézió kialakulásában és progressziójában játszott kulcsszerepet játszják;
feltárja annak kapcsolatát az ACVD klasszikus, valamint a közelmúltban meghatározott
klinikai kockázati tényezőivel; mérlegelje az ECD kimutatásának megközelítését; és
körvonalazza annak ígéretes új irányait.

Az endotélsejtek diszfunkciójának megértése

Az érrendszeri endotélium életfunkcióinak és a diszfunkció különféle megnyilvánulásainak az

ACVD összefüggésében történő megértésének fejlődése hasonlít a „Vakok és az elefánt”
példázatához 21 . A klasszikus sejtbiológia és a fiziológia eszközeivel szaporítva az
endotéliumot kezdetben hatalmas, szelektíven áteresztő 22 felületként jellemezték, amely
elválasztja a test ér- és intersticiális rekeszeit, és kapuként szolgál, és szabályozza a folyadék
és a makromolekulák szállítását egy kidolgozott eszközön keresztül. transzcelluláris
vezikulumok és intercelluláris junctionális komplexek rendszere 23-26 . Ennek a szelektív
gátfunkciónak a lokális elvesztése (ödémaként megnyilvánulva), a fehérvérsejtek
kivándorlásával (genomképződés) párhuzamosan az ókor óta ismeretes a gyulladás kardinalis
jeleként - a test elsődleges reakciója a szöveti sérülésre vagy fertőzésre 27 . A klasszikus
biokémia és a farmakológia 28 szempontjából megvizsgálva, valamint az endoteliális sejtek in
vitro tenyésztésére megbízható módszerek kidolgozása révén nyilvánvalóvá vált az
endotélium metabolikus funkcióinak változatos repertoárja - ideértve a vazoaktív
bioszintézisét és lebomlását is. mediátorok, a reaktív oxigén fajok enzimatikus pufferolása, a
lipoproteinek szállítása és metabolizmusa, az extracelluláris mátrix komponensek szekréciója
és enzimatikus átalakítása, különféle növekedési faktorok, citokinek és hormonszerű anyagok
kidolgozása, valamint a prosztaglandinok (különösen a prosztaciklin) bioszintézise ) és más
erős autokoidok 30 . A hemosztázis és a trombózis szempontjából az ép, normál esetben
működő endothel bélés ideális tartályt biztosít a vér számára; luminális felülete nem aktiválja
a belső véralvadási kaszkádot, vagy nem segíti elő a vérlemezke-adhéziót, és valójában
antikoaguláns és fibrinolitikus tulajdonságokkal rendelkezik 31 . A biomérnöki szemszögből
vizsgálva, az egyes endotélsejteket, amelyek a kardiovaszkuláris rendszer különböző
részeinek bélését tartalmazzák, lokális biomechanikai transzduktorokként működik, amelyek
érzékelik és átalakítják a vér pulzáló áramlása által biztosított változatos erőket biológiai
válaszokká 32 , 33 . Végül, amikor bizonyos gyulladást elősegítő citokinekkel vagy
baktériumtermékekkel (pl. Endotoxinokkal) megtámadják, az endoteliális sejtek összehangolt
génaktivációs programon mennek keresztül, amely (visszafordíthatóan) megváltoztatja
ezeknek a létfontosságú funkcionális tulajdonságoknak a nagy részét, feltehetően adaptív
válaszként szolgálva a potenciálisan káros anyagokra. ingerek 30 . Ennélfogva e különböző
nézőpontokból nézve az érrendszeri endotélium különféleképpen jellemezhető elosztott
szervként, dinamikusan alkalmazkodó felületként és az egyes sejtek szintjén a helyi
patofiziológiai környezet integrátoraként. Az endotélium diszfunkciója a legszélesebb
értelemben a normál funkcionális fenotípus különféle nem adaptív változásait foglalja
magában, amelyek jelentős következményekkel járnak a hemosztázis és a trombózis 31 , a
helyi érrendszeri tónus 30 és a redox 34 egyensúly szabályozására, valamint a akut és krónikus
gyulladás 30 .

Míg az „endothel disfunkció” kifejezés egyértelműen megtalálta helyét a modern

kardiovaszkuláris orvoslás lexikonjában ( 35–37) , ennek a működési koncepciónak a fejlődése
gazdag történelemmel rendelkezik, amely az anatómiai patológia korai gyakorlatából
származik, az 1850-es években, és folytatódik a a vaszkuláris sejtbiológia modern területének
fejlesztése a 20. század második felében. Ez a fogalmi evolúció fontos módon hozzájárult
ahhoz, hogy napjaink megértsük az atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegségek celluláris
és molekuláris mechanizmusait. Eredetét Rudolph Virchow 38 írásain lehet követni, aki
felhívta a figyelmet a keringő lipidek és a plazma más makromolekuláris komponenseinek
lokális felhalmozódására a korai lézióképződés helyén (lipid-elégtelenség), amely boncolással
kimutatható volt, és feltehetően egy lokalizált az endothel permeabilitás változása az életben.
Ezt követően ennek a permeabilitás-változásnak a fókuszos, nem véletlenszerű eloszlását
grafikusan szemléltették a kísérleti állatok aortájában lévő kék és fehér területek felszíni
feltérképezésével a plazmafehérjét megkötő azo festék, az Evans Blue 39 , 40 injekcióját
követően. A kék területeket az endoteliális sejtek megnövekedett arányával társították a
normál állatokban is 40 , ami arra utal, hogy ezek a krónikus intim károsodás területeit
képviselik, amelyek az étrend megváltoztatásakor hiperkoleszterinézetet mutató állatokban
korreláltak az atherosclerotikus elváltozások kialakulásával 41 . A prelesional szakaszban
ultrainfrastruktúrálisan vizsgálva, ezek a sérülésekre hajlamos területek változásokat mutattak
az endothel morfológiájában, szembetűnő változásokat mutattak az extracelluláris mátrix
mennyiségében és összetételében, valamint az extracelluláris liposzómák felhalmozódásából,
mely a plazma lipoproteinekből származik, amelyek beszorultak a subendothelialisba űrben és
komplex biokémiai és fizikai-kémiai változásokon ment keresztül 5 , 42 . Míg a korai intimális
változások részletes morfológiai leírása erőteljesen alátámasztotta az endoteliális bélés
lokalizált diszfunkciójának gondolatát, addig az atherogenezis patofiziológiai ingereit,
mögöttes mechanizmusait és következményeit még nem sikerült meghatározni.
Az endotélsejtek diszfunkciójának korai jellemzése az atherogenezis kontextusában az intima
anatómiai integritásának elvesztésére összpontosult, amint ezt Ross és Glomset 7
szemináriumi „Válasz-sérülési hipotézis” példája szemlélteti, amely sok gyümölcsöző
tevékenységet stimulált az mező. Az eredeti megfogalmazás szerint a sérülésre adott válasz
hipotézise azt állította, hogy az atherogén folyamat kezdeményező eseménye az intim
endothel bélés valamilyen formájú, káros anyagok által kiváltott nyilvánvaló sérülése (pl.
Oxidált koleszterin, cigarettafüst alkotóelemei, hyperhomocystemia, hyperglycemia). stb.)
vagy megváltozott hemodinamikai erők (pl. magas vérnyomás okozta véráramlás zavara).
Közelebbről, a fokális endoteliális desquamationt a vérlemezke-adhézió és a vérlemezke-
eredetű növekedési faktorok lokalizált felszabadulásának serkentésére tervezték, amely ezután
kiválthatja a mediális simaizomsejtek migrációját, proliferációját és fenotípusos modulációját,
ezáltal fibromuscularis plakkot generálva 6 . A 43. hipotézis alátámasztására tett kísérleti
bizonyítás, miszerint ezt az eseménysorozatot csak az intima léggömb-katéter visszavonásával
lehet indukálni, 43 támogatta ezt a hipotézist, és számos tanulmányt katalizált a növekedési
faktorok és a sérülések helyrehozásának mechanizmusainak lehetséges szerepéről az aterogén
folyamatban. Az endothel sérülés ezen formájának közvetlen relevanciája azonban a
természetes ateroszklerózis kialakulása szempontjából nem volt egyértelmű, mivel az étrend
által kiváltott állati modellekben a legkorábbi zsírszalag-elváltozások gondos morfológiai
vizsgálata nem mutatta ki a nyilvánvaló intim sérülést vagy a vérlemezke-adhéziót, 44 , 45 . Az
endotélsejtek létfontosságú funkcióinak repertoárjának és a dinamikus fenotípusos
modulációnak a megismerésével az „endothel (sejt) diszfunkció” kifejezés bekerült az
atherosclerosis kutatás fő irányába 46 , 47 . Az endoteliális sejtek diszfunkciójának különféle
patofiziológiai ingerei ( 1. TÁBLÁZAT ) hamarosan több csoport eredményes vizsgálatának
középpontjába kerültek, és az ECD molekuláris megnyilvánulásait a 11. , 15. , 19. , 30. , 35.
részletekben kezdték jellemezni.

Az endoteliális sejtek diszfunkciójának patofiziológiai stádiumai az atherogenezisben

 Hypercholesterolemia (pl. Oxidatívan módosított lipoproteinek)

 Cukorbetegség, metabolikus szindróma (pl. Előrehaladott glükációs végtermékek,
reaktív oxigén fajok, adipokinek)
 Magas vérnyomás (pl. Angiotenzin-II, reaktív oxigén fajok)
 Nemi hormonális egyensúlyhiány (pl. Ösztrogénhiány, menopauza)
 Öregedés (pl. Fejlett glikációs végtermékek, sejtek öregedése)
 Oxidatív stressz (multi-factorial)
 Proinflammatorikus citokinek (pl. Interleukin-1, tumor nekrózis faktor)
 Fertőző ágensek (pl. Bakteriális endotoxinok, vírusok)
 Környezeti toxinok (pl. Cigarettafüst, légszennyezők)
 Hemodinamikai erők (pl. Zavart véráramlás)

Dinitrogén-oxid és endotél sejt diszfunkció

A vaszkuláris sejtbiológia területén a fő elméleti előrelépés annak demonstrálása volt, hogy az

endothel bélés számos olyan autoocid tényező forrása, amely befolyásolhatja más típusú
sejtek viselkedését az érfalban (periciták, simaizom) és a keringő vérben. (vérlemezkék és
leukociták). A tenyésztett érrendszeri sejtek, valamint az izolált szervekkel és érrendszerrel
végzett biológiai vizsgálatok felhasználásával számos endothel eredetű autokrin és paracrin
mediátort azonosítottak 48 - 53 . Különösen az endotélből származó prosztacikint és a
vérlemezke-eredetű A2 tromboxánt jellemezték, mint a 30 , 31 ér-vér interfész dinamikus
„hemosztatikus / trombotikus egyensúlyának” kölcsönösen antagonista alkotóelemeit, és így a
terápiás moduláció potenciális célpontjait. Valójában az arachidonsav metabolizmusának ezen
aspektusának farmakológiai kezelése továbbra is fontos klinikai stratégia az ACVD 52
kezelésében és megelőzésében. Ezek a tanulmányok együttesen dokumentálták az érrendszeri
endotélium aktív szerepét a vér folyékonyságának fenntartásában és az érrendszer
szabályozásában, valamint a kísérleti eszközöket és fogalmi keretet adtak az endotélium
szerepének további meghatározására a kardiovaszkuláris fiziológiában és patofiziológiában.

1980-ban Furchgott és Zawadzki bebizonyította, hogy az acetilkolin által kiváltott értágítás az

ép endotélium jelenlététől függ, és úgy tűnik, hogy egy erős 54 humorális faktor, amelyet
később endotélium-eredetű relaxáló faktornak (EDRF) neveznek. Számos tanulmány
dokumentálta, hogy az EDRF labilis anyag, amelynek felezési ideje csupán másodpercek az
oxigénnel kezelt élettani közegekben 55 . Az EDRF felszabadulását az erekből megfigyeltük
alapvető körülmények között, valamint az 56 acetilkolinnal végzett stimuláció után.
Kimutatták, hogy az EDRF biológiai hatásait az 57 hemoglobin gátolja, és az oldódó guanilát-
cikláz stimulálásával közvetítik, ennek következtében az intracelluláris ciklikus GMP szint
megemelkedik az érrendszer simaizomsejtjeiben 58 . Az EDRF és a NO farmakológiai
tulajdonságainak hasonlóságai alapján az EDRF-et később NO-ként vagy labilis nitrozo-
fajként azonosították, 59 , 60 . Az EDRF és az NO biológiai hatásainak részletes
összehasonlítása a vaszkuláris simaizom 61 csíkokra és a 62 vérlemezkékre azt is kimutatta,
hogy az EDRF és a NO nem különböztethetők meg. 1988-ban bebizonyították, hogy az L-
arginin az előzõje az NO szintézisének a vaszkuláris endoteliális sejtekben 63 .

Az endoteliális sejtek az L-arginint a nitrogén-monoxid-szintáz (eNOS) endoteliális

izoformáján (eNOS) keresztül 64 , 65 metabolizálják, és NO formálódnak, L-citrulinnal
melléktermékként [ 1. ábra ]. Ezt az átfogó folyamatot mind transzkripciós, mind összetett
poszt-transzlációs szabályozás képezi 66 , 67 . Az endoteliális sejtek alapszintű NO-termelése
hozzájárul a vasomotoros hang szabályozásához és az érrendszeri nem trombogén
viselkedésének megőrzéséhez. Az NO szintézisét stimulálhatják receptor-függő agonisták
(acetilkolin, bradykinin), nem-receptor-függő agonisták (kalcium-ionoforok), valamint a
véráramlás ingadozása is, 66 , 68 . Ezenkívül az eNOS gén transzkripcióját a folyadék
mechanikai erõi különbözõen szabályozzák, oly módon, hogy az artériás geometriák endotél
sejtjei zavartalan lamináris áramlásnak vannak kitéve, fokozott NO-képzõ képességük 2 , 33 .
Amint az eNOS előállítja a NO-t, gyorsan diffundálhat a sejtmembránokon, hogy hatékony
paracrin mediátorként működjön, de a szuperoxiddal reagálva peroxinitrit aniont képezhet,
ami inaktiválódásához vezet. Különösen releváns a vaszkuláris homeosztázis szempontjából
az NO hatása a szomszédos simaizomsejtekre, valamint a keringő vérlemezkékre és
leukocitákra. Ezen fiziológiás hatások nagy részét az oldódó guanilát-cikláz (sGC) aktiválása
közvetíti, amely katalizálja a guanozin-trifoszfát ciklikus guanozin-monofoszfáttá (cGMP)
való átalakulását. A NO egyéb hatásait az S-nitrozilezés közvetíti, egy NO-csoport
hozzáadásával a Cys-tiolhoz egy S-nitrozoproteint képezve. Az S-nitrozilezésről kimutatták,
hogy visszafordítható módon módosítja a fehérjék funkcióját, ami analóg a foszforilezéssel 70 .
A kardiovaszkuláris rendszerben kimutatták, hogy a különféle célfehérjék S-nitrozilációja
modulálja a fontos sejtfiziológiai folyamatokat, ideértve a sejtproliferációt 60 , a 71 , 72
apoptózist, az exocitózist 73 és az ioncsatorna aktivitását 74 , valamint a véráramot és a
szisztémás oxigénellátást 75. , 76 .
Endoteliális eredetű nitrogén-oxid: Termelés és biológiai hatások

Az endoteliális sejtek gyorsan termelnek nitrogén-monoxidot (NO) a salétrom-oxid-szintáz

egyedülálló izoformáján (eNOS) keresztül az agonisták (pl. Acetilkolin, bradykinin) és a
véráramlás ingadozásainak hatására. A keletkezés után a NO gyorsan diffundál az endoteliális
plazmamembránon, hogy aktiválja a guanilát-ciklázt számos vérben lévõ sejttípusban
(vérlemezkék, leukociták) és az érfalban (simaizom) is. A guanilát-cikláz aktivációja a
vérlemezkékben az aktiválás, adhézió és aggregáció gátlását eredményezi; leukocitákban
csökkent adhézió; simaizomsejtekben, a miozin könnyű láncának defoszforilációja és
vazorelaxáció. A NO reagál a vörösvértestekben levő hemoglobinnal is, fokozva az oxigén
szállítását a szövetekbe. Az endotélsejtek lamináris áramlásnak való krónikus expozíciója az
eNOS transzkripciós upregulációját eredményezi, ezáltal növeli NO-képző képességüket.
(Illusztráció jóváírás: Ben Smith)

Az endotélből származó NO jelentőségét a szisztémás vérnyomás szabályozásában először

állati modellekben, majd az emberekben L-arginin-alapú kompetitív inhibitorok
alkalmazásával bizonyították. Ezek az inhibitorok növelik az érrendszeri ellenállást és a
vérnyomást, és csökkentik a véráramot 77 . A géntechnológiával módosított egerekkel végzett
későbbi vizsgálatok azt dokumentálták, hogy az eNOS- hiányos egerek hipertóniák és az
egerekből izolált aortagyűrűk paradox ér-összehúzódással válaszolnak az acetilkolinra, de a
nátrium-nitroprusszidra vagy a papaverinre reagálva válaszolnak. Ezen túlmenően ezekről az
eNOS- hiányos egerekről kimutatták, hogy fokozott endothel-leukocita interakciókat,
vérlemezke-aggregációt és trombózist mutatnak 80 , 81-ben , és amikor az ApoE- hiányos
(hiperkololeszterolemás) egerekkel keresztezték, gyorsított atherosclerosis kialakult 82 .

Egy klasszikus vizsgálatban az EDRF klinikai jelentőségét az emberi ateroszklerotikus

kardiovaszkuláris betegségben Ganz és munkatársai először kimutatták koszorúér
angiográfiával 83 . Az előrehaladott ateroszklerotikus betegségben szenvedő betegek
szívkoszorúérében az acetilkolin fokozott koncentrációjára reagálva, dózisfüggő, paradox
mozdulatú vasokonstrikciót észleltek, szemben az angiográfiailag normál koszorúér
artériákkal megfigyelt vazodilatációval. Fontos szempont, hogy a minimális betegséggel járó
koszorúér erek az acetilkolinra adott válaszként is összehúzódtak, míg a mindhárom
betegcsoportból származó koszorúér erek kitágultak nitroglicerinre adott válaszként. Az
endothelium-függő vazodilatáció hiperkoleszterinémiától függő változásait szintén
dokumentálták az ateroszklerózis 84 - 86 állatmodelleiben. Összefoglalva, ezek a megfigyelések
arra utaltak, hogy az endothel NO képződésének hiánya vagy annak biohasznosulása mind az
emberekben, mind az állatokban valóban megelőzheti a klinikailag jelentős ateroszklerotikus
léziók kialakulását. A perifériás erekben, például a brachialis artériában nem invazív módon
mérve, az áramlás-közvetített vazodilatáció romlik, úgy tűnik, hogy korrelál a koszorúér
keringésében bekövetkezett megváltozott érreaktivitás mérésével 87 . Az endoteliális
rendellenességek perifériás megnyilvánulásairól is kimutatták, hogy az ACVD események
független előrejelzője 36 . Ez ösztönözte az FDA által jóváhagyott különféle eszközök
kifejlesztését és alkalmazását az áramlásközvetített artériás dilatáció mérésére, mint a
kardiovaszkuláris betegségek klinikai szempontból hasznos mutatójaként. Amint azt az
alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk, az endotélsejtek diszfunkciójának patogenezise és
patofiziológiai következményei túlmutatnak az endoteliális nitrogén-oxid metabolizmusán.

Endothel proinflammatív aktiválás és endothel sejt diszfunkció

atherogenesisben

A kicsi erek (pl. A kapilláris utáni venulák) endothel bélésének bevonása a sérülés vagy
fertőzés által kiváltott akut gyulladásos válaszokba már régóta értékelték 25 , 26 . Valójában a
hisztamin és más filográfiai szerek által kiváltott kardinalis gyulladásos tünetek (rubor,
kalória, daganat, dolor) mechanikusan összekapcsolhatók a mikrovaszkuláris tónusra, a
permeabilitásra és a leukocita diapedezisre gyakorolt hatásukkal. Ezek az akut válaszok,
amelyeket „endothel stimulációnak” vagy „I. típusú aktiválásnak” 88 neveznek, gyorsan
kialakulnak, természetük korlátozott, és általában nem eredményeznek tartós morfológiai
vagy funkcionális változásokat. Ezzel szemben az endoteliális sejtek funkcionális fenotípusuk
drámai modulációján eshetnek át bizonyos baktériumtermékekre, például a gramnegatív
endotoxinokra és más kórokozókkal összefüggő molekuláris mintákra (PAMP), módosított
lipoproteinekre és más károsodáshoz kapcsolódó molekuláris mintákra adott válaszként.
DAMP-k) vagy citokinek, például az Interleukin-1 (IL-1), tumor nekrózis faktor (TNF) és
interferon-gamma 89 . Az endothelválasz ezen formájának, a 88–90 . „II. Típusú aktiválásnak”
nevezett formája a pleiotróp transzkripciós faktorok, például a nukleáris faktor-kappa-B
(NFκB) aktiválása, amelynek eredményeként különféle effektorfehérjék expresszálódnak
fontos patofiziológiai következményeit. Eredetileg „endothel aktiválási antigénekként” 91
ismertették őket, amelyeket a tenyésztett humán endotél sejtek felszínén in vitro kimutathatók
citokinekkel vagy endotoxinnal való inkubálásuk után, és ezek az effektor fehérjék magukba
foglalják a II. Osztályú fő hisztokompatibilitási antigéneket, amelyek részt vesznek az antigén
bemutatásában; indukálható endothel-leukocita adhéziós molekulák, például ELAM-1 (E-
szelektin) és VCAM-1; prokoaguláns molekulák, például szöveti faktor, és szekretált
kemokinek, például Interleukin-8 (IL-8) és Monocyte Chemotractant Protein-1 (MCP-1) 92-95 .
Ez az aktivációs program együttesen ad egy lokalizált, időben összehangolt,
„gyulladáscsökkentő endotélfenotípust” [ 2. ábra ], amely in vivo detektálható a gyulladás
helyein, az emberek és a kísérleti állatok 96 , 97 mikrovaszkuláris testében, és kulcsfontosságú
tényezővé vált a az endoteliális sejtek aktív szerepének megértése az akut és krónikus
gyulladásos reakciókban és a kapcsolódó betegségfolyamatokban 30 .

Endothelialis gyulladásos aktiválás

Az artériás érrendszer sérülés-hajlamos területein a gyulladást elősegítő agonisták (pl. IL-1,

TNF, endotoxin), oxidált lipoproteinek (oxLDL) és fejlett glikációs végtermékek (AGE)
hatása, valamint biomechanikai stimuláció zavartan véráramlás, endothel aktiválódáshoz
vezet. Ezek a biokémiai és biomechanikai ingerek túlnyomórészt az NFκB pleiotrop
transzkripciós faktoron keresztül szignálnak, koordinált genetikai szabályozási programot
eredményezve az endotélsejtben. Ez magában foglalja az adhéziós molekulák (pl. VCAM-1),
a szekretált és membránnal társított kemokinek (pl. MCP-1, Fractalkine) és a pro-trombotikus
mediátorok (például TF, vWF, PAI-1) sejtfelszíni expresszióját. Ezek az események elősegítik
a monociták és különféle típusú T-limfociták szelektív toborzását, amelyek a subendothelialis
térben rezidensé válnak. Az aktivált endotélsejtek, simaizomsejtek, monociták / makrofágok
és limfociták összehangolt tevékenysége citokinek, növekedési faktorok és reaktív
oxigénfajok (ROS) komplex paracrin miliőjének előállítását eredményezi az erek falában,
amely krónikus gyulladáscsökkentő hatású állapot és elősegíti az atheroscleroticus lézió
progresszióját. (vWF, vonWillebrand faktor; PAI-1, plazminogén aktivátor inhibitor-1;
RAGE, AGE receptor; OxLDL-R, oxidált LDL receptorja; IL-R, TNF-R, IL-1 receptor, TNF;
és TLR-ek, útdíjas szerű receptorok). (Illusztráció jóváírás: Ben Smith).

Az Athero-ELAM (VCAM-1) 98 felfedezésével a gyulladásos reakciók során

mikrovaszkuláris endotéliummal megnyilvánuló aktivációs program és az atherogenezis
artériás endoteliális sejtek diszfunkciója közötti kritikus kapcsolat megjelent. Kezdetben
citokinnel indukálható aktivációs antigénnek nevezték el azokat a tenyésztett
endotélsejtekben, amelyek tartós expressziós mintázatot mutattak (szemben az „akut ELAM-
ekkel”, mint például az E-szelektin), a VCAM-1 szelektív tapadási képességét mutatta a
mononukleáris leukociták és limfociták ellen, az ellenreceptor VLA-4 99-101 expresszióján
keresztül. Fontos szempont, hogy expressziója in vivo , az emberi koszorúér atherosclerotikus
plakkokban, valamint a hiperkoleszterinémiában mind az étrendi, mind a genetikai állati
modellekben az érintetlen endotéliumban lokalizálódik, amelyek az atherosclerotikus
léziókkal szemben fekszenek, és valójában megelőzi a mononukleáris leukociták legkorábbi
toborzódását a születő 102–105 léziókba. További tanulmányok az oxidált lipoproteinek
összetevőit, például a lizofoszfatidilkolint, mint hatékony expressziós ingereket vonják be,
ezáltal mechanikusan összekapcsolva a VCAM-1 indukcióját az aterogén 106 folyamattal.
Ezenkívül in vivo expressziós térbeli mintázata az ateroszklerózis különböző állatmodelleiben
az artériás érrendszer azon részeire lokalizálódik, amelyek a leginkább érzékenyek a
lézióképződésre a 103 , 104 , és a keringő plazmában oldódó izoformjának kimutatása klinikailag
összefügg a betegséggel. súlyosság (lézióterhelés) atherosclerosisban szenvedő betegekben
107
. Végül genetikai hiánya az atherosclerosis egérmodelleiben csökkenti a lézió képződését
108
. Ezek az eredmények tehát rávilágítottak a VCAM-1 patogén jelentőségére az
atherogenezis kontextusában, és arra utaltak, hogy az endotélsejtek diszfunkciójának
molekuláris markereként a klinikai körülmények között 35 .

Az atherogenezis és a gyulladásos endothel aktiválás közötti második fontos kapcsolat az

aktivált érrendszeri sejtek (endotélium, simaizom) belső képessége a kemokinek
szekréciójára, például IL-1, MCP-1, granulocita-monocita stimuláló faktor (GM-CSF) és IL
-8. Ábrán látható, így lokalizált, intercelluláris autokrin és paracrin jelzőhurkokat generál az
53 , 90
ér falán. A különböző T-limfociták és monociták / makrofágok 109 beáramlásával
párhuzamosan, amelyek mindegyike hozzájárul a citokinek sajátos repertoárjához (részben az
antigének felismerése által a natív és oxidált lipoproteinekben), egy komplex
immunszabályozó hálózat jön létre. a fejlődő atheroscleroticus lézió, amelynek mind lokális,
mind szisztémás következményei vannak 15 , 110 - 112 . Helyileg a pro- és gyulladásgátló
mediátorok (pl. IL-1; IL-11), valamint a gyulladás feloldódását elősegítő szerek (pl.
Resolvins) 113 egyensúlya hozzájárulhat a lézió progressziójához vagy regressziójához,
miközben a szisztémás A megnyilvánulások, például az akut fázisú reagensek (pl. C-reaktív
protein) indukálása az endotélből származó Interleukin-6 (IL-6) által, hasznos diagnosztikai és
prognosztikai mutatókként szolgálhatnak 114 .

Figyelemre méltó, hogy az NFKB központi szerepet játszik az endotélium proinflammatív

aktiválásában az atherogenesisben. Az ECD különféle patofiziológiai stimulusai szerepet
játszanak az NFKB jelátvitelben az artériás endotéliumban 115 ; az ECD-vel társított
effektormolekulák számos expressziója az atherogenezisben (például VCAM-1, MCP-1)
NFκB szabályozás alatt áll;és bizonyos áramlási érzékenységű endotél gének (pl. vérlemezke-
eredetű növekedési faktor B) nem-kanonikus NFκB kötőhelyekkel („nyíró-stressz-válasz
elemek”) vannak promoterekben 116 . Érdekes, hogy az ateroszklerózisra hajlamos artériás
geometriákban az endotél NFκB fokozott aktiválásnak tűnik primitív szisztémás ingerekre
adott válaszként ( 2. ábra ), például bakteriális endotoxin vagy hiperkoleszterinémia 117 . A
legfrissebb tanulmányok azt sugallják, hogy az NFKB aktiváció az endotél kromatin
szerkezetének alapvető változásait is eredményezheti, a szuper-fokozó komplexek
kialakulásával, amelyek az atherogenezis során a proinflammatorikus endotélfenotípus
epigenetikus szintjét biztosíthatják a 118 szabályozásában .
A gyulladásos és immunszabályozó mediátorok és a sejtfolyamatok atherogenezisben
betöltött szerepének ezen kibővített felmérése az eredeti „sérülésre adott reakció
hipotézisének” újrafogalmazásához vezetett, amelyet ma „atherothrombosis gyulladásos
hipotézisének” hívnak, 11 , 13 - 15 . Az ACVD számos ismert kockázati tényezőjével összefüggő,
a lézió elindításában, progressziójában és a kritikus átmenetben részt vevő patofiziológiai
mechanizmusok egységes áttekintése mellett az alapvető feltételezés, hogy az atherosclerosis
krónikus gyulladásos betegség, fontos és időszerű klinikai következményekkel jár. . Ide
tartozik a hagyományos klinikai kockázati tényezők legutóbbi felülvizsgálata 119a 120 , 121
gyulladásos állapot szisztémás mutatóinak felvétele és az alábbiak szerint véletlenszerűen
alkalmazott placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok megkezdése az ACVD 122 gyulladásgátló
kezeléseivel kapcsolatban . Fontos szempont, hogy az endoteliális sejtek diszfunkciójának
evolúciója biztosította a paradigmaváltó fogalmi keretet, amely alapvetõ a transzlációs
fejlõdésben.

Hemodinamika, endoteliális sejtfunkciók és az atherosclerosis fókusz jellege

Az ateroszklerózis patobiológiájának érdekes aspektusa az a megfigyelés, hogy a legkorábbi

sérülések mind emberben, mind különféle kísérleti állatmodellekben jellegzetesen jellegzetes,
nem véletlenszerű mintázatban alakulnak ki, amelynek geometriája korrelál az artériás
ágpontokkal és a megváltozott más régiókkal. hemodinamikai 123 - 125 . A véráramlás részletes
tanulmányozása ezeken a sérülésekre hajlamos területeken összetett, zavart laminaáris
áramlási mintákat mutatott ki (áramlási szétválasztás, recirkuláció, visszaillesztés), amelyek
jelentős időbeli és térbeli gradienseket hoznak létre viszonylag rövid távolságra, ami magas
oszcillációs indexet és alacsony időben átlagolt falnyírási feszültség 32 , 33. A kezdeti
hipotézisek szerint ezek a körülmények hosszabb tartózkodási időt eredményezhetnek a
lipoproteinekben, előnyben részesítve azok fokozott behatolását a 126 ér érébe , vagy hogy a
zavart áramlás fizikailag megzavarhatja az endothel integritását, sérülések / javulási
fókuszokat hozva létre, amelyek emlékeztetnek a sérülésre adott válasz hipotézisére.
atherosclerosis 7 . Amint azt fentebb tárgyaltuk, ez utóbbi magyarázatot részletes morfológiai
vizsgálatok vitatják, amelyben érintetlen endothel bélés található az ateroszklerózisra
érzékeny régiókban a korai lézióképződés során 44 , 45 , 127. A kísérleti folyadék-mechanikai
eszközök későbbi fejlesztése, amelyek reprodukálhatják a meghatározott lamináris, turbulens
és zavart áramlásokat a tenyésztett endotélsejt-monokrétegek felületén in vitro 33 , 128 - 131,
kiderült, hogy az artériás véráram által generált folyadék mechanikai erők közvetlenül az
endothelialisra is hatással lehetnek sejtek morfológiai és funkcionális tulajdonságainak
megváltoztatására. Például a tenyésztett endotélsejteknek a zavartalan lamináris
nyírófeszültségnek való kitettsége olyan változásokat indukál a sejtek alakjában, az
igazodásban, a felületi glycocalyxben és a citoszkeletális szervezetben, amelyek utánozzák az
aorta endotélium morfológiáját in vivo a lézióálló geometriákban 132 - 137. Ezzel szemben a
zavart áramlásoknak való kitettség endotélsejtek keringését és 138 , 139 öregedést és fokozott
oxidatív stresszt 34 indukál , valamint a sejtek alakjának megváltozása, valamint a
citoszkeletális és intercelluláris junctionális fehérjék szervezete 140 - 143 változást mutat,
hasonlóan a lézióban észlelthez. sújtotta területeken az artériás érrendszer a viv o 33 . Ezek a
megfigyelések arra utaltak, hogy az eltérő hemodinamikai erők lokális kockázati tényezőt
képezhetnek az endothel sejtek diszfunkciójának atherogenesisben 144 .

A közötti alapvető kapcsolat hemodinamikai erők és atherogenezisben jött a bizonyítéka

annak, hogy a kifejezés a különböző endothel gének fontos haemostasis és a trombózis, a
növekedés szabályozása és gyulladáskeltő aktiválást transzkripciós szinten szabályozott,
meghatározott folyadék mechanikai ingerek 145 - 149 . Mivel számos ilyen géneket közvetlenül
részt vesz az endoteliális adhéziós biológiában (pl, ICAM-1), ezek a megfigyelések arra
utalnak, egy újszerű paradigma összekötő biomechanikai stimulálás endoteliális aktiválást 150.
További mechanisztikus elemzések feltárták a nyírófeszültség-válasz elemek (SSRE-k)
jelenlétét olyan patofiziológiai szempontból releváns gének promótereiben, mint például a
vérlemezke-eredetű növekedési faktor, az eNOS és a VCAM-1, amelyek a 116 , 151 génátírást
fel- vagy lefelé szabályozták. , 152. Érdekes, hogy a több gén klaszterének differenciálisan
érzékenynek bizonyult az alkalmazott nyírófeszültségek térbeli és időbeli tulajdonságai,
ezáltal a biomechanikai endoteliális génszabályozás komplex, dinamikus rendszerére utalva.
A korai tanulmányokban Topper és munkatársai nagy áteresztőképességű molekuláris
biológiai technikákat alkalmaztak a zavart lamináris nyírófeszültségek - hasonlóan a lézió-
rezisztens artériás geometriákban kifejtett hatásainak - meghatározására az endothel gének
expressziójára, amelyek különös jelentőséggel bírhatnak az atherogenesisben. 153.
Nevezetesen, hogy számos patofiziológiai szempontból fontos endothel gén tartós,
differenciált upregulációt mutatott a zavartalan lamináris áramlással, a turbulens áramláshoz
képest. Ide tartoztak a COX-2 (a ciklooxigenáz indukálható izoformája), az eNOS és a
mangánfüggő szuperoxid diszmutáz - enzimek, amelyek erős anti-trombotikus, ragasztásgátló,
gyulladásgátló és antioxidáns hatást fejtenek ki, mind a érrendszeri bélés és kölcsönhatásban
lévő sejtekben, mint például a vérlemezkék, a leukociták és az érrendszer simaizomjai. Ezek a
megállapítások azzal a megfigyeléssel együtt, hogy a kardiovaszkuláris kockázat (pl.
Hiperkoleszterinémia) hatékony szisztémás okaival szemben 12 , 111 , 154, az artériás érrendszer
egyes régiói viszonylag ellenállóak maradnak az atheroscleroticus léziók kialakulásához, és az
atheroscleroticus léziók szelektív eloszlására szolgáló alternatív hipotézis megfogalmazásához
vezettek, az „Atheroprotective Gene Hypothesis” 155 - 157. Ez a hipotézis feltételezte, hogy a
zavart lamináris nyírófeszültségek az endotélsejtekben egy sor atheroprotektív gén koordinált
expresszióját szabályozzák, amelyek lokálisan működnek a lézió-rezisztens területeken, hogy
ellensúlyozzák az ACVD szisztémás kockázati tényezőinek hatásait. Ennek a hipotézisnek a
kritikai tesztelése négylépcsős kísérleti megközelítést von maga után: először a tényleges fal
melletti nyírási stresszprofilok részletes jellemzését az atheropronban és az athero-védett
artériás geometriákban; Másodszor, ezeknek a komplex áramlásoknak a térbeli és időbeli
hűséggel történő újratervezése az emberi tenyésztett endothel rétegek felett; harmadszor, a
kapott transzkriptumok genom-szintű összehasonlító elemzését és azoknak az
atherosclerosisban ismert ismert patogén mechanizmusokkal való összefüggését; és
negyedik,ezen genetikai expressziós programok validálása endotélsejtekben atherosclerosis-
rezisztens és atherosclerosis-fogékony érrendszeri geometriákbanin vivo .

Több csoport együttes erőfeszítései után robusztus kísérleti megfigyelésekből állt össze a
hemodinamikai stimuláció specifikus mintázata és a funkcionális fenotípusok transzkripciós
szabályozása az endotéliumban in vitro és in vivo 2 , 130 , 158 - 163 . In vitro modellrendszerekben
az atherogenezis szempontjából különleges patofiziológiai jelentőséggel bíró egyedi gének
(pl. IL-8, VCAM-1) differenciált expressziós mintázatot mutattak, amely korrelált az
atheropron hullámformákkal, míg a vasoprotekcióval kapcsolatos gének klasztereit
koordináltan atheroprotective 161 hullámformák [ 3. ábra]. Az in vivo expresszált mRNS-ek
jellemzése kísérleti állatok lézió-hajlamos geometriáiból szelektíven izolált endotélsejtekben
biztosítják ezen in vitro eredmények fontos validálását 163 . Összességében ezek a
tanulmányok felismerték, hogy az endothelsejtek diszfunkciójának egyik fő oka a lézióra
hajlamos artériás geometriákban a zavartalan lamináris nyírófeszültségek hiánya jelentkezik,
amelyek általában az érrendszeri védő endothel fenotípus pozitív szabályozójaként szolgálnak
az érrendszer homeosztázisában [ 4. ábra ] 2 , 33 , 164. Ez a megvalósítás motiválta az endothel
transzkriptumok összehasonlító bioinformatikai elemzését, amelyeket az atheroprotective és
az atheroprone folyadék mechanikus stimulálása váltott ki, különös tekintettel a 161 , 165 , 166
transzkripciós szabályozókra . A hemodinamikai ingerekre leginkább reagáló transzkripciós
faktorok közül a cink-ujj transzkripciós faktor, a Kruppel-szerű faktor 2 (KLF2) mutatta a
legerősebb differenciál-upregulációt az atheroprotective hullámforma stimulációval 166 .
Expressziója KLF2 korábban kimutatták az endotéliumban a atheroresistant régiók emberi
artériák példányok, alkalmazásával in situ hibridizációs 167. Amikor a KLF2 tenyésztett humán
endothel rétegekbe vírusvektorokon keresztül kísérletileg bejuttatásra került, akkor a gének
nagy számát koordinálták nagyszámú génnel, amelyek a 166 , 168 atheroprotektív hemodinamikai
stimulációval kapcsolatosak . Összességében ezek a megfigyelések a KLF2-re, mint
potenciális kritikus szabályozó csomópontra összpontosították a figyelmet az endoteliális
homeosztatikus hálózatban 2 . Számos tanulmány dokumentálta, hogy a KLF2 expressziója
endoteliális sejtekben elősegíti a gyulladásgátló, anti-trombotikus endothelfenotípust, amit
legalább részben magyarázhat az NFkB-útvonal antagonizmusa 169. Ezenkívül azt találták,
hogy a KLF2 expressziója szabályozza az atherogenezis szempontjából fontos egyéb
endotélsejt funkciókat is, ideértve a endothel barjääri funkciót 170 , a 171 anyagcserét és a
mikroRNS-ek felszabadulását a 172 endothel mikrovezikulák szétesésével . Az endoteliális KLF2
expresszió számos autocoid termelését is stimulálja, beleértve az NO-t és a natriuretic peptid
C-t (CNP), amelyekről kimutatták, hogy in vivo nem működnek diszfunkcionális endotéliumban
173
. Ezenkívül a KLF2-ben genetikailag hiányos egerek fokozott atheroscleroticus
plakkképződést mutatnak, összehasonlítva a vad típusú kontrollokkal 174 .

Hemodinamika és endothelfenotípusok

Az in vivo számítástechnikai elemzéseA nyaki artéria elágazódásának véráramlási mintái

normál emberi alanyokban reprezentatív fal közeli nyírófeszültség-hullámformákat jelentettek
két hemodinamikai szempontból különálló, klinikai szempontból releváns helyről: a távoli
belső carotidból (egy ateroszklerózis-rezisztens régió) és a carotis-sinusból (aterosclerosis-
fogékony régió). A tenyésztett humán endothel rétegeknek a két különálló biomechanikai
stimulusnak való kitettsége jelentősen eltérő sejt-morfológiát eredményezett (itt a
citoszkeletális aktinfestéssel láthatjuk) és a funkcionális fenotípusokat. A pulzálható
(egyirányú) lamináris áramlás indukálta a kulcsfontosságú transzkripciós faktorok (KLF2,
KLF4, Nrf2) upregulációját, amelyek egy multifunkcionális atheroprotective fenotípust
vezettek be; ezzel szemben a zavart (oszcillációs) áramlás fokozta az NFkB pleiotrop
transzkripciós faktor expresszióját,ami gyulladásgátló, atheroprone fenotípust eredményez.
(Lásd: Ref.161 a részletekért.)

Endoteliális atheroprotektív gének és érrendszeri homeosztázis

Az atheroprotektív gének expresszióját a vaszkuláris endotéliumban kulcsfontosságú

transzkripciós faktorok (pl. KLF2, KLF4, Nrf2) szabályozzák, válaszul a hemodinamikai,
hormonális és környezeti ingerekre. Ennek a genetikai programnak a koordinációját tovább
befolyásolják a miRNS-ek, az epigenetikus módosítások és a farmakológiai ágensek. A kapott
vazoprotektív endoteliális fenotípus támogatja a vaszkuláris homeosztázis fenntartásához
kritikus funkciók spektrumát.

Fontos szempont, hogy a sztatinok, amelyek a kardiovédő szerek széles körben előírt osztálya,
felfedezik a KLF2 expressziójának tenyésztett humán endoteliális sejtekben történő
alkalmazásának farmakológiai szempontból releváns 175 , 176 adagokban . A HMG CoA
reduktáz inhibitorok ezen osztályát eredetileg az endogén koleszterin bioszintézisének
csökkentésére tervezték, és így kezelik a hiperkoleszterinémiát - az ACVD egyik fő kockázati
tényezőjét. Biokémiailag megakadályozzák a mevalonát termelését, amely két fő downstream
terméket alkot: farnesil-pirofoszfát (FPP) és geranil-geranil-pirofoszfát (GGPP). Sztatin-
közvetített túlszabályzását KLF2 humán endothelialis sejtekben függ a kimerülése GGPP 175 -
177
, amelyről ismert, hogy a Rho szupercsalád több tagját prenilálja. Nevezetesen, a KLF2
szabályozása kritikus jelentőségű az endotélsejtek sok, a sztatin-függő transzkripcióban
bekövetkező változás szempontjából, ezáltal a KLF2-t bevonva a 178 , 179 kardiovaszkuláris
szerek ezen osztályának úgynevezett pleiotrop, nem lipidcsökkentő, kedvező
kardiovaszkuláris hatásaiba .

A atheroprotektív áramlás közvetítette expresszióját KLF2 az endotéliális sejtekben függ a

aktiválása a MEKK3 / MEK5 / ERK5 / MEF2 jelátviteli útvonal, és számos jellemzett
módosítók beleértve AMPK, SIRT1, PKCζ, SUMO specifikus proteáz 2 és a hiszton-
dezacetiláz 5 2 , 180 . Az MEK5 és / vagy az ERK5 aktiválása önmagában endoteliális
védővédelemhez vezet mind KLF2-függő, mind KLF2-független módon, ami arra utal, hogy
ezeknek a kinázoknak további célpontjai is részt vehetnek a 181 , 182 áramlás jótékony
hatásainak közvetítésében . Az egyik ilyen cél a Kruppel-szerű 4 transzkripciós faktor
(KLF4). A KLF4 szintjét az atheroprotektív áramlás növeli a tenyésztett endotélsejtekben is a
MEK5 / ERK5 / MEF2 jelátvitel útján181 , 183 . A KLF4 expresszió elősegíti a vazoprotektív
gén expresszióját a tenyésztett endotélsejtekben több lefelé irányuló transzkripciós célpont
révén, amelyeket szintén aktiválnak a KLF2 181 , 183 , 184 . Az endothel-szelektív funkció-
nyereség és a funkció-veszteség megközelítéseket alkalmazva a KLF4 fontos szerepét az
atheroprotekcióban az ateroszklerózis egér modelljében 184 dokumentálták .

Egy másik figyelemre méltó áramlás-közvetített transzkripciós szabályozó az

atheroprotekcióban az NF-E2-hez kapcsolódó faktor-2 (Nrf2). A Nrf2 az atheroprotektív
áramlással aktiválódik a tenyésztett endotélsejtekben a foszfoinositol-3-kináz / Akt és az Erk5
útvonalon, és egy sor downstream célgént szabályoz, amelyek szerepet játszanak az
intracelluláris redox egyensúly szabályozásában, valamint az extracelluláris oxidáns
stresszekkel szembeni rezisztenciában. 185 - 187 . In vivo a Nrf2 az érrendszer azon területein,
amelyek viszonylag ateroszklerózis-rezisztensek, differenciálva expresszálódik, ezáltal tovább
utalva patofiziológiai jelentőségére. 185 , 188. A legújabb tanulmányok dokumentálták, hogy a
KLF2 és a Nrf2 egymástól függetlenül működnek az áramlásközvetített génexpresszió
aktiválásában, ám javasolják a KLF2 expressziójának követelményét a Nrf2 teljes
aktivitásának az antioxidáns vazoprotekció mediációjában történő közvetítéséért ( 189 , 190) .
Együtt, a két transzkripciós faktor fiók aktiválási ~ 70% a atheroprotektív áramlás-indukálta
endoteliális transzkriptom 190 , ezáltal mutatva a kritikus szerepet mesterként szabályozók az
érvédő endothel fenotípus [ ábra 3 és and4 4 ].

A transzkripciós szintű fő hatásaikon túl az atheroprotective és az atheroprone flow stimuláció

úgy tűnik, hogy két további mechanizmuson keresztül befolyásolja az endoteliális
génexpressziót: mikroRNS-ek (miRNS-ek) és a 191 , 192-es epigenetikus módosítások [ 4. ábra ].
A kezdeti in vivo miRNS-profilozási vizsgálatok, amelyek összehasonlították a normál felnőtt
sertés artériás régióit, a miR10a magas expresszióját azonosították az atheroprotektív
régiókban 193 . A tenyésztett endotélsejtekben a miR10a egyik fő tevékenysége az NFκB
gyulladáscsökkentő útjának alulszabályozása. Kimutatták, hogy az atheroprotektív áramlás is
szabályozza a miR19-a 194 , a miR-23b 195 és a miR101 196 expresszióját.tenyésztett
endotélsejtekben, ami az endotélsejtek proliferációjának elnyomásához vezet. Ezzel szemben
az miR92a 197 , a miR663 198 , a miR712 199 és a miR34a 200 expresszióját az atheroprotektív
áramlás alul szabályozza, és az atheroprone flow növeli a tenyésztett endotélsejtekben. A
miR92a expressziójának atheroprotektív áramlástól függő elnyomása a KLF2 és KLF4,
valamint egyes downstream transzkripciós célpontjaik in vitro és in vivo szintjén történő
szabályozását eredményezi 197 , 201. Gátlása miRNS-92a endotél sejtekben modulálja
endoteliális aktiváció válaszként nyírófeszültség és az oxidált LDL, és korlátozza az
ateroszklerózis kialakulásában az LDL-receptor-hiányos egerekben legalább részben azáltal,
hogy növeli az expresszióját KLF2 és KLF4, így megszűnik az endoteliális aktiválást 202 . A
miR663 expressziójának gátlása elnyomja az atheroprone flow-mediated endothelial
aktiválását 198 . A miR712 csökkenti a metalloproteináz 3 (TIMP3) szöveti gátlójának
expresszióját, ami stimulálja az endothel gyulladást, a permeabilitást és az ateroszklerotikus
lézió kialakulását egerekben 199. Hasonlóképpen, a miR34a csökkent szabályozása hozzájárul
az endothel gyulladás atheroprotective flow-mediated szuppressziójához az NFκB jelátvitel 200
alárendelt szabályozásával . Végül, az atheroprotective flow szintén indukálja a miR143–145
klaszter szekrécióját egy KLF2-függő útvonalon. Ezek a szekretált miRNS-ek hatással
lehetnek a szomszédos vaszkuláris simaizomsejtekre, hogy szabályozzák a forgalmat és a
fenotípust, és csökkentsék az atheroscleroticus lézió méretét az ApoE-hiányos 172 egerekben .
A miRNS-ek széles körű következményei az ACVD diagnosztizálására és kezelésére a jelen
Atherosclerosis sorozat további összefoglalójának tárgyát képezik .

A közelmúltban nyilvánvalóvá vált, hogy a hemodinamikai erők az endotél gén expresszióját

epigenetikus szinten modulálhatják. Például két független tanulmány kimutatta, hogy az
atheropron-áramlás a DNS-metil-transzferáz (DNMT) aktivitás megváltoztatásával jelentősen
modulálja az endoteliális DNS metilezési mintáit, különösen a DNMT1 203 , 204 . Ezen
túlmenően, egy gén szintjén, a zavart áramlásról kimutatták, hogy fokozza a KLF4 proximális
promóterének metilezését az endotél sejtekben, ami az expresszió szuppressziójához vezet az
MEF2 kötőhely blokkolásával és a DNMT3A szabályozásával. Ezt az MEF2 helyet
hipermetilezték az aorta ateroszklerózisra érzékeny régióiból izolált sertés aorta
endotéliumban is, ahol a KLF4az expresszió alacsony 205 . Tekintettel a gyulladásos endotél
sejtek aktiválásának epigenetikus változásainak globális szerepéről szóló nemrégiben
felfedezésre, 118 , az áramlás-közvetített génszabályozás ezen új területe érdekes lehetőségeket
kínálhat célzott farmakológiai beavatkozásokhoz.

A nagy artériák anatómiai konfigurációjának alapvető szerepe mellett a különféle

hemodinamikai környezetek meghatározásában a szisztémás és / vagy helyi véráramot
megváltoztató fiziológiai tényezők jelentősen befolyásolhatják az endoteliális funkcionális
fenotípust is. Például úgy tűnik, hogy az aerob test gyakorlatilag jól ismert kardiovaszkuláris
hatásainak egy része azáltal, hogy az artériák elágazási pontjainak közelében áramlási
mintákat módosít, és ezáltal megváltoztatja a 206 endothel bélés által tapasztalt falnyírási
feszültségeket . A továbbfejlesztett zavartalan lamináris áramlás és a károsodott hajlamos
geometriák támogatniuk kell a fokozott expressziója bizonyos atheroprotektív gének (pl,
eNOS), a gátlás az artériás merevség, és a helyreállítás egy érvédő endoteliális fenotípus 207 ,208
.

Egy adott emberi alanyban a többszörös ateroszklerotikus elváltozások előrehaladhatnak,

visszanyertek vagy stabilok maradhatnak, mindegyik önálló módon viselkedve, ezáltal arra
utalva, hogy a helyi tényezők fontos meghatározó tényezők patobiológiájukban 209 . Az
intravaszkuláris ultrahang, a kétfedelű angiográfia és a véráramlás mérésének kombinációját
felhasználva a kő és munkatársai részletesen megvizsgálták az endothel falának
nyírófeszültségeit és a helyi artériás fal morfológiáját akut koszorúér szindrómás betegek
koszorúérében - az intravaszkuláris intervenció idején ( stentálás) és 6 hónappal később 210. A
koronária érelmeszesedés betegségének természetes története új betekintést nyújtva, valamint
ezek és más érrendszeri profilozási vizsgálatok arra utaltak, hogy az endothel
nyírófeszültségek potenciálisan hasznos előrejelzői lehetnek egy adott 210 - 212 lézió
patobiológiai viselkedésében . Ezeket a megfigyeléseket ezután kiterjesztették a szívkoszorúér
betegség előrehaladásának előrejelzésében és a klinikai kimenetel előrejelzésében, a
nyírófeszültség és a falmorfológia vaszkuláris profilozásával (PREDIKCIÓ), amely erős
összefüggést mutatott a lokalizált, alacsony (zavart) endothel nyírási stressz és az azt követő
lézió progresszió között. egy klinikai eseményre 213. Összességében ezek a tanulmányok arra
utalnak, hogy az érrendszeri profilozás a biológiai képalkotó technikákkal kombinálva
potenciálisan felhasználható a célzott intervenciós terápiák irányításához az akut koszorúér-
szindrómákban ( 214 - 216) .

Az endotél sejtek diszfunkciójának klinikai értékelése és a

kardiovaszkuláris kockázathoz fűződő kapcsolata
Tekintettel arra, hogy részt vesz az ACVD progressziójának minden szakaszában, és hogy
prediktív jelentőséggel bír a kardiovaszkuláris eseményekben 36 , jelentős érdeklődés
mutatkozik az ECD kimutatása és monitorozása mellett a klinikai körülmények között. Míg a
károsodott endothel-függő dilatáció közvetlen mérése a szívkoszorúér angiográfia során
továbbra is a történeti „arany-standard” 83 , számos közvetett megközelítés, például a
brachialis artériás átmérő nem-invazív ultrahang-képalkotó módszerrel történő mérése az
áramlás-közvetített reaktív hyperemia hatására, megtalálta az utat az általános gyakorlatban
36
. A perifériás artériás érreaktivitás és a koszorúér endotélium-függő vazodilatációjának ezen
méréseinek egyeztetését ellenőrzött összehasonlító vizsgálatokban sikerült megállapítani.87 ,
további támogatást nyújtva az adott beteg kardiovaszkuláris kockázatának értékeléséhez való
felhasználásukhoz. Mivel az endotél sejt diszfunkció az ACVD mellett számos betegség
állapotában is szerepet játszik, pl. Hipertónia, cukorbetegség, krónikus szív- és
veseelégtelenség 217 , az ECD e közvetett mutatói szélesebb klinikai jelentőséggelbírhatnak.

Az endotéliumnak a kardiovaszkuláris homeosztázisban játszott szerepének széles körű

felismerése fényében az ECD klinikailag hasznos méréseinek kutatása, amelyek
közvetlenebben tükrözik az ACVD sejt- és molekuláris szintű patológiáját, 218-ra nőtt . Ezek az
erőfeszítések széles tevékenységi spektrumot fednek le - ideértve a keringő plazma
biomarkerek validálását is, amelyek tükrözik a fejlődő léziókban előforduló kórokozó
eseményeket önmagában(például a gyulladással összefüggő citokinek, mint például az IL-1 és
IL-6, szekréciója vagy indukált sejtfelszíni adhéziós receptorok, mint például sVCAM, sE-
szelektin szétválása), valamint a szisztémás indexek mérése gyulladásos állapot, például C-
reaktív protein. A biomarkerek felfedezésére tett erőfeszítések ma már messze túlmutatnak az
érdeklődésre számot tartó egyes jelölt molekulák validálásán, és a nagy áteresztőképességű
genomika, proteomika és metabolomika erejét alkalmazzák, a bioinformatikai elemzésekkel
párosítva. Ezeket a vér-alapú analitikai megközelítéseket kiegészítve új képalkotó stratégiák
jelentek meg az egyes ateroszklerotikus elváltozások adott pillanatban mutatkozó klinikai
jelentőségének felmérése céljából 219 , 220. Ha a legmodernebb molekuláris képalkotó
technológiákat alkalmazzák az artériás endotélium patogenikus eseményeinek lokalizálására
(pl. A VCAM-1 expressziója), ez a megközelítés ideálisan lehetővé tenné a léziók természetes
története valós időben történő értékelését, így potenciálisan lehetővé teszi az instabil plakk
azonosítását, mielőtt annak klinikai eseményré alakulna át, vagy új, terápiás stratégiákat lehet
értékelni, amelyek célja az ECD önmagában történő megcélozása 221 . Költséghatékony
módon hajtják végre, ezek a megközelítések jelentős előrelépést jelentenek a hagyományos
képalkotó technikák jelenlegi alkalmazásához képest, amelyek az intervenciós artériás
stenosisot vagy érrendszeri meszesedést értékelik az intervenciós terápiák irányításához.
Külön áttekintés az atherosclerosisról szóló jelen összefoglalóban sorozat szentelt erre a
témára.

Jelenleg jelentős figyelmet fordítanak a nagy érzékenységű C-reaktív protein (hsCRP)

alkalmazására, mint robusztus, klinikai szempontból hasznos biomarkerekre az ACVD
értékelésében az egyes betegek és a veszélyeztetett populációk esetében 222 . A C-reaktív
protein az akut fázisú reagensek egy olyan osztályának egyike, amelyet a máj fejlesztett ki
szisztémás gyulladásos stimulusokra, például IL-6-ra reagálva. Az atherogenezis
összefüggésében az endotélsejtek proinflammatorikus aktiválása az IL-6 generációjának
fontos forrása lenne. Figyelemre méltó, hogy a kezdetben egészséges férfiak és nők
prospektív epidemiológiai vizsgálatai során kimutatták, hogy a hsCRP előrejelzi a szívroham
és a stroke jövőbeni kockázatát, függetlenül a plazma LDL koleszterinnel kapcsolatos
kockázatától, 223 , 224. Több tanulmány azt is kimutatta, hogy a sztatinok a hsCRP-t
nagymértékben függetlenül csökkentik a vér LDL-koleszterinszintjének csökkentésében
kifejtett hatásától függetlenül 225 , tehát arra utalva, hogy ezek a széles körben felírt szerek
mind a lipideket csökkentő, mind a gyulladásgátló hatások révén kifejtik erős
kardiovaszkuláris védőhatásaikat 226 . Annak demonstrálása, hogy a sztatinok közvetlenül az
endotél sejteken hathatnak a KLF2 aktiválására, és így vazoprotektív endoteliális fenotípust
eredményeznek [ 4. ábra ], fontos mechanikus betekintést nyújtanak a sztatin terápia, a hsCRP
mérések és az ACVD kockázata összefüggéseiben. Az artériás endotéliális sejtek képessége
egy lézióra érzékeny geometriaban ellenállni az ECD multifaktorális patofiziológiai
stimulusának [ 1. táblázat]], több atheroprotektív gén összehangolt expressziója révén,
valójában tükrözi a csökkent proinflammatorikus alapértéket. Így a hsCRP e helyi
patofiziológiai állapot szisztémás mutatójaként tekinthető. Ez a tudatosság továbbfejlesztett
algoritmusok kifejlesztéséhez és validálásához vezetett a kardiovaszkuláris kockázat
értékeléséhez - A nők és férfiak Reynolds kockázati mutatói, 120 , 121 , amelyek a szisztémás
proinflammatorikus reakcióképesség mutatóit tartalmazzák.

Összességében ezek a megfontolások megalapozott epidemiológiai támogatást nyújtanak

annak a hipotézisnek a feltételezéséhez, miszerint az atherosclerosis valóban krónikus
gyulladásos folyamat. Ennek a hipotézisnek a kritikai tesztelése célja két folyamatban lévő
prospektív klinikai vizsgálat célja az ACVD megelőzésének különböző gyulladásellenes
módszereinek felmérése - a CIRT (szív- és érrendszeri gyulladáscsökkentő vizsgálat), amely
alacsony dózisú metotrexátot értékel, és a CANTOS (Canakinumab gyulladáscsökkentő
trombózis eredményei). Study), amely értékeli az IL-1β gátlás 122 .

LEHETŐSÉGEK ÉS JÖVŐBENI IRÁNYELVEK

Mit tart fenn a jövő annak megértése szempontjából, hogy az endotélsejtek diszfunkciója
milyen szerepet játszik az ACVD patogenezisében, és ami még fontosabb, annak hatékonyabb
kimutatása, kezelése és megelőzése a klinikai körülmények között? Jelenleg a lehetőségek
három területét érdemes megfontolni: először az endotél anyagcserének különféle szerepének
megértése az egészségben és a betegségben; másodszor, az atheroprotektív gének genetikai
variációinak klinikai következményeinek jellemzése; harmadszor, az endotélsejtek
diszfunkciójának megcélzását új terápiás stratégiákon keresztül.

Az endotélium az emberi testben a legnagyobb eloszlású szerv (tömeges tömege

összehasonlítható más létfontosságú szervekkel, például a vesével), és anatómiailag és
funkcionálisan is szerves része a test egyes összetett szöveteinek és szerveinek 227 . Amint azt
ebben a leírásban részletesen megvizsgáltuk, az endotélsejtek diszfunkciója a specifikus
patofiziológiai ingerekre (pl. Hiperkoleszterinémia és egyéb diszlipidémiák, cukorbetegség,
elhízás, magas vérnyomás, öregedés) reagálva fontos lokális megnyilvánulások lehet az
artériák falán a lézióra érzékeny régiókban, de az érrendszer nem sérült régióiban is
kimutatható 36. Az ECD szisztémás összefüggései különösen relevánsak a 2. típusú
cukorbetegség, az inzulinrezisztencia, a metabolikus szindróma és az ACVD kockázata
összefüggéseinek figyelembevételekor. 228 , 229 . Az egyik fontos mechanikus kapcsolat a
lipidekkel terhelt, diszfunkcionális adipociták képessége különféle proinflammatorikus
„adipokinek” (pl. TNF) előállítására, amelyek lokálisan hatnak a zsírszövetben a makrofágok
és a mikrovaszkuláris endotélium aktiválására, valamint szisztémásan stimulálják. NFκB-
függő útvonalak más célszövetekben, ideértve az NFkB-vel kezelt artériás endotél sejteket a
lézióra érzékeny régiókban, 14 , 230 , 231 . Az endotéliumon belül, önmagábanA PPARy nukleáris
receptor, a lipid-metabolizmus fontos transzkripciós szabályozója, központi szerepet játszik a
magas zsírtartalmú étrend metabolikus és érrendszeri reakcióinak, valamint egyes
antidiabetikus szerek farmakológiai hatásainak szabályozásában 232 . Emellett egyre több
bizonyíték van arra, hogy az endotéliumban az alapvető metabolikus útvonalak széles
spektrumát az ECD 171 , 233-hoz kapcsolódó specifikus patofiziológiai ingerek modulálják.. Ezzel
szemben viszonylag kevés erőfeszítést tettek a legkorszerűbb metabolomikus megközelítések
alkalmazására az endotél metabolizmus jellemzésére az ACVD összefüggésében. Az ilyen
tanulmányok nagy lehetőséget kínálnak arra, hogy gazdagítsuk megértésünket az endoteliális
anyagcsere szerepéről a vaszkuláris homeosztázis fenntartásában, és felhívjuk a figyelmet a
biomarkerekre, amelyek hasznosak a korai ECD diagnosztizálásában a veszélyeztetett
egyénekben 234 .

Jelenleg egyre inkább felhívják a figyelmet arra, hogy a szív- és érrendszeri gyógyszerkészség
személyre szabottabbá és pontosabbá válik a genom alapú felfedezések klinikai gyakorlatba
történő átültetésével 235 . Valójában az atherosclerosis- sorozat ebben a kiadványban szereplő
számos véleménye kapcsolódik ehhez a témához. Ezek az erőfeszítések mélyen gyökerezik az
ACVD patogenezisének alapvető betekintésében, amelyet a családi hiperkoleszterinéliák és
más diszlipidémiák vizsgálata adott. Legutóbbi transzlációs tevékenységek középpontjában az
egyesület mutációk kódoló gén profehérje konvertáz szubtilizin / Kexin típusú 9 (PCSK9)
megváltozásával LDL receptor intracelluláris és hiperkoleszterinémia nyújt élénk példa
folyamatos előrehaladás ezen a területen is 221. Tekintettel az atheroprotective gének
endoteliális expressziójának jelenlegi álláspontjára és kritikus szerepükre egy vazoprotektív
fenotípus kialakításában [ 4. ábra ], az ECD genetikai elemzése az ACVD-ben időszerű
feladatnak tűnik. A kulcsfontosságú transzkripciós szabályozókat, például a KLF2-t vagy az
érrendszeri védő endotél fenotípusának fő downstream effektorát kódoló gének ACVD-
asszociációja nemcsak tovább alátámasztaná az atheroprotective génhipotézist, hanem
lehetővé tenné a kardiovaszkuláris kockázat jobb meghatározását egy adott beteg vagy
lakosság.

Az endotél sejtek diszfunkciója reverzibilis folyamatnak tűnik. Mindeddig azonban az ECD

kezelése elsősorban az ACVD ismert kockázati tényezőinek enyhítésére összpontosult, nem
pedig az endotélián alapuló mechanizmusok kifejezett célzására 36. A jövőre nézve
potenciálisan eredményes stratégia lehet a természetes, áramlásközvetítő vazoprotektív
endotélfenotípus gyógyszerkomimetikumok fejlesztése. Elképzelhető, hogy az artériás
érrendszer atheropron régióiban az endoteliális sejteken ható gyógyszerek úgy programozzák
újra az érrendszeri védőfenotípus expresszióját, hogy ellensúlyozzák a szisztémás kockázati
tényezők, például a hiperkoleszterinémia hatásait, és lassítsák az atherosclerotikus lézió
fejlődésének előrehaladását. Az ECD új biomarkerei, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az
intrinsicus érrendszeri folyamatokhoz, útmutatóként szolgálhatnak ezen endothel-célzott
ágensek alkalmazásában. Amint azt a fentiekben részleteztük, a sztatinok valóban jól ismert
pleiotrop (azaz nem lipid alacsonyabb szintű) jótékony hatásaikat válthatják ki az endoteliális
KLF2 aktiváció révén 175, 176 . A HMG-CoA reduktáz gátlók ezen osztályának tagjait azonban
nem optimalizálták ezen endothel-célzott fellépés körül, ezáltal kiemelve az atherogenezis
során az endoteliális sejtek diszfunkciójának szelektív terápiáinak jövőbeli kidolgozásának
lehetőségét [ 4. ábra ].

Az „Endotélium: fejlődése, morfológiája, működése és patológiája” című, 1954-ben kiadott és

összesen 155 oldalas monográfiában Dr. Rudolf Altschul, a Saskatchewan Egyetem
szövettanának professzora a legkorszerűbb áttekintést kezdte a a nyilatkozat: „Az
arterioszklerózis problémáival foglalkozva nemcsak azt tapasztaltam, hogy keveset tudtam az
endotéliumról, hanem azt is, hogy mennyit tudnom kell az arterioszklerózis megfelelő
megértéséhez.” 236 . Néhány évtizeddel később ez az éles észrevétel továbbra is motiválja és
megvilágítja az ACVD megértését.