Doktori (PhD) értekezés

(tervezet)

dr Pfeifenróth Anna
2017
NEMZETI KÖZSZOLGÁLATI EGYETEM
Katonai- Műszaki Doktori Iskola

dr Pfeifenróth Anna

Alternatív lehetőségek a harctéri

fájdalomcsillapításban
Doktori (PhD) értekezés
(tervezet)

Témavezető:
Prof. Dr. Kóródi Gyula egyetemi tanár

…………………………………………..…
Budapest, 2017

2
 TARTALOMJEGYZÉK

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ............................................................................................ 7

BEVEZETÉS ..................................................................................................................... 8
A TUDOMÁNYOS PROBLÉMA MEGFOGALMAZÁSA ............................................. 8
1. FEJEZET ...................................................................................................................... 13
KUTATÁSI CÉLOK........................................................................................................ 13
HIPOTÉZISEK ................................................................................................................ 13
MÓDSZEREK ................................................................................................................. 13
Hipotézisek ....................................................................................................................... 14
Kutatási célkitűzések ........................................................................................................ 15
Kutatási módszerek .......................................................................................................... 16
Vizsgálati feltételek: ..................................................................................................... 16
A beavatkozás típusa: ................................................................................................... 17
Kezelt csoport ........................................................................................................... 17
Kontroll csoport........................................................................................................ 18
Mérések ........................................................................................................................ 20
Irodalomkutatás ................................................................................................................ 20
Statisztikai módszerek ...................................................................................................... 21
A meta-analízis ............................................................................................................. 22
Az összefoglaló ( review ) közlemények ................................................................. 22
A szisztematikus összefoglaló és meta-analízis közlemények ................................. 22
A meta-analízis jellemző alapkérdései és eljárásai .................................................. 23
A használt MA eljárások néhány jellemzője ............................................................ 24
Meta-analízis program és a számolások ................................................................... 28
Hibakockázatok (risk of bias) ...................................................................................... 28
Adatelőkészítés............................................................................................................. 29
2. FEJEZET ...................................................................................................................... 33
TÖRTÉNELMI ÁTTEKINTÉS ÉS HONVÉDORVOSI HÁTTÉR ................................ 33
A fájdalomcsillapítás már több ezer éve kérdés és feladat ........................................... 33
A fájdalomcsillapítás a természetes gyógymódoktól indult ..................................... 33
Fájdalomcsillapító gyógyszer és műtéti beavatkozások ........................................... 34
A fájdalomcsillapítás kibővült a pszichoszociális és kulturális elemekkel .............. 35
Szervezett együttműködés kialakítása a fájdalomcsillapítás területén ..................... 37
A fájdalom fiziológiás szerepe ......................................................................................... 40

3
 A szomatikus érzetek típusai ............................................................................................ 40
A fájdalom transzmissziója ─ percepció .......................................................................... 41
Nociceptorok – elsőrendű (fájdalom érzékelő) neuronok ................................................ 42
Nocicepció ........................................................................................................................ 42
Nociceptor: a kétirányú jelzőrendszer .......................................................................... 43
A gyulladás kémiai miliője ─ Perifériás szenzitizáció ................................................. 44
A fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetőségei ........................................................ 46
Presynapticus idegvégződés (centrális terminális) ....................................................... 47
A nociceptor centrális projekciója................................................................................ 47
Beavatkozási lehetőségek ......................................................................................... 48
Harctéri adatok – amerikai és magyar .......................................................................... 50
A sérülések típusa, súlyossága, számossága változó.................................................... 50
Az utóbbi évtized kiemelt harctéri statisztikája – Afganisztán, Irak ........................ 51
A statisztikai adatok értelmezése ............................................................................. 51
A helyszíni mentés fontossága nő ............................................................................ 52
A sürgősségi mentés és ellátás is lépést vált ............................................................ 52
A rehabilitáció kiemelkedő szerepe ......................................................................... 54
A kezelésben jelentkező problémák ......................................................................... 55
Magyar adatok .............................................................................................................. 56
Emelkedő fájdalomcsillapító adagok szükségessége ............................................... 56
A rendelkezésre álló gyógyszerek ............................................................................ 59
Az akupunktúra magyar katonai alkalmazása: a legújabb klinikai vizsgálatok és az
összegyűjtött felmérési adatok ................................................................................. 59
Összefoglalás: Az akut fázis feladatai és azt követően a szekunder állapotok,
betegségek gyakorisága, súlyossága ............................................................................ 66
3. FEJEZET ...................................................................................................................... 68
HARCTÉRI FÜL-AKUPUNKTÚRA A FÁJDALOM- .................................................. 68
CSILLAPÍTÁSBAN ........................................................................................................ 68
A fájdalom mint állapotjelző tünet ............................................................................... 71
Integratív Medicina ...................................................................................................... 72
A Department of Defense (DoD) növekvő érdeklődést mutat az Integratív medicina
(IM) kezelések iránt ................................................................................................. 73
Military Health System - három study a használt IM felmérésére ........................... 74
Összefoglalás ................................................................................................................ 75
A BFA az USA katonai rendszerében .......................................................................... 76
Harctéri életmentés ................................................................................................... 79

4
 A fül akupunktúra a sürgősségi ellátásban akut fájdalom kezelése esetén .............. 79
A fájdalomcsillapítókkal szembeni igények egyre komolyabb elvárásokat
támasztanak .............................................................................................................. 80
Fájdalomkezelési kezdeményezések a Védelmi Minisztériumban és a Veterán
Adminisztrációban ................................................................................................... 81
Morfin, vagy van más hatékony módszer?........................................................... 81
Szervezeti átalakítások ......................................................................................... 83
Javaslatok sora –a BFA az élen ............................................................................ 84
A fül-akupunktúra evolúciója................................................................................... 86
BFA képzés egységes rendszerben - Egészségtudományi Egyetem ............................ 87
Kutatási kihívások és továbblépés................................................................................ 90
Az akupunktúra hatásának vizsgálati szempontjai ....................................................... 92
Akupunktúra használata krónikus fájdalomban ....................................................... 92
Elektroakupunktúra .................................................................................................. 92
Az akupunktúra és az ANS ...................................................................................... 92
Mérése és értékelése HRV-vel ............................................................................. 93
Összefoglalás ................................................................................................................ 95
ANS és agyi információ feldolgozás ........................................................................ 96
Fájdalom és agyi információ feldolgozás................................................................. 96
Akupunktúra – fájdalom (VAS)– ANS – agyi feldolgozás...................................... 97
Fájdalomcsillapítás ................................................................................................... 99
Migrén .................................................................................................................... 100
Összegzés ................................................................................................................... 103
Összefoglalás .............................................................................................................. 104
A vizsgálati körülmények sokfélék ........................................................................ 104
Az analízisre alkalmas mérőrendszerek sem tisztázottak: ..................................... 105
A döntéshozatalt támogató információk ................................................................ 106
4 FEJEZET .................................................................................................................... 110
A SZAKIRODALOM MINŐSÉGI META-ANALÍZISÉNEK STATISZTIKAI
EREDMÉNYEI .............................................................................................................. 110
A releváns irodalom megkeresése .................................................................................. 110
A kigyűjtött adatok ......................................................................................................... 111
Az első célkitűzéshez tartozó adatbázis ..................................................................... 111
Az adatelőkészítés végeredménye – fájdalom adatok ................................................ 113
Kontroll – kezelt összevetések – Kezelés hatékonyság ................................................. 114
Fájdalom különbség (vizuális analóg skálán) ............................................................ 114

5
 Kontroll – kezelt összevetések – csoportok közti eltérések ....................................... 119
Hibakockázatok (risk of bias) .................................................................................... 121
Összegzés: .................................................................................................................. 122
Mekkora a kezelés várható átlagos hatása? (Cél-2 ) ...................................................... 122
Fájdalom csökkenése kezelés után (csak kezelt csoportok) ....................................... 122
Kezelés hatása – csoportok közti eltérések ................................................................ 124
Hibakockázatok (risk of bias) .................................................................................... 128
Összegzés: .................................................................................................................. 129
ÖSSZEFOGLALÁS ....................................................................................................... 131
ÚJ TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK ......................................................................... 134
A KUTATÁSI EREDMÉNYEK FELHASZNÁLÁSA A KATONAI ORVOSLÁSBAN
........................................................................................................................................ 135
FELHASZNÁLT IRODALOM ..................................................................................... 136
PUBLIKÁCIÓS JEGYZÉK ........................................................................................... 146
ÖNÉLETRAJZ ............................................................................................................... 152
Szakmai önéletrajz ...................................................................................................... 152

6
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
AIM - Acupuncture &Integrative Medicine
ANS – Autonom Nervous System
Army Pain Management Task Force
BFA – Battlefield Acupuncture (harctéri akupunktúra
CoE - Comprehensive Pain Center of Excellence
DHA - Defense Health Agency
DoD - Department of Defence
DVCIPM - Defense Veteran’s Center for Integrative Pain Management
DVPMI - Defense andVeterans Pain Management Initiative
HRV – Heart Rate Variability
MHS - Military Health System
MTFs - Military Treatment Facilities
NCCIH - National Center for Complementary and Integrative Health
NIH – National Institutes of Health
PTSD -. Posttraumatikus Stress Syndroma
SAR - Society of Acupuncture Research
SNS – Sympathic Nervous System
TBI – Traumatic Brain Injury
TENS - a transzcután elektromos idegi stimuláció
TSNRP - TriService Nursing Research Program
USUHS - Uniformed Services University of the Health Sciences
VA - Veteran’s Administration

7
BEVEZETÉS

„Ha tudnánk, mi a fájdalom oka, kevesebbet tapogatóznánk, és több sikerünk

lenne a kezelésében.”
Rene Leriche

A fájdalom gondot okoz, amióta ember él a földön, és minden törekvés ellenére

a hatékony fájdalomcsillapítás mind a mai napig megoldatlan.

A TUDOMÁNYOS PROBLÉMA
MEGFOGALMAZÁSA

Régóta feladat az akut fájdalomcsillapításban a gyógyszermentes és eszköz

nélküli megoldási lehetőségek keresése. Az alternatív utak szándékuk szerint
egyértelműen törekszenek a fájdalom okozta stressz gyors és hatékony
csökkentésére. Harctéri körülmények között, fontos a rövid, vagy hosszútávon
megjelenő mellékhatások elkerülése, csökkentése is. Ugyanakkor egyértelmű
cél a gazdaságos működtetés, a módszer egyszerűségének és így tömeges
használhatóságának megtartása. Különösen ígéretesnek tűnik a hipnózis, az
akupresszúra és az akupunktúra.

8
1. ábra: Fül-akupunktúra

forrás: https://www.google.hu/search?q=battlefield+acupuncture+scientific&client=firefox-
b&dcr=0&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiMpZ_2t8rWAhWqbZoKHdxmCrgQ_AUICigB&biw=136
6&bih=634#imgrc=bH3R9le8lBJ_JM:

Az akupunktúra használata a tradicionális kultúrákban már több ezer éves

hagyománnyal rendelkezik. Hatásának részletes vizsgálatára egyre nagyobb
számban végeznek kontrollált, randomizált klinikai vizsgálatokat. Alkalmazása
a hadseregben is egyre nagyobb teret kap. A Department of Defense (DoD)
növekvő érdeklődést mutat az IM rendszerébe tartozó kezelési lehetőségek
iránt, hogy a katonai egészségügyön belül (MHS) a krónikus állapotok
kezelésében hatékonyságot növelhessen. A hatékonyabban kezelni kívánt
területek közül kiemelkedik a sérült katonákat érintő politrauma triász [1], azaz
a krónikus fájdalom, traumatikus agysérülés (TBI), és a poszttraumás stressz
szindróma (PTSD). A veteránok országos vizsgálata során (613391 fő) 3 évre
vonatkoztatva a következő gyakoriságot találták: TBI 9,6%, PTSD 29,3%,
krónikus fájdalom 40,2% és a politrauma triász mindhárom tünetcsoportját 6%-
uk mutatta [1]. A betegségek szimptómái átfedhetik és erősíthetik egymást,

9
különösképpen a krónikus fájdalom és a PTSD esetében, ami diagnosztikus és
terápiás kihívást jelent. [2].
Maga a krónikus fájdalom egy különlegesen összetett probléma. (1. táblázat) A
konvencionális kezelések az opiátokra építenek, ami károsítja a funkciókat és
fennáll a mérgezés lehetősége. Gyakran előfordul, hogy nem tünteti el a
tüneteket sem. [3] Ugyanakkor a katonák általános készenléti állapotának a
csökkenéséhez vezet.

Keringés, szív •  szimpatikus válasz

•  frekvencia,  vérnyomás
•  miokardiális megterhelés
•  oxigén fogyasztás
• szívgyengeségben: életveszély
Légző rendszer • A thoraco-abdominalis sebekből
származó fájdalomnak jelentős tüdőre
ható következményei vannak:
•  abdominalis izomtónus
•  rekeszfunkció
•  erős köhögés
•  szekréciós funkció
• atelectasia & pneumonia
Vázizomzat • a fájdalom csökkenti a
mozgékonyságot
•  izomtónus
• mélyvénás trombózis veszélye
nő
Hematológiai •  trombocita aggregáció
hatások •  fibrinolysis
• Hypercoagulopathia
Endokrin • katabolikus hormonok
rendszer (katecholaminok, kortizol, glukagon)

10
 •  Anabolikus hormonok
(inzulin, tesztoszteron)
Immunrendszer • Stressz: leukocytosis és
lymphopenia
• csökkent reticuloendothelialis
működés
• fertőzésre való érzékenység
Általános • szorongás
közérzet • pihenés hiánya
• Depresszió
• Dühkitörés
1. táblázat:
A fájdalom idején kialakuló emocionális és vegetatív hatások együttese! [2]

A 2010-es években fegyveres konfliktusok, többek között az Iraqi Freedom és

az Enduring Freedom, már globális területeken zajlanak, ami az orvosi
innovációra katalizátorként hatott, ezen a területen igen gyors és progresszív
fejlődés indult. Különösen igaz a fájdalom-menedszement területére, ami
szorosan kapcsolódott a politraumatikus sérülések, a poszttraumás stressz
betegség (PTSD), a traumás agyi sérülések (TBI) kezeléséhez. Jelentősek az
izom és ízületi fájdalmak a nehéz berendezések nehéz körülmények között
történő szállítása miatt. Mindemellett az ópiátok túlzott fogyasztása, a
kábítószer függőség óriási probléma volt a katonák körében. [4] Ennek a
problémának a felszámolásához kulturális változásokra van szükség és a
fájdalom holisztikusabb, interdiszciplinárisabb és multimodális
megközelítésére, A katonai helyzet és a civil szektor kihívásai megegyeztek.
2010-ben 16 651 ópiátokhoz kapcsolódó haláleset történt. Ez a válság és a
következményei megváltoztatták a szövetségi politikát, a helyi szinteken is
reagáltak, és elkezdődött az integratív orvoslás módszereinek bevonása a
gyakorlatba.[5] Történelmileg az amerikai hadsereg elsődlegesen az ópiátokat
használta a fájdalom kezelésére, a hadsereg kultúrája olyan volt, hogy az erőt
és bátorságot hangsúlyozta, ami megalapozta a fájdalom, mint tünet aspektust,
és annak gyógyszeres kezelését. De ez a szemlélet megváltozott, amikor
mélyebb betekintést nyertünk a fájdalom patofiziológiájába, és megértettük,

11
 hogy a fájdalom kezelés a sérüléskor kezdődik, és folyamatosan tart a
harctértől az ellátó helyekig és folytatódik a Veteran’s Administration (VA)
vagy a civil ellátásban.

2. ábra: Veteran’s Administration központ

3.

forrás: https://sciencebasedmedicine.org/tag/battlefield-acupuncture/

12
1. FEJEZET

KUTATÁSI CÉLOK
HIPOTÉZISEK
MÓDSZEREK

Az akupunktúrát és az akupresszúrát igen széleskörűen alkalmazzák az

egészségi állapot befolyásolására. A háttérben zajló élettani folyamatok
azonban máig ismeretlenek, dacára annak, hogy a hatásmechanizmus
feltárásának kutatásában több tudományos intézet és fórum részletes
vizsgálatokat végzett. [6] A cél annak kiderítése, hogy az eddig a páciens
szintjén, az ő visszajelzései alapján megjelent (VAS, emocionális skála,
életminőség) változások valósak-e, és ha igen, milyen rendszerben zajlanak.
Ebben a folyamatban a kiváltott hatás regisztrálása direkt (a páciens
visszajelzése alapján) és indirekt módon (technikai eszközök révén) a
kutatások valódi tárgya.

13
3 ábra: Az amerikai katona-egészségügyi gyakorlatban „polgárjogot” nyert az
akupunktúra a terápiás arzenálban

forrás: https://www.google.hu/search?q=battlefield+acupuncture+scientific&client=firefox-
b&dcr=0&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiMpZ_2t8rWAhWqbZoKHdxmCrgQ_AUICigB&biw=136
6&bih=634#imgrc=c8GFqeND4ZP1uM:

A jelen dolgozatban a szakirodalomban publikált eredmények meta-analízis

módszer szerinti értékelésével adunk választ a feltett kérdésekre.

Hipotézisek

1. Igazolni kívánom - az általam kiszűrt irodalmi közlemények adatainak a

meta-analízis szerinti minőségi statisztikai elemzésével - az akupunktúra
kezelt-kontroll összehasonlításban hatékony módszer a fájdalomcsillapításban!

14
 2. Fel kívánom tárni azokat a reprodukálható módszertani különbségeket,
amelyek az akupunktúra hatékonyságát kezelt-kontrol összehasonlításban
befolyásolják, tárgyilagos adatokat szolgáltatnak a hatékonyabb a harctéri
fájdalomcsillapításhoz!

3. Igazolni kívánom, hogy a téma tudományos publikációiból nyert

adatinak a meta-analitikus statisztikai elemzése bizonyító értékű az
akupunktúrás kezelés hatásossága mellett (terápia előtt és után
összehasonlításban).

4. Feltételezem, hogy a fül- és skalp akupunktúra a nem gyógyszeres

harctéri fájdalomcsillapítás leghatékonyabb kategóriájába tartozó kezelési mód
ígéretes katonaorvosi perspektívákkal!

Kutatási célkitűzések

1. Kutatási célom, hogy az általam kiszűrt irodalmi közlemények adatinak a

meta-analízis módszerével végzett minőségi statisztikai elemzése alapján
bizonyítom, hogy az akupunktúra kezelt-kontrol összehasonlításban hatékony
módszer harctéri fájdalomcsillapításban.

2. Célom, hogy a meta-analízis módszerével az akupunktúrás kezelés

hatékonyságát kezelt-kontrol összehasonlításban befolyásoló reprodukálható
módszertani különbségeket (akupunktúra vs akupresszúra, test és fejpontok
összevetése, standard vs egyedi pontok) elemezzem, ezzel objektív útmutatást
adva a leghatékonyabb kezelés kiválasztásához.

3. Kutatási célom, hogy az általam kiszűrt irodalmi közlemények adatinak a

meta-analízis módszerével végzett minőségi statisztikai elemzése alapján
pontosan meghatározásra kerüljön, hogy az akupunktúrás kezelés nettó

15
 hatékonysága (a kezelés előtti és utáni összehasonlítás az elvárt hatás
irányában.

4. Célom, hogy feltárjam és rendszerezzem azokat a tényezőket, melyek a fül- és

skalp akupunktúrát a nem gyógyszeres harctéri fájdalomcsillapítás
leghatékonyabb kategóriájába rangsorolják (fájdalomcsillapító hatás
kifejlődése és időtartama, mellékhatás spektrum, interakciók evidence based
medicina terápiás modalitásaival).

Kutatási módszerek

A sok vizsgálat és az ennek ellenére meglevő kételyek (még az alapkérdéseket

illetően is) azt mutatja, hogy e kérdések eldöntése nem egyszerű. Ez nem
olyan, mint egy klinikai vizsgálat egy gyógyszer hatásosságát illetően,
mondjuk pár tucat páciens bevonásával.
Viszont, a sok közlemény és a belőlük kinyerhető vizsgálati eredmények
értékelése meta-analízissel reményt kínál arra, hogy legalább a kérdések egy
részére választ kaphatunk.
Ha nem is kapunk határozott választ kiderülhet, hogy milyen kritikus pontok
voltak a korábbi vizsgálatok megtervezésében, kivitelezésében, értékelésében,
amin javítani lehet a jövőbeni vizsgálatoknál. Ez esetben a további
vizsgálatokhoz tudunk hasznos tanácsokat adni.

A vizsgálatok mindegyike a keresési célunknak megfelelően a fájdalom

hatásának lemérésével, illetve hatásmechanizmusának felderítésével
foglalkozott. A téma megközelítése azonban különböző volt, így a beavatkozás
módjában, a mért adatok típusában, azok értékelésében is eltértek egymástól.

Vizsgálati feltételek:

 A vizsgálatok mindegyike a megfelelő szinten elfogadott etikai

bizottsági engedéllyel rendelkezett.

16
 Vizsgált személyek: a vizsgálatokat 13 esetben egészséges embereken
végezték, 17 esetben pedig valamilyen betegcsoportot céloztak meg.
 A résztvevők kiválasztása részben munkahelyi, részben a helyben
kezelt betegek, részben hirdetésre jelentkezők közül történt.
 Minden esetben pontosan meghatározott bekerülés és kizárási
kritériumok szerint történt a résztvevők válogatása. A vizsgálati periódusban a
résztvevők felügyelete folyamatos volt, elszórtan jelentkező nem várt reakciók
esetében a vizsgálatot abbahagyták, és dokumentálták.
 Minden résztvevő írásbeli dokumentációt kapott arról, hogy mi a
lényege a vizsgálatnak, azaz mi a célja, pontosan mi fog velük történni,
következményként várható-e bármilyen mellékhatás, vagy előnyös reakció.

A beavatkozás típusa:

A csoportok randomizáltak voltak, amikor lehetőség volt rá, akkor nem csak a
vizsgált személyek, hanem a konduktor/akupunktőr is vakon tette a számára
előírt feladatokat.

Kezelt csoport

A kezelést minden esetben végzett és tapasztalt szakember, többnyire

akupunktőr végezte a vizsgálatban leírt módszer szerint. Az akupunktúrás
ponton végrehajtott stimulus akupunktúra, vagy akupresszúra volt, a kezelendő
akupunktúrás pontokat vagy a testen, fülön, vagy skalpon határozták meg.

17
4 ábra: Harctéri akupunktúrás pontok a fülön

forrás: https://www.google.hu/search?q=battlefield+acupuncture+scientific&client=firefox-
b&dcr=0&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiMpZ_2t8rWAhWqbZoKHdxmCrgQ_AUICigB&biw=136
6&bih=634#imgrc=EKfrI8NTv7SGYM:

A kezelendő pontok kombinációjában voltak séma szerinti és egyedi

összeállítások is. A séma szerinti kezelésben mindenkinél ugyanazt a pontot
ingerelték, az egyedi összeállításban a TCM szabályai alapján a pontok
bizonyos csoportjából az akupunktőr helyben választott a páciens aktuális
állapota szerint.
Közös szempont, hogy mindegyik vizsgálatban a hatás kiváltására szánt
stimulus az akupunktúrás ponton, vagy egy adott régióban történt a kezelt
csoportokban.

Kontroll csoport

A kontrol csoporton történt beavatkozások sokfélék. A vizsgált személyek

többnyire „acupunktúra naívak” voltak, információként azt kapták, hogy pl.

18
kétféle módszert próbálnak ki, mindkettő hatékony lehet, a cél, hogy eldőljön,
melyik módszer mire alkalmas. Tehát nem igen tudtak különbséget tenni a
verum és sham akupunktúrás beavatkozások között.
A megfelelő kontrol az akupunktúra kutatásban ellentmondásos. (4-ből 39)
Mindegyik fajta kontrol csoport az akupunktúra intervenció különböző
aspektusát képviseli.

 A non-insertive stmuláció (tű beszúrása nélkül) az akupunktúrás ponton

a bőr somatosenzoros (és kognitív) válaszát indíthatja be. Ebben az esetben a
verum és a sham akupunktúrás behatás között a szúrás mélysége között van
különbség, a verum akupunktúrás beszúrás nagy eséllyel a subcutan mechano
receptorokat és nociceptorokat ingerli.

 Ezzel szemben az insertive (tűbeszúrással) stimuláció a nem
akupunktúrás ponton azt az egyelőre szintén nyitott kérdést feszegeti, hogy
vajon a TCM alapelvei közé tartozó akupont specificitás valóban olyan
jelentős-e.

5 – 6. ábra: Sedalect gyártmányú fültűk (legkorszerűbb eszköz)

19
forrás: https://www.google.hu/search?client=firefox-
b&dcr=0&biw=1366&bih=634&tbm=isch&sa=1&q=battlefield+acupuncture+needles&oq=battlefield+acupuncture+
&gs_l=psy-
ab.1.0.0i19k1l4.74218.74218.0.77821.1.1.0.0.0.0.109.109.0j1.1.0.dummy_maps_web_fallback...0...1.1.64.psy-
ab..0.1.108....0.CAudnJbPJIg#imgrc=7OGuFD1LAZJ_LM :

forrás: https://www.google.hu/search?client=firefox-
b&dcr=0&biw=1366&bih=634&tbm=isch&sa=1&q=battlefield+acupuncture+needles&oq=battlefield+acupuncture+
&gs_l=psy-
ab.1.0.0i19k1l4.74218.74218.0.77821.1.1.0.0.0.0.109.109.0j1.1.0.dummy_maps_web_fallback...0...1.1.64.psy-
ab..0.1.108....0.CAudnJbPJIg#imgrc=ruBFY2f6_TBwSM :

Mérések

Mai leggyakrabban alkalmazott tudományos vizsgáló módszerek

fizikai szinten – fizikális vizsgálatok, izomtesztek, EMG,
fiziológiai szinten – HRV és EEG, illetve ezek variánsai,
pszichológiai szinten – a validált pszychológiai tesztek, mint STAI-X, és a
visual-analog skála (VAS)

Irodalomkutatás

A szakirodalmi keresésében a kulcsszavakat úgy választottam, hogy a feltett

kérdéseimkre nagy eséllyel választ kaphassak.
Kulcsszavak:

20
A „pain” kereső szó, ami a páciens számára is könnyen érzékelhető vezető
tünet a befolyásolni kívánt állapotban.
Az akupunktúra kereső szó, aminek a hatásosságát vizsgáljuk e fent említett
esetekben.
„Military”, „Combat” és „Battlefield” kereső szavak, ami alapján várhatóan
azok a körülmények jelennek meg a talált cikkekben, amik a harcászati
helyzetekben hasznos adatsort tartalmazhatnak.
A Szívfrekvencia analízis (HRV) kereső szó, aminek változása a háttérben
zajló autonóm szabályozó rendszer változásaira utalhat.
2017 08 22-én az EndNote Web hivatkozáskezelő oldalán a Web of Science
Core Collectionban végeztem keresést a military or combat or battlefield or
HRV and pain and acupuncture kulcsszókkal.

Statisztikai módszerek

Ma már nem lehet úgy orvosi tudományos közleményt publikálni, hogy a

közlemény megállapításait adatokkal ne támasztanánk alá. Ezen új
eredményeket közlő (eredeti) közlemények tehát szisztematikus, előre
megtervezett adatgyűjtésen alapulnak. Majd ezeket az adatokat ugyancsak
tudományos szigorral, statisztikai módszerekkel értékelik. Azt az eredményt
fogadják el új megállapításként, amely ilyen bizonyítékokkal támasztható alá.
(Ez a megközelítés ma már a közvetlen orvosi gyakorlatban is irányelv:
Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás, Evidence Based Medicine.)
Ennek az eljárás-rendnek azonban komoly következményei vannak:
A statisztikai módszerek valószínűségi döntésekhez vezetnek. Ismert, hogy az
új megállapításokat leggyakrabban alátámasztó statisztikai eljárások a
hipotézisvizsgálat gondolatmenetét követik (t próbák, nemparaméteres próbák,
khinégyzet próbák, regresszió elemzés, ANOVA, stb.). Az így kapott
statisztikai döntésekben mindig van tévedési kockázat (elsőfajú- vagy
másodfajú hiba lehetősége).
Tehát az új eredményekben bemutatott eredmények is ilyen hibakockázatokkal
terheltek. Vagyis egy-egy konkrét közlemény hibás eredményeket is
bemutathat – még akkor is, ha az eredmény statisztikailag szignifikáns

21
(bizonyítottnak tekinthető). Ezt tudnia kell minden tudományos közleményt
olvasó orvosnak.
Kérdés, hogy milyen módon választhatjuk ki, hogy az előbbiek miatt esetleg
(szükségszerűen!) egymásnak is ellentmondó közlemények közül „melyik
mutat helyes eredményt”?

A meta-analízis

Az összefoglaló ( review ) közlemények

Régebben, amikor egy-egy szakkérdésről már elég sok eredeti közlemény

jelent meg, a kérdéses terület szaktekintélyei átnézték ezeket, és egy
összefoglaló cikkben (review) értékelték az eredményeket. A saját szakmai
felfogásuk alapján kifejtették, hogy mely eredményeket tekintenek helyes,
mértékadó eredménynek ezek közül. A különböző tudományos iskolák néha
egymással szögesen ellentétes megállapításokra jutottak.
A hagyományos összefoglaló közlemények „hitelességének” kulcsa tehát főleg
a szerző tudományos tapasztalata – és jó előrelátó képessége volt. Ez tehát sok
esetben nem a szerző hitelességén, eddigi tudományos teljesítményén múlt,
hanem részben a szerencsén: Mennyiben látta helyesen előre a tudományos
haladás következő lépéseit.

A szisztematikus összefoglaló és meta-analízis közlemények

Ezért merült fel az összefoglaló közlemények elkészítésének az a módszere,

amit a jelen munkában is követünk. Ennek egyik komponense a meta-analízis:
 Az eredeti közleményekből minden releváns adatot kigyűjtünk az egyes
vizsgálandó szakmai kérdéseket illetően. Ezek (egy-egy adott kérdésre
vonatkozóan) szükségszerűen hasonló vizsgálati eredmények, bár
származhatnak különböző (mérési) módszerektől, és így a számértékek, sőt a
mérési skálák is különbözőek lehetnek.
 Az így összegyűjtött adatok tehát a hagyományos statisztikai
módszerekkel nem vethetők össze. Az egyes kérdéseket illetően informatív, de

22
egymástól akár érdemben különböző, és akár eltérő körülmények között
született vizsgálati eredményeket összehasonlító statisztikai eljárások
összessége a meta-analízis.
Ennek alkalmazásával tehát tudományos, szigorú szabályokat követő
statisztikai eljárásokkal újra értékeljük az egyes közleményekben bemutatott
vizsgálati eredményeket.
 Az értékelés eredményeképpen olyan megállapításokat tudunk tenni,
amely
- egyrészt minden releváns megjelent eredmény összességét figyelembe veszi
- másrészt kizárja a különböző tudományos elképzelések (pl. „tudományos
iskolák”) esetlegesen szubjektív válogatási és/vagy súlyozási szempontjait. A
megállapítások alapja a megjelent közleményekben bemutatott adatok által
mutatott vagy bizonyított összkép.
 Természetesen az eredeti közleményekben előforduló véletlen vagy
akár szisztematikus hibák, torzítások terhelik a meta-analízissel értékelt
adatokat is. Azonban a közlemények összessége módot adhat arra, hogy
bizonyos torzításokat észlejünk és esetleg korrigáljunk. A meta-analízis
eszköztára ilyen eljárásokat is tartalmaz.

A meta-analízis jellemző alapkérdései és eljárásai

A meta-analízis módszertana az elmúlt bő 2 évtizedben jelentősen fejlődött és

mára már szakkönyvek tartalmazzák az eljárásokat és azok használatával
kapcsolatos ismereteket (pl: Borenstein.M, …). Ezek bemutatása nem lehet a
célunk. Csak néhány módszerre és jellegzetességre térünk ki vázlatosan,
amelyeket a jelen munka során is használtunk.
2. Kontroll és kezelt csoport eredménye közti különbség:
Jobb-e a kezelés (a vizsgált csoport eredménye) mint az összehasonlítási alap
(amely lehet hatástalan kezelés vagy egy standard kezelés, stb.)?
3. Mekkora a kezelés hatása (a vizsgált csoportban talált hatás)?
4. Függ-e bármelyik előbbi eredmény valamilyen csoportosító faktortól
vagy folytonos változótól?
5. Van-e a publikált eredmények összességében publikációs torzítás?

23
6. Vannak-e a többitől lényegesen elütő eredmények a publikáltak közt
(esetleges szisztematikus hiba)?

A használt MA eljárások néhány jellemzője

A nagy átlag (várható érték) becslése.

Az előbbi 1. és 2. kérdéstípushoz egy effektus-átlagot becslünk a publikált
adatokból.
Ehhez a becsléshez 2 alapmódszert kínál a MA:
 A fix hatás (fixed-effect) modell
 A random hatás (random-effect) modell
Az elsőt akkor használjuk, ha az összes vizsgálatnál ugyanazt a módszert
használták és az eredmények ugyanazon mérési skálát használják. Ez esetben
azt feltételezhetjük, hogy az eredmények véletlenszerűen ingadoznak egy
feltételezett várható érték, „nagy átlag” körül.
Az előbbi modell feltételei ritkán teljesülnek. Gyakran a publikált eredmények
különböző körülmények közt, vagy akár eltérő módszertannal nyert
eredmények, sőt az is lehet, hogy teljesen eltérő mérések eredményeit tudjuk
csak összevetni, amelyekben az eredmény mégis (várhatóan) egy alap-effektust
mutat. Ilyenkor a becsült várható érték tulajdonképpen az eltérő vizsgálati
eredményekben megnyilvánuló eltérő várható értékek (több várható érték)
átlagának a becslése. Ebben a helyzetben a random-hatás modellt (számolási
eljárást) kell választani.
A választás helyes módja, ha az előbbi kritériumok alapján döntünk, tehát az
egyes vizsgálatok lehetséges eltéréseit mérlegelve. Vagyis a módszertant jól
ismerő szakemberek nem ajánlják, hogy valamely statisztikai teszt
eredményéről függően válasszunk a kétféle eljárás közt.
Mégis, a választást megerősítheti az adataink heterogenitását mérő Q-teszt,
amelynél a 0,1 alatti p értéknél szokás a számottevő heterogenitást igazoltnak
tekinteni.
A dolgozatban olyan sok közlemény nagyon heterogén eredményét értékeljük,
hogy gyakorlatilag kizárható, hogy ilyen esetben a fix hatás modell korrekt
lenne. Ezért a dolgozatban a random hatás modellt használjuk.

24
A publikált eredményekben fellelt heterogenitás egy része természetesen
véletlen mérési hibák eredménye. Ha csak ez létezne, mint az eltérések forrása,
akkor a „tényleges hatás” (a keresett „igazi” eredmény) körül ingadoznának
véletlenszerűen a publikált (de egymástól eltérő adatok). A feladat tehát a
közölt adatokból a várható érték becslése. Ehhez természetesen a különböző
közleményeket eltérő súllyal kell figyelembe venni – leginkább a közölt
eredmények eltérő (statisztikai) megbízhatósága szerint. Ez a meta-analízis
alapelve.

Csoportosító változó, csoporttól függő hatás.

Egy másik forrása a heterogenitásnak, ha a közlemények valamilyen

szempontból, jól meghatározhatóan eltérőek. Ilyenkor ezt az eltérést egy
csoportosító szempontként figyelembe tudjuk venni. Es vannak eljárások arra,
hogy az az így elkülönített eredmény csoportok vajon más-más várható érték
körül ingadoznak-e? Vagyis, van-e statisztikailag igazolható hatása az adott
csoportosításnak.
Egy egyszerű példa: Ha az eredmények egy része (mondjuk) középkorú
páciensekkel végzett vizsgálatokból származott, másik része viszont fiatal
felnőttektől, akkor ez a csoportosító változó (életkor, 2 csoport) alapján a
megkaphatjuk, hogy van-e hatása ennek a vizsgált eredményekre.
Egyszerűbben: eltér-e a fiataloknál és a középkorúaknál várható hatás?
Szerencsés esetben egy meta-analízis vizsgálat (a publikált vizsgálatok eltérő
körülményeit elemezve) kiderítheti (felvetheti), hogy a hatás olyan tényezőtől
(is) függhet, amelyet egyetlen eredeti közleményben sem vizsgáltak. Vagyis
(húzzuk alá: szerencsés esetben) teljesen új eredmény is kiderülhet egy meta-
analízis elemzésből.

Meta-regresszió.

Amennyiben egy hatás valamely folytonos változótól függhet, akkor ennek az

esetleges hatását meta-regresszióval lehet értékelni. Ebben a munkában ilyen
értékelést nem használtunk.

25
Standardizált vagy „nyers” effektus.

Az eredményeket (a hatást) a publikációk valamilyen mértékegységben mérve

szokták közölni (természetesen). Azonban könnyen lehet, hogy a módszerek,
amivel mértek, igen eltérő számértékeket eredményeznek (pl. eltérőek a mérési
skálák). Ezek a „nyers” mérési adatok nem hasonlíthatóak össze egymással
közvetlenül. Ilyenkor segíthet az egységesítésben, ha a közölt „nyers”
eredmények helyett a standardizált értékeket használjuk. Ezzel a nagyon eltérő
skálán kapott eredmények egységesíthetők (mindegyik a standardizált skálán
mérődik: mekkora az átlag a saját szórásához képest).
Hátrány azonban, hogy az eredményként kapott becslés a várható értékre
szintén ilyen standardizált érték lesz. Vagyis, a közleményt olvasó szakember
számára ez a mértékegység nélküli arányszám nehezen fordítható vissza az ő
klinikai körülményei közötti mindennapi mérések (megszokott
mértékegységgel kifejezett) értékeire. A standardizált, így statisztikai
értékelésre alkalmas adatok tehát értelmezési nehézséget okozhatnak a
szakembereknek.
E munkában mindkét módszerre szükség volt, de amikor lehetőség volt rá, a
nyers adatokat használtuk az értékelés során. Az eredmények mindig mutatják,
hogy nyers (raw) vagy standardizált (std) értékek szerepelnek az ábrán vagy
táblázatban.

Forest plot („erdő ábra”)

Az eltérő eredményeket, akár csoportosítva valamely szempont szerint (vagy

akár anélkül), leggyakrabban az úgynevezett forest plot ábrán mutatja be a
meta-analízis. Ezen láthatjuk soronként egymás alatt az egyes közleményekben
bemutatott eredményeket – a megbízhatósági (konfidencia-) intervallumukkal
(CI) együtt. Továbbá bemutatja a becsült várható értéket ugyancsak a hozzá
tartozó CI-vel. Csoportosító változó esetén az egyes csoportokra külön-külön a
becsült átlagokat. Mindkét ábratípust használtuk a dolgozatban.

Publikációs torzítás - A Funnel plot („tölcsér ábra”).

26
Amennyiben az összes publikált eredmény egyetlen várható érték körül
ingadozik, úgy ezek a véletlen eltérések attól is függenek, milyen
megbízhatóságúak az egyes eredmények. Egy pontatlanabb mérés eredménye
jobban eltérhet a „középtől”, mint egy pontosabb vizsgálat eredménye. Ha
tehát az ábra tetejére tesszük a pontosabb mérési eredményeket, míg a növekvő
bizonytalanság mértékében egyre lejjebb a kevésbé pontosakat, akkor a
publikált mérési adatok egy lefelé szélesedő tölcséren belül kell
elhelyezkedniük. Az eredmények (és azon bizonyos tölcsér-vonal) bemutatása
a funnel plot.
Egy ilyen ábra kétféle torzításra tudja felhívni a figyelmet.
 Ha egy (vagy akár több) adat feltűnően kívül helyezkedik el a tölcséren,
akkor felvethető, hogy az az eredmény valamely szisztematikus hibát
tartalmaz, vagy a többiétől jelentősen eltérő vizsgálati körülmények közt
született. Tehát (esetleg) érdemes lehet kihagyni, mert nélküle a várható érték
pontosabban becsülhető. (Ez teljesen azonos megközelítés, mint amikor egy
vélhetően kilógó (hibás) mérési adatot kihagyunk az adatsorból, hogy ezzel
pontosabban becsüljük a számtani átlagot, a várható értéket.)
Ez tehát az egyedi vizsgálatok hibája által okozott torzítás lehet.
 Más eset, ha az adataink feltűnően féloldalasan helyezkednek el a
tölcsérben. Különösen fontos észrevenni, ha a jelentősebb effektusok
dominálnak, míg a kisebbek kevesen vannak vagy hiányoznak. Ez lehet egy
úgynevezett:

Publikációs torzítás:

 Az alap-feltevés a meta-analízisnél az volt, hogy a kapott eredmények

véletlenszerűen térnek el a várható értéktől – mindkét irányban: Egyes
vizsgálatok a várható értéknél (az igazi hatásnál) kisebb, mások pedig nagyobb
eredményt találnak és publikálnak. A teljes eredményhalmaz átlaga ekkor
becsli a valódi hatást.
Azonban, ha a (hibásan) nagy hatásokat mind publikálják, mert azok látványos
eredményt mutatnak, miközben a kis hatásokat nem, vagy csak kisebb számban
közlik (mert „nem jött ki semmi érdemleges”), akkor ez a meta-analízisben

27
torzítást eredményez! Hiányoznak a nem közölt eredmények az egyik oldalon.
(Természetesen ez esetben a kis effektusok oldalán). A becsült várható érték a
ténylegesnél nagyobb lesz.
Figyelem, ekkor minden publikált eredmény korrekt, valódi, csak véletlen
mérési hibával terhelt mérés, csak bizonyos eredmények, amik a kutató
helyeken megszülettek, nem kerültek közlésre. Mégpedig nem véletlenszerűen,
hanem szisztematikusan, a talált effektusok mértéke alapján. Ez az oka ennek a
fajta torzításnak. Amely tehát a becslést (az ismertetett esetben) a nagyobb
effektus felé torzítja. Elvben előfordulhat ilyen torzítás mindkét irányban –
akár esetleg pusztán a véletlen miatt is. Illetve nem tudható, hogy melyik
irányú eltérést minősítik a szerzők esetlegesen „eredménytelen” vizsgálatnak.
Ezért a meta-analízisben használt eljárások mindkét oldali aszimmetriát
kezelik, és mindkét irányban adnak korrekciós becslést.
A jelen munkában a publikációs torzítás „mérésére” az Egger’s tesztet továbbá
a Duval & Tweedie féle trim and fill tesztet és korrekciós eljárást használtuk.
Az Egger’s tesztnél a p<0,1 érték jelez publikációs torzítást. A D&T eljárásnál
pedig megadjuk, hogy hány „hiányzó” mérési adatot talált az eljárás, és ezeket
figyelembe véve milyen korrigált becslést számol a várható értékre.

Meta-analízis program és a számolások

Az értékelést a Comprehensive Meta-Analysis (CMA) v3.3 programmal

(Biostat, Englewood, NJ USA) végeztük. Az adatelőkészítést és adatgyűjtést
pedig Excel-lel, beleértve ebbe az Adatelőkészítés alfejezetben megadott ’Wan
at all’-féle transzformációs számolásokat is.

Hibakockázatok (risk of bias)

A meta-analízis eredményeket másként kell értelmeznünk, mint az eredeti

kutatási közlemények eredményeit. A MA eredmények a már közölt
eredmények újra értékelései.
Tehát minden olyan hibát is tartalmaznak, amit az eredeti közlemények.

28
Épp az a módszer lényeges erőssége (és egyúttal a gyengéje is), hogy minden
releváns közlemény eredményét tartalmazza – beleértve az esetlegesen hibás
publikált eredményeket is. Van ugyan módszer arra, hogy az esetlegesen hibás
eredményeket kizárjuk (forest plot, tölcsér ábra, …), de ezzel nagyon csínján
kell bánni. A statisztikai elemzés legfeljebb ötletadó lehet, hogy mely adatok
lehetnek gyanúsak, hogy valamely ok miatt szisztematikus hibát (bias)
hordoznak. Ennek kockázatát a közlemény tanulmányozása alapján lehet / kell
elsősorban megítélni. (És nem a meta-analízis módszertanában rendelkezésre
álló elemzések eredményeitől függővé tenni. Ezt a meta-analízis
módszertanának nemzetközi szaktekintélyei mindig hangsúlyozzák – bár a
közlemények gyakorlata jelenleg még zömmel nem követi ezt az útmutatást.)
Ilyen hiba-kockázat több forrásból is eredhet (az eredeti közleményeknél):
 A vizsgálat tervezésében levő hibákból (a páciensek kiválasztása,
randomizációs hiba, stb.).
 Vagy lehet a vizsgálat körülményeiből: olyan tényezők befolyásolhatták
az egyes eredményeket, amiket nem kontroláltak a kivitelezés során.
 Lehet adatgyűjtési vagy adatelőkészítési hiba.
 És lehet hiba a statisztikai értékelésben is… csak a leggyakoribb
hibaforrásokat említve.
Mivel az eredeti közlemények már csak a végeredményeket közlik (sokszor
azokat is csak több-kevesebb hiányossággal), nehéz megítélni, hogy milyen
hiba terhelheti ezeket az eredményeket.
Végezetül, de nem utolsó sorban:
 Maga a MA módszertana is statisztikai eljárások sora. Ezek eredménye
is hibakockázattal, bizonytalansággal terhelt.
Minden meta-analízis során erőfeszítéseket kell tenni arra, hogy ezeket a
hibaforrásokat megkeressük. És, ha ez az igyekezetünk sikertelen marad is,
akkor is tudnunk kell, hogy ezek a hibaforrások léteznek. Sőt, valószínűleg
befolyásolják az eredményeket, amiket az elemzésünkhöz felhasználtunk.

Adatelőkészítés

29
A meta-analízis számolásokhoz általában a közleményekből a 3 számos
adatjellemzést (átlag, szórás, n) kell megadni mindkét csoportra (kontroll és
kezelt csoportok). Ezek az értékek akkor szoktak az eredeti közleményekben
szerepelni, ha az adatok legalább körülbelül normális eloszlásúak. Ha ez nem
teljesül (ami elég gyakori az orvosi gyakorlatban), akkor általában a mediánt és
a 2 másik kvartilist vagy a minimum és maximum értékeket (vagy akár mind
az öt számot) közlik az átlag és szórás helyett. Ilyen esetekben ezen adatokból
becsülni kell a „3 számot”, mert azt kell a meta-analízis számolásnál
használnunk. Erre a becslésre javasolt eljárások vannak, mi a (Wan, X. at all,
Estimating … BMC Medical Research Methodology 2014 14:135-156)
használtuk.

További előkészítő számolást igényel, ha mindkét (kontroll és kezelt)

csoportnál van „előtt” és után” eredmény. Ekkor először mindkét csoportnál
külön meghatározzuk a hatást. Ez tulajdonképpen hasonló meta-analízis, mint a
kontroll – kezelt különbség, csak itt után – előtt különbséget becslünk. Ez tehát
a standard MA módszerekkel elvégezhető. Az így kapott becsült értékekkel
számolunk tovább. A kontroll és kezelt csoport ily módon becsült előtt-után
különbségeit tudjuk a standard meta-analízis számolással összevetni. Ez a
becslés természetesen növeli a bizonytalanságot. De mégis használhatóvá tesz
olyan eredményeket, amiket a nem megfelelő adatközlés miatt egyébként ki
kéne zárni az értékelésből.
Fontos közbevető megjegyzés az előbb leírt előtt-után különbségek kapcsán:
- Abban az esetben, ha az eredeti vizsgálatban minden egyes páciens vizsgálati
adatait rögzítik a kezelés előtt és után, s ezen adatokból egyénenként számolják
a kezelés hatását (a változást vagy különbséget), úgy önkontrollos vizsgálatról
beszélünk. Ekkor a hatás „középértéke” az egyedi hatások adatsorából
számolható (pl. az átlag vagy medián, stb.). Az így számolt közép-értékben (az
önkontrollos terv miatt) nem, vagy csak csökkentett mértékben játszik zavaró
szerepet a páciensek közti egyedi variabilitás.
- Ha azonban a közleményben csak az előtt és után adatok átlagát (és/vagy
egyéb adatleíró jellemzőit) adják meg, akkor a meta-analízissel becsült várható
érték a különbségre egy „független mintás” számolás, tehát az „önkontrollos
elrendezés” (előző pontban leírt) variabilitást csökkentő hatása nem

30
érvényesül. Az így becsült különbség tehát lényegesen nagyobb szórással
(bizonytalansággal) bír, mint egy páronkénti különbségekkel dolgozó
statisztikai módszer eredménye (pl. páros t próba vagy Wilcoxon teszt).
Összefoglalva az előbbieket: A meta-analízissel becsült különbségek használta
tehát jelentősen növeli a számolási eredmények bizonytalanságát. Általában
főként a másodfajú hiba kockázatát kell mérlegelni az ilyen eredmények
értelmezésénél: Vagyis, amikor nem tudunk eltérést vagy különbséget
statisztikailag igazolni, akkor óvatosan kell a következtetést levonni az
esetlegesen számottevő másodfajú hibakockázat miatt. Ez a hiba nem egy
klasszikus „bias”, de végső soron ugyanúgy hibás konklúzióhoz vezethet, mint
az egyéb hibafajták. Gyakran ezt nem veszik elég komolyan, ezért kell ezt itt
külön hangsúlyozni, mert egy sajátos hibakockázat számottevő növekedését
eredményezi a fent említett előkészítő számolás, ami gyakran előfordulhat a
meta-analízis számolásoknál.
Ugyancsak előfordult, hogy a számolásokhoz szükséges adatleíró jellemzők (3
szám vagy 5 szám) egyike sem jelenik meg a cikkben számszerűen, hanem
csak valamilyen ábrán mutatják be ezeket. Ilyenkor (ha lehetséges volt), az
ábráról leolvastam a szükséges adatokat, hogy ne kelljen a cikket kizárni
adathiány miatt. Ez az eljárás is több hibakockázatot rejt.
 Az egyik, ami a leolvasás szükségszerű pontatlansága.
 Ennél talán súlyosabb a másik: Néha a közleményekben keverik a
szórás és a standard hiba (S.D. és S.E.) fogalmát és adatait. Ez különösen
előfordulhat az ábrákon, ahol szinte lehetetlen észrevenni (egyéb háttér-adatok
hiányában), ha a az ábra nem azt a szórást tartalmazza, amit a kísérő szövegben
megadtak. Ez lehet egyszerű elírás, de lehet kutatói vagy adatközlői
pontatlanság, sőt szándékos „elírás” is.
Összegezve:
Az adatok előkészítése külön komoly munkafázis volt. Ennek egyik oka, hogy
az orvosi közlemények mai színvonala még nagyon sok hiányossággal bír az
adatközlés és az eredmények hiteles bemutatása vonatkozásában.
Másrészt ennek következtében a hiányosságokat korrigáló eljárások, amiket
alkalmaznunk kellett, szintén növelik a hibakockázatokat, mint az előbbi
bekezdésekben bemutattuk.

31
Igen fontos követelmény mindezekből fakadóan, hogy az eredmények
értelmezésénél számoljunk ezekkel a megnövekedett pontatlanságokkal és
hibakockázatokkal is.

32
2. FEJEZET
TÖRTÉNELMI ÁTTEKINTÉS ÉS HONVÉDORVOSI
HÁTTÉR

A fájdalomcsillapítás már több ezer éve kérdés és feladat

Az orvoslás evolúciója tudatosodásunkkal párhuzamosan zajlik. Az ember

eszmélése során igyekezett tanulni naponta elszenvedett apróbb, nagyobb
sérüléseiből. Gyógyulásában észrevette ösztönös reakcióit. Az így nyert
tapasztalatainak összegzése során tudatosabbá, és egyre inkább aktív
szereplőjévé vált önmaga gyógyulásának, gyógyításának. A észlelése egyre
bővült, a részletek kiegészítették egymást, míg végül sok elhibázott és jól
sikerült döntés eredményeképpen létrejöttek a tradicionális diagnosztikus és
gyógyító rendszerek (indiai, kínai, tibeti, arab, egyiptomi gyógyászati
rendszerek, mint az Ayurveda, Hagyományos Kínai Orvoslás, Tibeti
gyógyászat). Ezek a rendszerek szándékuk szerint egyszerűen és tömegesen
használható módszerek keresésével és alkalmazásával törekedtek az emberek
egészségének, jó munkaképességének megtartására. Ugyanakkor a
későbbiekben stabil alapot adtak például a gyógyszeres gyógyászat
kialakulásához is (gyógynövények hatóanyagai).
A fájdalomcsillapítás is történelmileg több ezer éves eseménysor

A fájdalomcsillapítás a természetes gyógymódoktól indult

Gondolkodásunk, hitünk, megértésünk a fájdalommal kapcsolatban mélyen a

múltunkban gyökerezik
A régmúltan a fájdalmat gyakran az élet nem kívánt részének tekintették, amit
az ember csak részben tudott befolyásolni, mivel feltételezte annak
természetfeletti eredetét.
A fájdalom megélése alapvető, minden társadalom kulturális fejlődésének
része. A fájdalom történetében a természetfeletti erőknek legalább akkora
szerepük volt, mit a természetes faktoroknak. Számos társadalomban alapvető

33
feltételezés volt, hogy a fájdalom az ember és az isteni hatalmak közti
kommunikáció része.
Eltért ettől a felfogástól az ősi Kínai és Indiai orvoslás, akik a fájdalmat a
szívhez kapcsolták, és a testnedvek összetételének változásához kötöttek
egészséget és betegséget. Az ősi görögök egyiptomi és ázsiai hatást
egyesítettek. A középkori európai ismeretek leginkább az arab orvoslásból
származnak. A Júdeai –keresztények hite a fájdalomról évszázadokon keresztül
vezető szerepet töltött be a középkori Európában. A bibliában az isteni
akarattal szembeszállás többnyire fájdalmat jelentett, az alázatosság pedig
Istenhez vezetett. Jézus fájdalmak kínja között haldokolt, aminek segítségével
megszabadult a bűnöktől. A fájdalomnak fontos szerepe volt.
Az a kérdés, hogy miként kellene kezelni a fájdalmat időről időre más és más
választ szült. Ha a természetfeletti erőket kérték segítségül, akkor mágikus
rituálékat hajtottak végre. Ha tudományosan közelítettek a kérdéshez, akkor
valamilyen növényi vagy állati részt használtak a fájdalom csillapítására, vagy
megszűntetésére. Például az ópium analgetikus hatását már az ősi Egyiptomban
is ismerték és széles körben használták, anélkül, hogy összetételében ismerték
volna. A morfint (ópium alkaloida) 1803-ban a német gyógyszerész, Friedrich
Wilhelm Sertürner (1783-1806) izolálta először, ipari feldolgozása az 1820-as
években kezdődött Németországban, és 1830-as években az Egyesült
Államokban. [7]

Fájdalomcsillapító gyógyszer és műtéti beavatkozások

A fiziológiai koncepció kifejlődött, ahol a fájdalom kontrol már lehetségessé

vált.
A fájdalom mechanisztikus tudományos teóriája René Descartessel kezdődött
(1596-1650) Az a korábbi feltételezés, miszerint a fájdalom a szívben van
megdőlt, a fájdalom színhelye az agy lett. Descartes teóriája valójában kaput
nyitott az idegtudományok előtt, hogy magyarázatot találjanak a fájdalomra.
A 18-19. században a természettudományok átvették a vezető szerepet a
nyugati medicinában. Ez a periódus a patofiziológiai fájdalom teória idejének
kezdete, ettől kezdve tudományos ismereteink a fájdalomról lépésről lépésre
bővültek. Az altató gázok felfedezése sarokkő a modern medicinában, mivel az

34
orvosi kezelések fejlődését engedte meg. A modern anesztézia főként a
sebészet nagyarányú fejlődésének adott teret. Az éter bevezetése az általános
anesztéziába (1846, Boston, William Thomas Morton) nem csak a sebészetet,
hanem a fájdalom mechanizmus tudományos megértését is nagyban támogatta.
További innovációk követték – 1847-ben a Chloroform, 1884-ben a cocain, az
1890-es években a cocain oldattal elvégzett spinális anesztézia. Ez a fejlődés
lehetővé tette a szomatikus fájdalmak csökkentését a műtétek alatt, de a
lábadozási fázisban nem volt mód a fájdalom oldására.
A fájdalom kontrol lehetősége miatt a morfinra, használatának első
évtizedeiben nagy elvárásokkal és optimizmussal tekintettek. Az első
megtorpanás az Amerikai Polgárháború (1861-865) idején történt, amikor
felismertté vált a morfin függőség és abúsus jelensége. Következésképp
használatával kapcsolatban megszorításokat vezettek be.
A háborúk ösztönözték a fájdalomkutatást. A katonák komplex
fájdalomszindrómákkal tértek haza, amiket lehetetlen volt kezelni az akkor
elérhető terápiás repertoárral. A francia René Leriche 1915-től a „fájdalom
műtét”-re kezdett koncentrálni, ami főként az autonóm idegrendszert érintette.
A regionális anesztéziát alkalmazta (infiltráció prokainnal, szimpatikus
ganglion blokád) valamint műtétet, főként periartériás szimpatektómiát végzett.
Nem csak visszautasította „a fájdalom, mint szükséges rossz” gondolatát, a
krónikus fájdalmat önmagában is betegségnek tekintette, nem csak egy
betegség tüneteként kezelte. A módszernek több követője akadt, akiknek
munkája révén az 1920-as években szétterjedt az információ az USÁban is,
hogy a regionális anesztézia nem csak a sebészetben használható, hanem a
krónikus fájdalom kezelésében is. [7]

A fájdalomcsillapítás kibővült a pszichoszociális és kulturális elemekkel

Az utóbbi évtizedekben a természettudományok koncepciója kiegészült a

psichoszociális és ethnokultúrális befolyásoló faktorok elfogadásával.
A II. világháború után John Joseph Bonica, a hadseregben működő sebész,
felismerte, hogy a sebesült katonák ellátása elégtelen, a sebészeti beavatkozás
után magukra maradtak. Felismerte, hogy a fájdalom gyakran krónikussá válik,
és ezek az emberek az alkohol abúzus, vagy depresszív rendellenességek

35
prédájává válnak. Bonica válasza erre a kérdésre a fájdalom klinika létrehozása
volt, ahol különböző tudományágak szakemberei (pszichológus, orvos,
gyógyítók) együtt, egy teamben dolgozhatnak, hogy megértsék a krónikus
fájdalom komplexitását és megfelelően kezelni tudják.
Bonica 1973-ban megalapította az International Association for the Study of
Pain (IASP) szervezetet. A következő években sorra létrejöttek ennek nemzeti
egységei. 1979-ben az IASP megalkotta a fájdalom még ma is érvényes
definícióját: „an unpleasant sensory and emotional experience associated with
actual or potential tissue damage or described in terms in such damage”. A
nyugati világ kezdte megérteni, hogy a szomatikus faktorok (szöveti sérülés)
nem választhatóak szét a psychológiai faktoroktól (tanulás, memória, lélek,
érzelmi feldolgozás). A szociális hatásokkal együtt ezek a felismerések
alkotják a fájdalom biopsychosociális felfogásának magját.
A 20. században sok fájdalom elmélet született. 1965-ben R. Melzack és P. D.
Wall „gate control” teóriája látott napvilágot, amiben a gerincvelőnek a
perifériáról érkező és a felsőbb központok felé irányuló fájdalom impulzusok
transzmisszióját szabályozó mechanizmusát írják le. Ebben az elméletben
áttörést jelent az eddigi felfogásokhoz képest az a gondolat, hogy a központi
idegrendszer nem passzív közvetítője a szignáloknak, hanem aktív résztvevő a
jelátvitelben.
Az 1990-es években végzett vizsgálatok demonstrálták, hogy a különböző
attitűdök és hitek az eltérő etnikai csoportokban világszerte szerepet játszanak
a fájdalom intenzitásának, fennmaradási idejének és szubjektív érzékelésének
változásaiban. Következésképpen az egészségügyben dolgozóknak tudniuk
kell, hogy a fájdalommal élőnek mi a kulturális és vallási háttere.
Másik fontos szempont, az előrehaladott betegségben szenvedők fájdalmának
oldása. Cecily Saunders (1918-2005) bevezette a „total pain” elvet.
Előrehaladott betegségben a krónikus fájdalom teljesen felborítja a napi életet
és valódi kihívás az „élni akarás” fenntartása. Ez a probléma ebben az
állapotban folyamatosan jelen van. „A konstans fájdalom állandó felügyeletet
igényel” alapelvet vezetik be. Ebben a felfogásban a fájdalom nem
szeparálható a személyiségtől, és a páciens környezetétől. 1967-ben Saunders
megalapította a St. Christopher’s Hospice-t Londonban, ez volt a paliatív

36
orvoslás kezdete, ami váltást jelez az orvoslásban az akut betegségek felől a
krónikus betegségek felé. [7]

Szervezett együttműködés kialakítása a fájdalomcsillapítás területén

A 20. században a krónikus fájdalom management széleskörű

elfogadottságához szükség volt a WHO vezető szerepére, amit a svéd Jan
Stjernsward indított el. 1982-ben Itáliában szakértői csoportot hívott össze,
hogy a fájdalom management integrációjának részeként mérő rendszert
fejlesszenek a napi orvosi gyakorlat részére. Ebben az időszakban a morfin
származékok használata erősen visszaszorult, ugyanakkor egyre növekedett a
sikeres fájdalom kutatások a felhasználás növelésére ösztönöztek. A második
találkozón (1986 Genf) a WHO betöltötte az űrt. és az egészségvédő
rendszereket arra bátorította, hogy használják az ópiátokat a már ismert három
lépcsős „analgesic ladder” sémában. A program bevezetése nem volt
egyformán sikeres a világ különböző régióiban. Az anglo-amerikai és nyugat-
európai területen az ópiát fogyasztás sokszorozódott, míg ezen kívül eső
területeken csak kis növekedés, vagy akár az előírások csökkenése volt
megfigyelhető. Ugyanakkor az anglo-amerikai területen túlkapások is
kialakultak a morfin használatával kapcsolatosan. Sokszor indokolatlanul jut a
páciens kezébe (diagnózis, állapot nem indokolja). Óva intenek attól, hogy a
morfint panaceaként használják. Jól meghatározható indikáció és megfelelő
dozírozás esetén javallt a használata. [7]
Összegezve:
Gondolkodásunk, hitünk, megértésünk a fájdalommal kapcsolatban mélyen a
múltunkban gyökerezik A régmúltan a fájdalmat gyakran az élet nem kívánt
részének tekintették. A fájdalom megélése alapvetően minden társadalom
kulturális fejlődésének része. A fájdalom történetében a természetfeletti
erőknek legalább akkora szerepük volt, mit a természetes faktoroknak. A
fájdalom az ember és az isteni hatalmak közti kommunikáció része. Az ősi
Kínai és Indiai orvoslásban a testnedvek összetételének változásához kötöttek
egészséget és betegséget. Az ősi görögök egyiptomi és ázsiai hatást
egyesítettek. A középkori európai ismeretek leginkább az arab orvoslásból
származnak. A Judeai –keresztények hite a fájdalomról évszázadokon keresztül

37
vezető szerepet töltött be a középkori Európában. A bibliában az isteni
akarattal szembeszállás többnyire fájdalmat jelentett. Hitük szerint e lelki
tisztulásban a fájdalomnak fontos szerepe volt.
Az a kérdés, hogy miként kellene kezelni a fájdalmat időről időre más és más
választ szült. Ha a természetfeletti erőket kérték segítségül, akkor mágikus
rituálékat hajtottak végre. Ha tudományosan közelítettek a kérdéshez, akkor
valamilyen növényi vagy állati részt használtak a fájdalom csillapítására, vagy
megszűntetésére. Később izolálták a fontosabbakat, és ipari gyártását is
megkezdték (ópium).
A fájdalom mechanisztikus tudományos szemlélete René Descartes (1596-
1650) munkájával indult. Állítása szerint a fájdalom észlelésének színhelye az
agy, ezzel kaput nyitott az idegtudományok fejlődésének, hogy magyarázatot
találjanak a fájdalomra. A 18-19. században a természettudományok átvették a
vezető szerepet a nyugati medicinában. Ez a periódus a patofiziológiai
fájdalom teória idejének kezdete, ettől kezdve tudományos ismereteink a
fájdalomról lépésről lépésre bővültek. Az altató gázok felfedezése a modern
anesztézia főként a sebészet nagyarányú fejlődésének adott teret. Az éter
bevezetése az általános anesztéziába a fájdalom mechanizmus tudományos
megértését is nagyban támogatta. További innovációk elvezettek egészen a
cocain oldattal elvégzett spinális anesztéziáig. Ez a fejlődés lehetővé tette a
szomatikus fájdalmak csökkentését a műtétek alatt, de a lábadozási fázisban
nem volt mód a fájdalom oldására.
A fájdalom kontrol lehetősége miatt a morfinra, használatának első
évtizedeiben nagy elvárásokkal és optimizmussal tekintettek. Az első
megtorpanás az Amerikai Polgárháború (1861-865) idején történt, amikor
felismertté vált a morfin függőség és abúzus jelensége. Következésképp
használatával kapcsolatban megszorításokat vezettek be.
A háborúk ösztönözték a fájdalomkutatást. A katonák komplex
fájdalomszindrómákkal tértek haza, amiket lehetetlen volt kezelni az akkor
elérhető terápiás repertoárral. A francia René Leriche 1915-től a „fájdalom
műtétre” kezdett koncentrálni (autonóm idegrendszer, a regionális anesztézia,
műtét). Visszautasította „a fájdalom, mint szükséges rossz” gondolatát, a
krónikus fájdalmat önmagában is betegségnek tekintette. Nagy áttörés, hogy az

38
általa használt regionális anesztézia nem csak a sebészetben használható,
hanem a krónikus fájdalom kezelésében is.
A II. világháború után John Joseph Bonica felismerte, hogy a sebesült katonák
ellátása elégtelen, hogy a fájdalom gyakran krónikussá válik, és az érintett
emberek az alkohol abúzus, vagy depresszív rendellenességek prédájává
válnak. Fájdalom klinikát hozott létre, ahol különböző tudományágak
szakemberei (pszichológus, orvos, gyógyítók) egy teamben dolgozhatnak, hogy
jobban megértsék a krónikus fájdalom komplexitását és megfelelően kezelni
tudják. 1973-ban megalapította az International Association for the Study of
Pain (IASP) szervezetet. 1979-ben az IASP megalkotta a fájdalom még ma is
érvényes definícióját: „an unpleasant sensory and emotional experience
associated with actual or potential tissue damage or described in terms in such
damage”. A nyugati világ kezdte megérteni, hogy a szomatikus faktorok
(szöveti sérülés) nem választhatóak szét a psychológiai faktoroktól (tanulás,
memória, lélek, érzelmi feldolgozás). A szociális hatásokkal együtt ezek a
felismerések alkotják a fájdalom biopsychosociális felfogásának magját.
A 20. században sok fájdalom elmélet született. 1965-ben R. Melzack és P. D.
Wall „gate control” teóriája látott napvilágot. Áttörést jelent az eddigi
felfogásokhoz képest az a gondolat, hogy a központi idegrendszer nem passzív
közvetítője a szignáloknak, hanem aktív résztvevő a jelátvitelben.
Az 1990-es években végzett vizsgálatok demonstrálták, hogy a különböző
attitűdök és hitek az eltérő etnikai csoportokban világszerte szerepet játszanak
a fájdalom intenzitásának, fennmaradási idejének és szubjektív érzékelésének
változásaiban. Az előrehaladott betegségben szenvedők fájdalmának oldása
kapcsán Cecily Saunders (1918-2005) bevezette a „total pain” elvet. A
fájdalom nem szeparálható a személyiségtől, itt a valódi kihívás az „élni
akarás” fenntartása.. „A konstans fájdalom állandó felügyeletet igényel”
alapelvet vezetik be. 1967-ben Saunders megalapította a St. Christopher’s
Hospice-t Londonban, ez volt a paliatív orvoslás kezdete, ami váltást jelez az
orvoslásban az akut betegségek felől a krónikus betegségek felé.
A 20. században a krónikus fájdalom management széleskörű
elfogadottságához szükség volt a WHO vezető szerepére. Az egymásnak
ellentmondó szemléletek egyeztetésében, egységes protokollok
kidolgozásában, alkalmazásai ajánlatok tételében fontos koordináló szerepet

39
tölt be. Hangsúlyosan szükséges a kábító fájdalomcsillapítók használatának
szabályozása és kontrollja. [7]

A fájdalom fiziológiás szerepe

A fájdalom a biológiailag veszélyes folyamatokra irányítja a figyelmet, így az

emberek elkerülhetik a sérülésveszélyes helyzeteket. Az elkerülés elsősorban
reflextevékenység, és az ehhez kapcsolódó érzelmi arousal reakció révén
történik. A veszélyeztetett testrészt a veszélyzónából elmozdító reflexek
gerincvelői szinten szabályozottak. A folyamatban distresszként vagy
félelemként megtapasztalt érzelmi arousal arra ösztönzi a személyt, hogy
eltávolodjon a fájdalmas ingertől. A veszély elmúltával a további fájdalomtól
való félelem viszont arra motivál, hogy a sérült terület mozgatása korlátozott
maradjon, ami elősegíti annak gyógyulását. Normál esetben a fájdalommal
küzdő emberben empatikus, megnyugodott, a helyreállást támogató viselkedés
alakul ki. Ugyanakkor a fájdalom zavarhatja is a személyt napi működésében,
megakadályozhatja, hogy teljesítse társadalmi és szakmai szerepét, és
befolyásolhatja pszichológiai jóllétét.
A noxa (ártó) stimulusok érzékelésének képessége a szervezet túlélése és
jólléte szempontjából lényeges. A nociceptorok korai figyelmeztető szerepének
jelentőségét drámai módon illusztrálja azoknak az egyéneknek a sorsa, akiknek
veleszületett rendellenessége (herediter szenzoros és autonóm neuropathia 4-es
típusa) lehetetlenné teszi a fájdalmas ingerek megfelelő érzékelését. A fel nem
ismert sérülés eredményeként ezek az emberek megégnek, szétrágják a
nyelvüket és az ajkukat, elveszítik az ujjuk végét, sérülnek az ízületeik,
csonttöréskor vagy belső szervi sérüléskor sem éreznek éles fájdalmat vagy
akár kellemetlen érzést. Ennek eredményeként nem alakítanak ki megfelelő
védelmi viselkedést számos, életüket veszélyeztető helyzetben. A noxa
stimulusok felismerésének, azaz a fájdalomnak a hiánya nem boldogság. [8]

A szomatikus érzetek típusai

40
A prokariótáktól az eukariótákig a szervezet összetettsége jelentősen nőtt. A
sejtkompartmentek (membránok által körülvett sejtszervecskék) és a protein
clusterek funkcionális tényezőkké alakultak. A fejlettebb eukariótákban idő- és
szövetfüggő mintában létezik a specializált sejtek sokasága, egymást
kölcsönösen kiegészítő és szabályozó működésben. A szervezeti összetettség
növekedése szükségessé tette, hogy a működő rendszerekben kifejlődjön a
képesség, amellyel felfogják és integrálják a külső és belső állapotukról
képződő információtömeget, és ezekre megfelelően reagáljanak.
A perifériás szenzoros rostok fájdalomszignálokat és más szomatoszenzációkat
(testérzeteket) továbbítanak a bőrből, az izmokból, a fasciából, az erekből,és az
ízületi kapszulából a gerincvelő hátsó szarvába (DRG). A gerincesek szenzoros
neuronjai a bőrön a fájdalom-, a tapintás- (nyomásérzés, vibrációérzés), és
hőmérséklet-érzékelést, a vázizomrendszerben pedig a propriocepciót
(helyzetérzékelés, kinesztézia) és fájdalomérzékelést végzik el. A
fájdalomérzékelésben a szomatoszenzoros neuronok egyike a nociceptor
neuron, ami a perifériás szöveteket kapcsolja össze a központi idegrendszerrel
(KIR). A nociceptor neuron kiemelkedő helyet foglal el az akut információ
vételében, transzdukciójában és integrációjában. A nociceptív neuron a
másodlagos, harmadlagos neuronokkal és agyi központokkal együtt jelentős
mértékű rugalmas változásra képes. Ez a rugalmasság (érzékenység,
„emlékezés” a korábbi sérülésre, deszenzitizáció) gyakran kedvező feltételeket
teremt ahhoz, hogy elkerüljük a sérült szövet további károsodását. A krónikus
gyulladásos vagy neuropathiás fájdalomban viszont ezek a változások gyakran
jelentős terhet rónak a szervezetre.
A perifériás rostok az átmérőjük, myelinizáltságuk és vezetési sebességük
alapján három fő csoportra oszthatóak, az A (4 altípussal: α, β, γ and δ), B és C
típusú rostokra. A fájdalomjeleket az A-δ és a C rostok szállítják, de különböző
sebességgel.

A fájdalom transzmissziója ─ percepció

Az idegrendszer három fő lépésben továbbítja a fájdalomjeleket az agyi

központokba. A három neuronlánc koncepciója szerint ez a következő

41
lépésekből áll: a nociceptorok, a hátsó szarvi neuronok és az ebből képződő
ascendens traktusok, valamint a supraspinalis projekciók.
Az elsődleges fájdalomafferensek (nociceptorok) a gerincvelőben az azonos
oldali hátsó szarvi neuronokon végződnek.

neuronjai) a gerincvelő ellenoldalára küldik axonjaikat, ahol a gerincvelő

lateralis szélén és az agytörzsön keresztül felszállnak, és a thalamus ventrális
postero-lateralis nucleusának neuronjain végződnek.

szomatoszenzoros cortexbe jutnak.

Nociceptorok – elsőrendű (fájdalom érzékelő) neuronok

Nocicepció

Annak érdekében, hogy az élőlények a veszéllyel hatékonyan bánjanak el,

elengedhetetlen, hogy tudjanak róla. A nocicepció az a folyamat, amelynek
során intenzív hő-, mechanikus vagy kémiai stimulusok kerülnek észlelésre a
perifériás idegrostok nociceptoroknak nevezett szubpopulációja révén. A
nociceptorok olyan biofizikai és molekuláris tulajdonságok birtokában vannak,
amelyek lehetővé teszik, hogy szelektíven érzékeljenek, és egyedi módon
válaszoljanak a potenciálisan káros stimulusokra abban az esetben, amikor a
stimulus intenzitása eléri a károsító tartományt. Ezek az elsődleges szenzoros
neuronok tehát arra specializálódtak, hogy érzékeljék az intenzív stimulusokat
és képviseljék az első védelmi vonalat a potenciálisan fenyegető, vagy károsító
környezeti inputokkal szemben, így járulnak hozzá a test integritásának
fenntartásához. Bár a nociceptív fájdalom egyértelműen adaptív alarm
rendszernek tekintendő, a tartós fájdalom maladaptív, vagyis lényegében
folyamatosan fennálló téves riasztás.
A nociceptor sejtek a dorsalis gyökér ganglionjaiban (DRG) helyezkednek el a
testi, illetve a trigeminális ganglionban az arci területhez kapcsoltan. Az
idegrostok a DRG-t elhagyva kétfelé ágaznak (bifurkáció), egy perifériás és
egy centrális axon köteget alkotnak, amivel a célszervet és a gerincvelőt
egyaránt innerválják.

42
A nociceptornak négy fő funkcionális komponense van: a) a perifériás
idegvégződés, ahol a noxa stimulusok (hő, extrém hideg, nyomás és kémiai
anyagok) a tranziens receptor potenciálgeneráló csatornák (TRP channel) és
purinerg csatornák aktiválása révén elektromos aktivitássá alakulnak. Ez az
elektromos aktivitás a Na+-csatornák aktiválása révén felerősödik és akciós
potenciált kezdeményez; b) az axon továbbítja az akciós potenciálokat; c) a sejt
test kontrollálja a neuron identitását és integritását és d) a központi (centrális)
idegvégződés a KIR felé irányuló szenzoros útvonalban az első synapsis
presynapticus elemét alkotja. A perifériás impulzusokat szállító nociceptív
afferensek glutaminerg synapsisokat képeznek a másodrendű neuronokkal,
többnyire a gerincvelő hátsó szarvának szuperficiális lamináiban (I és II), míg a
non-nociceptív rostokból bejövő ingerületek (input) a mélyebb laminákba
jutnak. A szenzoros inputok integrációja és feldolgozása nagyrészt a gerincvelő
hátsó szarvában történik, majd a gerincvelőből kimenő összegzett információ
(output) számos pályán keresztül jut el az agy különböző területeire. [8]

Nociceptor: a kétirányú jelzőrendszer

Néhányan úgy gondolkodnak a nociceptorról, hogy az az információt csak egy

irányban hordozza, azaz a noxa stimulust a perifériáról a gerincvelőbe juttatja. A
primer afferens rostoknak azonban egyedi, úgynevezett pszeudounipoláris
morfológiája van, ahol mind a centrális, mind a perifériás terminálisok
(idegvégződések) közös axonszáron erednek. A DRG vagy a trigeminális
ganglionsejtek által szintetizált proteinek nagy része a centrális és perifériás
terminálisok felé is oszlik. Ez különíti el a primer afferens neuront a prototípusos
neurontól, ahol a neuron recipiens (fogadó) dendritje biokémiailag eltér a
továbbító ágétól (axon). A centrális és perifériás terminálisok biokémiai
egyenértékűsége (ekvivalencia) azt jelenti, hogy a nociceptor küldhet és fogadhat
is üzeneteket mindkét irányban. Például, ahogy a centrális terminális a Ca 2+
dependens neurotranszmitter release helyszíne, úgy Ca 2+ dependens folyamat
eredményeként a perifériás terminálisból is különféle molekulák szabadulnak fel.
Kétféle idegrosttípus, a C és az A-δ rost ered az epidermisben. A szekunder
neuronra a hátsó szarvban kapcsolnak át, az információt a hátsó szarvból eredő
idegrostok továbbítják a gerincvelő keresztezése után az ellenoldali tractus

43
spinothalamicusban. A primer és szekunder idegrostok közötti interakciót az
inhibitoros GABAerg neuronok és a gliasejtekből felszabaduló egyéb kémiai
ágensek modulálják.
A periférián helyben felszabaduló neuropeptidek, a CGRP és a substance P
befolyásolják a helyi szöveti környezetet, azaz helyi vasodilatatiót és a
plazmaproteinek extravasatióját indukálják (neurogén gyulladás). Bár a
nociceptornak csak a perifériás terminálisa reagál a környezeti stimulusokra
(fájdalmas hő, hideg és mechanikai stimulus), mind a perifériás, mind a centrális
idegvégződések lehetnek célpontjai endogén molekuláknak (mint pl. pH, lipidek
és neurotranszmitterek), amelyek szabályozzák érzékenységüket. Mindebből
következik, hogy a fájdalomátviteli utakat a primer afferens mindkét végződése
felől befolyásolhatjuk. Pl. spinálisan (intrathecalis) adott morfin a nociceptor
centrális terminálisán expresszált opiátreceptorhoz kötődik, míg a helyileg
alkalmazott szerek (pl. helyi érzéstelenítők, kapszaicin) a perifériás
idegvégződésen keresztül szabályozza a fájdalom folyamatát. [8]

A gyulladás kémiai miliője ─ Perifériás szenzitizáció

A perifériás szenzitizáció a nociceptor stimulus által kiváltott funkcionális

plaszticitás egyik formája. A nociceptor érzékenységét az extracelluláris térben
levő sokféle mediátor modulálja. A sérült vagy gyulladásos sejtekből a
gyulladásos mediátorok sora szabadul fel, hatásukat a nociceptor membránon a
receptoraikhoz kötődve fejtik ki. A perifériás terminálisban számos intracelluláris
jelátviteli út (cascade, kaszkád) aktiválódik, ami csökkenti a nociceptor
küszöbértékét és növeli a válaszadó képességet. A folyamatban a nociceptorok az
addigi kizárólag noxa stimulus detektorokból olyan jelfogóvá válnak, melyek az
ártalmatlan inputot is detektálják. Ennek eredményeként az alacsony intenzitású
stimulusok is bekerülnek a nociceptív utak jelrendszerébe, és elkezdik a
fájdalomképzést. A felszabadult helyi szenzibilizátorok széles választékába
tartoznak pl. a kininek, aminok, prosztanoidok, növekedési faktorok, kemokinek és
citokinek, amelyek a protonokkal és az ATP-vel együtt alkotják az „inflammatory
soup”-ot.
A szöveti sérülés hatására gyulladásos mediátorok szabadulnak fel az aktivált
nociceptorokból, vagy azokból a nem neuralis sejtekből, amelyek helyben vannak,
vagy amelyek infiltrálják a sérült területet. Ilyenek: mastocyta, basophyilek,

44
vérlemezkék, macrophagok, neutrophylek, endothel sejtek, keratinocyták és a
fibroblastok. A jelátvivő gyulladáskeltő molekulák közé tartoznak: szerotonin,
hisztamin, glutamin, ATP, adenozin, substance P, kalcitonin-gén kapcsolt peptid
(CGRP), bradykinin, eikoszanoid prosztaglandinok, tromboxánok, leukotriének,
endokannabinoidok, NGF (nerve growth faktor), tumor necrosis faktor-α (TNF-α),
interleukin-1β (IL-1β), extracelluláris proteázok és protonok. Ezek a faktorok egy
vagy több sejtfelszíni receptorhoz kötődve közvetlenül hatnak a nociceptoron.
Közéjük tartoznak: a G protein-coupled receptorok (GPCR), TRP csatornák, acid-
sensitive ioncsatornák (ASIC), two-pore K+ csatornák (K2P) és tyrosine kinase
receptor (RTK), ahogy az 5. ábrán látható. (Meyer et al., 2008).
Az NGF talán a legismertebb neurotrof faktor, ami feltétlenül szükséges a
szenzoros neuronok túléléséhez és fejlődéséhez az embriogenezis során. Az
NGF felnőttben szintén termelődik a szöveti sérülést követően, az
„inflammatory soup” jelentős komponense. Az NGF közvetlenül a peptiderg C
rostokon hat, amelyek az NGF-re nagy affinitású tirozinkináz-receptort, a
TrkA-t, valamint az alacsony affinitású neurotrof receptort, a p75-öt
expresszálják. Az NGF a hő- és mechanikai stimulusokra két időben szétváló
mechanizmus révén okoz túlérzékenységet. Az egyik az NGF-TrkA interakció
révén aktivált downstream jelátviteli mechanizmus, ami érinti a foszfolipáz C-t
(PLC), a mitogén-aktivált proteinkinázt (MAPK) és a foszfoinozitid 3-kinázt
(Pi3K), és a nociceptor perifériás végződésén a target protein (TRPV1)
funkciójában okoz gyors változást (hőszenzitivitás változik). A gyors
változások mellett az NGF retrográd transzport révén a nociceptor
nukleuszához kerül, ahol a pro-nociceptív proteinek (TRPV1, Nav1.8 voltage-
gated Na+ csatorna subunit) megnövekedett expresszióját segíti elő. Ezek a
génexpresszióban okozott változások együttesen fokozzák a nociceptor
ingerlékenységét és felerősítik a neurogén gyulladásos választ.
A sérülés a neurotrofinok mellett számos citokin felszabadulását segíti elő.
Ezek közül a legfontosabbak az interleukin-1β (IL-1β) és IL-6, és a tumor
necrosis factor α (TNF-α). Bár vannak adatok arra, hogy ezek a citokinek
közvetlenül hatnak a nociceptoron, mégis úgy tűnik, hogy az elsődleges
részvételük a fájdalom túlérzékenységben a gyulladásos válasz potenciálásából
és a hatásukra létrejövő fájdalomkeltő ágensek (prosztaglandinok, NGF,
bradykinin extracelluláris protonok) megnövekedett termeléséből ered.

45
A fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetőségei

Vitathatatlan, hogy a gyulladásos fájdalom csökkentésére a legegyszerűbb

lehetőségnek tűnik az „inflammatory soup” komponensei szintézisének vagy
felszaporodásának gátlása. A legjobb példa erre a nem-szteroid
gyulladáscsökkentő gyógyszerek használata, mint pl. aspirin, ibuprofen,
amelyek a ciklooxigenázok (Cox-1 és Cox-2) blokkolása révén gátolják a
prosztaglandin szintézist, ezért hatékonyak a gyulladásos fájdalom és
hyperalgesia csökkentésében.
Egy másik lehetőség, ha a gyulladáskeltő ágensek hatását közvetlenül a
megnövekedett érzékenységű effektoron, a nociceptor membránon blokkoljuk.
Számos vizsgálat szerint a perifériás szenzitizáció effektorai elsősorban a TRP
(TRPV1 és TRPA1) és a voltage-gated Na+-csatornák, melyeknek
foszforiláció következtében megváltozik a küszöbértékük és a kinetikájuk. A
TRP-receptor antagonisták és a Na+-csatorna szelektív blokkolói hasznosak
lehetnek a perifériás szenzitizáció és ezáltal a gyulladásos fájdalom
csökkentésében.
A gyulladásos betegségekben – függetlenül a pro-nociceptív
mechanizmusoktól – az eredő fájdalom kontrolljára a neurotrofinokkal vagy
citokin jelátvitellel történő lehetséges interferencia felderítése vált a fő
stratégiává. A legfőbb megközelítés az NGF vagy a TNF-α hatás blokkolása
neutralizáló antitesttel. A TNF-α esetében ez már figyelemre méltóan hatékony
kezelést jelent számos autoimmun betegségben, beleértve a rheumatoid
arthritist, ami jelentős mind a szöveti destrukció, mind a kísérő hyperalgesia
drámai csökkentésében. Az NGF felszabadulása felnőttekben a nociceptor
gyulladásához köthető. Az anti-NGF antitest használatának az előnye, hogy a
hyperalgesia csökkenni fog anélkül, hogy ez lényegesen befolyásolná a normál
fájdalomérzékelést. Az anti-NGF antitest kezelés hatékonyságát jelenleg
klinikai vizsgálatban tesztelik a gyulladásos fájdalom szindrómákban
szenvedőkön. [8]

46
Presynapticus idegvégződés (centrális terminális)

A nociceptor centrális terminálisa a szomatikus neuronok esetében a gerincvelő

hátsó szarvának szuperficiális rétegeiben, az arcot beidegző neuronok esetében
a nucleus trigeminalisban végződik. Ezek az idegvégződések közvetítik a
synapticus inputot a másodlagos neuronokhoz, és átadják az akciós potenciál
révén szállított információt a perifériás noxa stimulusok intenzitásáról,
időtartamáról és lokalizációjáról. A centrális idegvégződések rostrocaudalis és
mediolateralis topográfiája tükrözi a perifériás idegvégződés térbeli
lokalizációját, míg a dorsoventralis elhelyezkedés tükrözi az embrionális
fejlődés során kialakult nociceptor identitást. [8]

A nociceptor centrális projekciója

A gerincvelő hátsó szarvában a lamináris szerveződés pontosan meghatározott

struktúrájú: a primer afferens rostok alcsoportjai a spinális neuronokat jól
elkülönülő laminákban érik el. A demyelinezett, peptiderg C (vörös) és a
myelinezett A-δ nociceptorok (lila) végződnek a leginkább felszínesen,
synapsist alkotnak a lamina I-ben levő nagy projekciós neuronokkal (vörös) és
a külső lamina II-ben elhelyezkedő interneuronokkal (zöld). A demyelinezett,
non-peptiderg nociceptorok (kék) a II-es lamina belső részén levő
interneuronokkal (kék) kapcsolódnak. Ezzel szemben a myelinezett A-β rostok
(narancssárga) által szállított ártalmatlan input a PKCy-t expresszáló
interneuronokon végződik a belső lamina II ventrális felében. A neuronok
projekciójának második vonala az V. lamina (lila) felé történik, A-δ és A-β
rostokból kapja az inputot.
A primer afferens idegrostok a gerincvelő hátsó szarvába projektálnak, ahol a
kapcsolódás anatómiailag és elektrofiziológiailag elkülöníthető laminákba
szerveződött neuronokkal rendezett módon történik. A legtöbb peptiderg C rost
a lamina I-ben és a lamina II leginkább dorsalis részén végződik. Ezzel
szemben a non-peptiderg afferensek, az MRG-expresszáló alcsoportot is
beleértve, a lamina II középső régiójában kapcsolódnak át. A lamina II
leginkább ventralis részét az excitátoros interneuronok jelenléte jellemzi, ami a

47
protein kinase C (PKC) gamma izoformját expresszálja, amely szerepet játszik
a sérülésindukált perzisztens fájdalomban. A legújabb tanulmányok azt
mutatják, hogy ezt a PKCy réteget célozzák meg döntően a myelinezett non-
nociceptív afferensek. Ezekkel az anatómiai tanulmányokkal megegyezően az
elektrofiziológiai elemzések is azt mutatják, hogy a gerincvelői lamina I-ben
levő neuronok általában az ártalmas stimulusokra reagálnak (az A-δ és C
rostokon keresztül), a III. és IV. lamina neuronjai elsősorban az ártalmatlan
stimulusokra válaszolnak (A-β rostokon keresztül), és a lamina V. neuronjai
non-noxa és noxa impulzust egyaránt kapnak direkt módon (monoszinaptikus)
A-δ és A-β inputtal és indirekt módon (poliszinaptikus) a C rostok
részvételével. [8]

Beavatkozási lehetőségek

A dorsalis gyökérganglionok (DRG) neuronjaiban a nocicptív stimulusok

észlelését és transzmisszióját többféle ioncsatorna közvetíti, többek között a
voltage-gated Ca++-csatornák, melyek farmakológiai és elektrofiziológiai
tulajdonságaik alapján több csoportra oszthatóak. Ezek a csatornák a Ca++-
ion-koncentráció átmeneti megváltoztatása révén lényegileg a sejtek
ingerlékenységét és a synapticus transzmissziót szabályozzák.
A N-típusú (Ca V 2.2) kalciumcsatornák a jelátvitel kulcsmediátorai. Ezek a
csatornák a gerincvelő hátsó szarvában szabályozzák a glutamát és a
neuropeptidek (mint pl. substance P) felszabadulását, ezzel támogatják az A-δ
és C rostokon keresztüli fájdalom transzmissziót a thalamushoz projektáló
másodlagos neuronok felé. Az N-típusú csatornák gátlása – akár az ópiát
receptorok aktiválásával, akár az N-típusú csatorna antagonisták révén –
fájdalomcsillapító hatású állatokban és emberben. A fájdalom kezelésének
lehetőségeként jelenleg az N-típusú csatornák farmakológiai vizsgálata zajlik.
Ide tartoznak a clonidin, antidepresszánsok, helyi érzéstelenítők (LA), ketamin,
intravénás lidokain (IV), nemszteroid gyulladáscsökkentők (NSAID),
gabapentin és pregabalin.
A Ca++-csatornák egyik szabályozó alegysége az α2-δ, amely a gabapentin és
a pregabalin kötőhelye az agyban és a gerincvelőben. A α2-δ alegység
upregulált a nociceptor terminálisokban a perifériás axonsérülést követően.

48
Mindamellett, hogy a gabapentint és a pregabalint az epilepszia és szorongás
kezelésében sikeresen használjuk, a klinikai vizsgálatok eredményei alapján
hatékony gyógyszereknek tűnnek a neuropatiás fájdalom kezelésében is. Az
nem teljesen tisztázott, hogy ezek a gyógyszerek pontosan miként okoznak
analgesiát. Nem Ca++-csatorna-blokkolók, analgetikus hatásuk háttereként a
transzmitter release csökkenését feltételezik.
A nociceptorokból induló „transzmitter-modulált redukció a transzmitter
release-ben” szabályozás szerint működik az endogén ópiátok hatásának
visszacsatolása a μ- és δ-ópiát-receptorokon, a GABA- a GABAB-
receptorokon, valamint az endogén cannabinoidoké a CB1-receptorokon.
Ezeknek a receptoroknak az expresszálása dinamikusan változik, pl. a μ-ópiát-
receptor megjelenése a gyulladás hatására növekszik, és az axonsérülés után
csökken. A δ-ópiát-receptor (DOR) a szabályozás egy másik formája.
Alaphelyzetben csak nagyon kevés DOR receptor expresszálódik a nociceptor
terminális membránjában, a nagyobb része egy peptid tartalmú membránban
(large dense core vesicles) sejten belül található. A nociceptor aktiváció során a
synapticus release idején a vesiculumok stimulus-triggerelt exocytosis révén
fuzionálnak a terminális membránba. Ez a folyamat a DOR és a
preprotachykinin (a substance P és a neurokinin A előanyaga) interakciójától
függ. A DOR-mediált analgesiához előzetesen szükséges a nociceptor
aktiváció, azaz fájdalom az analgesia előtt. Kizárólag a nociceptorokban
okozott CB1 deléció meglepő módon azt mutatta, hogy a cannabinoidok
elsősorban a nociceptorok perifériás terminálisán expresszált CB1
receptorokon fejtik ki a fájdalomcsillapító hatásukat, ami lehetővé teheti a
perifériásan ható cannabinoid analgetikumok kifejlesztését centrális
mellékhatás nélkül.
A centrális terminálison a fájdalom transzmisszióra gyakorolt, fent említett
fékező hatásokkal szemben más molekulák (pl. a PGE2 és bradykinin) a
transzmitter release növelését okozzák. Ezekre a molekulákra a nociceptor
centrális terminálisa a perifériás végződéséhez hasonlóan reagál. A COX-2
indukciót követően PGE2 keletkezik a dorsalis szarv neuronjaiban válaszul a
perifériás gyulladásra, míg a nociceptor inputot követően a gerincvelőben
perceken belül bradykinin szabadul fel. Mindkettő G protein-coupled
receptoron keresztül hat, és növeli a transzmitter release-t. A bradykinin növeli

49
a Ca++ influxot a TRPA1-csatornán keresztül, ami ennél fogva a transzmitter
release szabályozójaként hathat. Az is kiderült, hogy a TRPV1-antagonisták
analgetikus hatásának fő helyszíne a nociceptor centrális és nem a perifériás
terminálisán van. [8]

Harctéri adatok – amerikai és magyar

A sérülések típusa, súlyossága, számossága változó

A II világháború után a hidegháború idején a feszültség a nagyhatalmak között

meghatározta a politikai és katonai légkört. Ez a fegyverkezés ideje volt. A 60-
as években azonban a helyzet lényegesen megváltozott, és az általános
leszerelés ideje kezdődött, amiben úgy tűnt, hogy akár a lokális konfliktusokat,
akár a nagyhatalmak közti ellentmondásos kérdéseket mindenki igyekszik
békés úton tárgyalásokkal, egyeztetésekkel megoldani. A 90-es években, a
Balkáni konfliktusban (Horváth- Szerb konfliktus) ez a csend megtörik, ugyan
csak lokális mozgolódás szintjén. Ebben a zónában azóta is konfliktusok
vannak, most már a Szerb és Albán ellenállás éleződése miatt. Ami 2000 óta
zajlik, az már nem a leszerelés irányába visz. Afganisztáni, Iraki konfliktus,
majd Korea és az Iszlám Állam. Ezek a konfliktusok már nem kezelhetőek a
korábbi leszerelési vonulatban, az ENSZ befolyása már nem elég, a NATO
szerepvállalása a konfliktusok rendezésében sokkal nagyobb hangsúlyt kap.
Ebben a folyamatban jelentősen megnőtt a civil lakosság fenyegetettsége is. Az
első világháborúban az összecsapások messze estek a civil lakosoktól,
leginkább a katonák sérültek, a II. világháborúban már jelentősebb volt a
civilek sérülése, de megpróbálták kímélni őket. Ezzel szemben az utóbbi
évtizedben a terrorizmus növekedésével a civil lakosság veszélyeztetettsége is
jelentősen nőtt. A helyzet a civilek körében még súlyosabb, mivel nem
felkészültek. Az Iszlám Állam élő pajzsként használta őket. Ezek az
események azt jelzik, hogy a háborús sérülések a jövőben várhatóan inkább
szaporodnak, a listát még növeli a civilek akaratlan bevonódása a
terrortámadások révén.

50
Az utóbbi évtized kiemelt harctéri statisztikája – Afganisztán, Irak

A sérülés egyre tömegesebb, halálozás csökkent, túlélés nőtt, sérülések

súlyosabbak, rövid és hosszú távú következményekkel egyre növekvő
mértékben számolni kell
2008 novemberére a halálesetek száma Afganisztánban 987 fő volt, Irakban
4497 fő. Csak Irakban az amerikai katonák közül 30182-en sérültek meg,
Afganisztánban a tudósítások szerint 2586 sebesülés történt. A koalíciós erők
sebesültjeinek száma a két színtéren zajló hadműveletekben túlhaladta a 40 000
főt. A sérülések típusa eltérő, az alkalmazott kezelések is jelentős eltéréseket
mutatnak.
Vietnámban az elsősegélynyújtó helyekre érkezett sérülteknek csak 2,6%-a halt
meg, ami azt jelentette, hogy a helikopteres evakuáció ellenére a halálesetek
jelentős része az ellátó központba érkezés előtt történt.[12] Szükségessé vált,
hogy az alapellátó helyek legyenek könnyen szállítható, mobilis egységek, és
kerüljenek minél közelebb a tűzvonalhoz.
„… a lövészerő folyamatosan nőtt, ugyanakkor a halálozás csökkent. A II
világháborúban a küzdelemben megsérült amerikai katonák 30%-a meghalt.”
[13] A Vietnámi háborúban ez arány 24%-ra, az Iraki és Afganisztáni
háborúban pedig közel 10%-ra csökkent, bár legalább annyi katona sérült meg,
mint az 1812-es Függetlenségi Háborúban, vagy a Vietnámi háború első 5
évében (1961–1965).
A Vietnámi háború óta a katonai orvoslásra háruló legnagyobb terhet az Iraki
és Afganisztáni háború jelenti. Ezekben a hadműveletekben összesen 10726 fő
sérült meg, közülük 1361-en meghaltak. A sérültek közül 5174 fő egészségi
állapotromlása miatt leszerelt, 4191-en az enyhébb sérülésük ellátása után 72
órán belül ismét szolgálatba álltak. Az 1960-as évektől a lövészerő
háromszorosára nőtt, ugyanakkor a lőtt sebek miatt létrejött mortalitás 16%-ról
(1964) 2004-ben 5%-ra csökkent. [14]

A statisztikai adatok értelmezése

51
A multinacionális megjelenés és működés miatt szükséges a sérültek orvosi
ellátásnak és az evakuációs folyamatoknak a standardizálása és a nemzetek
közötti felügyelet (monitoring) biztosítása. Ez nemzetközi szintű hatékony
orvosi felügyeletet jelent, közös adatnyilvántartást és az előírások kötelező
betartását. (NATO Trauma Registry — Oslo [1])

A helyszíni mentés fontossága nő

A modern medicina erősen specializált, és technikai igényei nagyok. A traumás

betegek ellátásában az idő faktor kritikus, a sürgősségi beavatkozás
hangsúlyozottan az élet-funkciók fenntartásáról szól, melyben a fájdalom
megfelelő kontrollja alapvető. A sérült katonák gyors evakuációja, a terepen
elvégezhető korrekt elsősegély és resuscitáció, az adekvát állapot kontroll és a
megfelelő kezelés biztosítása a harctérről az ellátó helyre szállítás során
központi kérdés. A modern evakuációban a gyógyszerek széles skáláját és
speciális eszközöket használnak, a hatékonyság és hasznosság még
bizonyításra vár. E területen szükség van egy evidence based alapú egységes
gyakorlat meghatározására és bevezetésére.

A sürgősségi mentés és ellátás is lépést vált

Final Report, 30 May 2014 - Az Egyesült Államok eddig példátlan túlélési

arányt ért el, akár 98% -ot, azoknál a sérülteknél, akik a harci kórházba élve
elértek. A katonai orvosaik joggal büszkék erre az eredményre. A
parancsnokok és a Szolgálat tagjai biztosak abban, hogy ha sebesültek és II.
vagy III. szintű orvosi rendelőbe kerülnek, akkor legjobb kezelésben fognak
részesülni. A harci áldozatok kezelése azonban a sérülés helyszínén kezdődik,
és tovább folytatódik a létesítményekbe történő evakuálással. Mivel a
halálesetek akár 25% -a potenciálisan megakadályozható a csatatéren, a korház
előtti környezet a következő határ, amelynek fejlesztésével jelentős előrelépést
tehetünk a harctéri trauma ellátásában. A bizonyítékokon alapuló Tactical
Combat CasualtyCare (TCCC) irányelvek szigorú betartása bizonyítottan
csökkenti a megbetegedések és a halálozás mértékét a csatatéren.

52
53
7 ábra: Egyszerű, gyors, bárki által elsajátítható PREHOSIPITÁLIS módszer:
az akupunktúra

forrás: https://www.google.hu/search?q=us+army+acupuncture&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjj14-
u5crWAhUrEJoKHRcnCq4Q_AUICigB&biw=1370&bih=693#imgrc=y2JU2toJOMR8dM:

Azonban az irányelvek véghezvitele és a hozzá való ragaszkodás az összes

csapatban a harcvonalban harcolók és az orvosi csapatok részvételével még
probléma. [9]

A rehabilitáció kiemelkedő szerepe

Bár a meglévő adatok a sérülések súlyosságára, ellátására és kimenetelére

vonatkozóan erősen töredékesek az bizonyos, hogy a sérültek száma jelentősen
növekszik, a sebesülések típusa változik. Az újabb robbanószerek okozta
roncsolt sérülések sokkal nagyobbak és nehezebben gyógyuló sebeket
okoznak, melyek kezelése intenzívebb beavatkozást igényel a
gyógyszerelésben, nagyobb pontosságot a műtéti beavatkozásban. A

54
gyógyszeres kezelések okozta mellékhatások várhatóan egyre gyakoribbak
lesznek, illetve a szekunder betegségek gyakoriságának növekedése is várható.
Szükség van olyan adequát kezelési protokollok kialakítására, melyekkel a
hosszabb távon megjelenő mellékhatások, másodlagosan kialakuló betegségek
megelőzhetőek, vagy gyakoriságuk jelentősen csökkenthető, hiszen növekvő
számuk jelentős gazdasági teher – nemzeti és nemzetközi szinten egyaránt.

A kezelésben jelentkező problémák

A fájdalomcsillapító fogyasztás az Irak és Afganisztáni hadműveletek óta

(2003) folyamatosan emelkedik. A legtöbb gyógyszert a fájdalomcsillapításra
és a viselkedési nehézségek oldására (pszichés stresszek) írják fel. A pszichés
terhek következményeként az alkohol fogyasztás igen jelentősen növekedett. A
katonák körében a fájdalomcsillapítókkal szemben 3x akkora függőség van,
mint a marihuána, vagy amphetamin származékokkal szemben. [15]
A stressz terheltségre vonatkozó tanulmányok összesített eredménye: [16]
 A fokozott stressz következménye: a PTSD megjelenési gyakorisága
2005 és 2008-as évet összehasonlítva a katonák körében 9%-ról 13%-ra, míg a
tengerészgyalogosok körében 8%-ről 15%-ra nőtt.
 A 18 és 35 éves korosztályban 60 % az erős alkoholizmus megjelenése,
ez a civil populációhoz képest jelentősen magasabb arány.
 A szuicid gondolatok aránya duplázódott, a 2005-ben tapasztalt 1%-ről
2008-as adatok szerint 2%-ra nőtt.
Ugyanakkor a Pentagon csökkenteni akarja az amerikai hadseregben kiosztott
narkotikumok mennyiségét. Az orvosi rendelvényre felírt narkotikumok
mennyisége jelentősen megnőtt, a gyógyszerekkel visszaélés a korábbiaknál
jóval több, nagyobb, mint a civil lakosság körében. [15]
Mindezek alapján döntés született arról, hogy felülvizsgálják a
fájdalomcsillapítás gyakorlatát, és az oktatási programot kiszélesítik a katonák
gyógyszerfüggőségre vonatkozó ismeretinek bővítésével.
Összesítve megállapították, hogy harctéri körülmények között a katonák, és
katonai személyzet pszichés terheltsége sérülésmentes állapotban is jelentősen
fokozódik. Jobb megoldás híján ennek kompenzálására a kialakult függőségek

55
száma nőtt. Ugyanakkor a sérültek túlélés esélye jelentősen nőtt, a maradvány
tünetek, illetve a másodlagos kórképek kialakulása hosszútávon növekvő, a
PTSD máris jelentős növekedést mutat. A kialakult PTSD nehezen kezelhető,
erőteljes és tartós hatással van a személyre és a társadalomra, mindkettőre
jelentős gazdasági terhet ró.

Magyar adatok

Emelkedő fájdalomcsillapító adagok szükségessége

Fájdalomcsillapítás égen és földön – a magyar gyakorlat egy szelete

Az akut fájdalom inadequat kezelése és a fennálló fájdalom okozta pszichés
terheltség a secunder betegség csoport kialakulásának arányát jelentősen
növeli, ezért a fájdalom megfelelő kontrollja szükséges. Traumás esetekben
jellemző a kábító fájdalomcsillapítók jelentősebb arányú alkalmazása.
Pro- és kontra érvek tömege merül fel, amikor a fájdalomcsillapítás szóba
kerül. Hol a határ? Tudunk-e egyensúlyt tartani alul-, illetve túldozírozás
között? A „cost-benefit” megfelelő arányára rátalálunk-e?
A hazai fájdalomcsillapítás jelenlegi helyzetének felméréséhez az egész ország
területén sürgősségi betegellátást végző Magyar Légimentő Nonprofit Kft. saját
adatait értékeltük. (MAGYAR LÉGIMENTŐ NONPROFIT KFT., Kádár
Balázs)

Felhasznált
fájdalomcsillapító Esetszám
• Fentanyl mcrg • 935 51,09 %
• Morphinum mg • 312 17,05 %
• Tramadol mg • 382 20,87 %
• Algopyrin g • 120 6,56 %
• Calypsol mg • 81 4,43 %
• Összesen • 1830

2. táblázat: Légimentés során felhasznált fájdalomcsillapítók megoszlása 2007.

01. – 2010. 04. (MAGYAR LÉGIMENTŐ NONPROFIT KFT., Kádár Balázs)

56
 Az acut, többnyire traumás esetek ellátásában 2007 januártól-2010. április.30-
ig tartó periódusban a 6855 mentésből 26.7%-ban (1830 fő) kaptak a sérültek
fájdalomcsillapítót a kórházba érkezésig. A felhasznált fájdalomcsillapítók
megoszlását a 2. táblázat mutatja. Természetesen az esetek egy részében
többféle analgetikumot is kaptak a sérültek. Az akut fájdalomcsillapításban az
ópiátok használata domináló, a nem szteroid fájdalomcsillapító adása
elenyésző, az Algopyrint inkább gyógyszer kombináció részeként használták.
(Az ellátást a Prehospital Trauma Care szabályai szerint végzik. Eldar Soreide,
Christopher M. Grande: Prehospital Trauma Care, [9])

4 táblázat: Fájdalomcsillapításra szolgáló készítmények forgalmi adatai

Magyarországon 2003/2005/2008/2009 évekre vonatkozóan

ATC2 - ATC3 forgalom forgalom forgalom forgalom

csoport és hatóanyag 2003 2005 2008 2009

M01 ANTIRHEUMATIC
10 624 360 10 614 517 9 573 258 9 403 256
SYSTEM
M01A
ANTIRHEUMATIC 10 495 754 10 504 805 9 467 332 9 283 170

NON-STEROID
M01B ANTIRHEUMAT
108 243 79 600 69 120 65 004
STEROID COMBS
M01C
SPEC.ANTIRHEUMATI 20 363 30 112 36 806 55 082

C AGENTS
N01 ANAESTHETICS 845 566 841 919 742 179 693 511

N01A ANAESTHETICS
272 887 245 196 220 299 208 665
GENERAL
N01B ANAESTHETICS.
572 679 596 723 521 880 484 846
LOCAL
N02 ANALGESICS 33 024 765 29 772 808 26 576 507 25 803 122

N02A NARCOTIC
136 973 151 390 226 908 230 069
ANALGESICS

57
N02B NON-NARCOTIC
32 391 576 29 228 756 26 068 164 25 311 648
ANALGESICS
N02C ANTI-MIGRAINE
496 216 392 662 281 435 261 405
PREPS
N05 PSYCHOLEPTICS 21 189 079 19 324 973 17 056 891 16 464 419

N05A
2 392 756 2 103 531 1 984 859 1 935 407
ANTIPSYCHOTICS
N05B HYPNOTICS &
5 657 033 5 281 507 4 674 352 4 417 106
SEDATIVES
N05C
13 139 290 11 939 935 10 397 680 10 111 906
TRANQUILLIZERS
N06
10 622 845 10 270 167 9 486 396 9 080 528
PSYCHOANALEPTICS
ATC2 - ATC3 forgalom forgalom forgalom forgalom

csoport és hatóanyag 2003 2005 2008 2009

N06A ANTIDEPRESS.&
3 512 189 3 629 418 3 689 256 3 644 334
MOOD STAB.
N06B
11 680 13 258 12 294 12 709
PSYCHOSTIMULANTS
7 097 6 626 5 784 5 423
N06D NOOTROPICS
910 064 846 483
N06E
NEUROTONICS/OTHER 1 066 1 427 0 2
MIS.PRO
Forrás: IMS Health, Hungaropharma

A harctéri fájdalomcsillapítás primer gyógyszerei a narkotikumok. A

félszintetikus származékok a szerkezetüktől függően más-más ópiát
receptorhoz kötődnek, más-más mellékhatással. A narcotikumok mellékhatásai
közül akut alkalmazásuknál a légzésdeprimáló hatást, tartós adagolásuk mellett
pedig a függőség kialakulását érdemes kiemelni. (3. tánlázat)

58
 Ismert ópoátreceptorok
Receptor típusok Ismert élettani hatások
• Mű-receptor • analgesia(mu-1),
• resp. depr.(mu-2),
• constipatio
• Kappa-receptor • spinalis analgesia,
• miosis, sedatio,
• Delta- receptor dysphoria, diuresis
• analgesia, resp.
depr., euphoria
3. táblázat: Ismert ópoátreceptorok [2]affinitással kötődnek

A rendelkezésre álló gyógyszerek

Magyarországon a fájdalomcsillapításban használt készítmények hatástanilag

láthatóan igen sokfélék. A fő gyógyszercsoportok éves fogyási adatai mutatják,
hogy a 2009-es felhasználás a 2003-as év adataihoz hasonlítva mindegyik
gyógyszercsoport esetében csökkent. Az összes gyógyszerfogyás egyértelmű
csökkenő tendenciája közepette az analgetikumok csoportjában a
narkotikumok fogyása 68 %-kal, az antirheumatikumok csoportjában pedig a
specifikus antirheumatikus szerek fogyása 170 %-kal nőtt. (1. melléklet,
Forrás: IMS Health, Hungaropharma)

Az akupunktúra magyar katonai alkalmazása: a legújabb klinikai

vizsgálatok és az összegyűjtött felmérési adatok

Az akupunktúra és más kiegészítő és alternatív gyógymódok (CAM)

használatának jelentős növekedése volt Magyarországon. Ennek
eredményeképpen az akupunktúra a CA M-modalitások közé tartozik,
amelyeket rutinszerűen tanítanak a magyar egyetemeken dolgozó orvosok
számára, és ezek a gyakorlatok egyre inkább szabályozottak. A legutóbbi
háborúk veteránok és sebesült harcosok beáramlása a magyar kórházi
populációkba bizonyos CAM kezelések váltak a katonák által kezelt polgári

59
orvosok által választott kezelések közé. Ez a jelentés tárgyalja az akupunktúra
és más CAM kezelések mértékét a katonai orvosok által Magyarországon.
Az akupunktúra szerepel a kiegészítő és alternatív gyógyászat (CAM)
használatával kapcsolatos magyar jogszabályokban, és a magyar katonaság
körében is alkalmazott. Egy 11/1997 Egészségügyi Minisztérium [10] és egy
40/1997 jogszabály [11] szabályozta az országban a CAM működését. Ennek
értelmében a kiegészítő gyógyászat vagy a természetes gyógymód az
egészségügyi szolgáltatások és a betegellátás jogi részét képezi. [12] Az
alapszabály óta eltelt 15 évben a magyar felsőoktatási intézmények előreléptek
a CAM tanításában, és a CAM gyakorlati szakembereinek képzésében.
Az orvosi alkalmazáshoz szükséges vizsgálatokat a Pécsi Orvostudományi
Egyetem CAM részlegén, és a nem orvosok számára másodlagos egészségügyi
nevelési iskolákban végezték (amennyiben ezek az intézmények rendelkeznek
ilyen osztályokkal), továbbá 1998-ban, 2003-ban, és 2010-ben az MTA orvosi
osztálya[13] elfogadta a CAM számos típusát, mivel tudományosan bizonyított
és elfogadható az orvosok számára, míg más típusú CAM-eket a nem orvosok
számára tartották elfogadhatónak. Ez utóbbi csoportba sorolták az
akupresszúrát és az USA-ban működő, a nem orvosok által végzett kábítószer-
fogyasztók kezelésére használt amerikai akupunktúrás detoxifikációs eljárást.

4. táblázat: a CAM módszerek használata a magyar katonai személyzet

körében [14]

Modalitás %
Gyógynövények 24%
CAM masszázs terápiák 23%
Manualis orvoslás (oszteopátia,
kiropraktika) 13%
Akupunktúra/TCM 9%
Neurál terápia 6%
Reflexológia 13%
Nem használ 12%
CAM, csak orvos által végzett 44%

60
CAM, complementary and alternative medicine; TCM, Traditional Chinese
Medicine.

A vizsgált területek közé tartozik az aktív katonák és a veteránok CAM

kezelése. Egy tanulmány, amelyet Dr. Hegyi 20 évvel ezelőtt indított el,
megvizsgálja az olyan strokos betegek rehabilitációjának lehetőségét a katonai
személyzet körében, ahol a kezelés az akupunktúrás pontokba ágyazott fonal
által kiváltott folyamatos biostimulációval történt. *
Az Európai Unió (EU) rendkívül érdeklődik a CAM elfogadása iránt, Két éven
keresztül (2010-2012-ig) támogatta a CAMbrella projektet a CAM
használatának megvizsgálására az egész EU-ban. A projekt célja, hogy
értékelje a CAM európai használatát és ellátásának körülményeit, és ütemtervet
dolgozzon ki az európai CAM kutatásra.

5. táblázat: Konzultálós lehetőségek módozatai [14]

konzultációs
a konzultáló szakember részvétel %

Non-MD practitioner 11%

Physician 29%
Homeopath 12%
Chiropractor /manual medicine
practitioner) 8%
Acupuncturist/TCM 6%
None 34%

TCM, Traditional Chinese Medicine.

Konkrét célok a következők:

 Együttműködési projektekhez kapcsolódó kutatási kiválósági
központokkal rendelkező uniós hálózat létrehozása;
 Konszenzus alapú terminológia kidolgozása a CAM beavatkozások
leírására;

61
 Tudásbázis létrehozása, amely megkönnyíti a CAM iránti kereslet és a
prevalencia iránti igényt;
 Áttekinteni a CAM szolgáltatásra vonatkozó jelenlegi jogi státuszt és
szabályokat;
 Felfedezni az uniós polgárok igényeit és attitűdjeit a CAM tekintetében.
Ezen információk alapján olyan ütemtervet hoznak létre, amely lehetővé teszi a
CAM fenntartható és kiemelt fontosságú jövőbeli európai kutatását. A
CAMbrella 12 európai országból 16 tudományos kutatócsoportot foglal
magában.[14]

Jelenlegi egészségügyi felmérés és statisztikák az akupunktúra katonai

használatáról [14]

A CAM katonai felhasználásának igazolására a Magyar Országos

Egészségügyi Szolgálat nemrég egy egészségügyi felmérést végzett, amely
tájékoztatást adott a CAM katonai alkalmazásának elterjedtségéről, beleértve
az akupunktúra használatát. **
Az eredmények a következőket tartalmazták: [14]
 A magyar katonai személyzet 44% -a használja a CAM eljárásokat.
 Közülük 24% használ gyógynövényeket, 9% akupunktúrát (lásd 4-es és
5-ös táblázat). Az akupunktúrát használók 24%-a, a gyógynövényeket
használók 26%-a a hosszútávon meglévő tüneteik kezelésére alkalmazzák (6-os
táblázat) A katonák egyetértenek abban, hogy az orvosi ellátás segít (7-es
táblázat), de sokan választották a CAM önsegítő formáit, beleértve a jógát és a
meditációt (8-as táblázat).

62
6. táblázat Cam használatának okai [14]

Hányszor
A következő kezelték acut esemény hosszan tartó
komplementer az elmúlt kezelésére egészégromlás
kezelésekből 12 hónapban? kapta? kezelésére kapta?
kapott-e kezelést (<1 hó) (> 1 hó)
az elmúlt 12
hónapban beavatkozások kezeltek % kezeltek %
Akupunktúra/TCM 5–10 10% 24%
Gyógynövények 5–12 16% 26%
Homeopátia 4–5 8% 17%
Manuális orvoslás 3–5 7% 8%
Neurál terápia 5–10 5% 12%
Reflexológia 8–12 12% 13%
CAM, complementary and alternative medicine; TCM, Traditional Chinese
Medicine.

7. A katonai személyzet körében a leggyakrabban kezelt betegség a

cervicobrachialis szindróma és a cervicalis migrén (9-es táblázat).
8. Ahogy említettük, már 20 éve kezdődött és jelenleg is zajlik a
kezelésként Yamamoto Scalp akupunktúra technikát alkalmazó vizsgálat
civieken és katonák között a stroke rehabilitációjában.

Megbeszélés

A kutatók megjegyezték, hogy a CAM-t és az akupunktúrát ritkán alkalmazzák

a katonai orvoslásban Magyarországon. Ezek a kutatók a következő lehetséges
okokat kínálják az orvosi katonák orvosainak soraiban:
 Idősebb katonai orvosok, akik akupunktúrát tanultak a Vietnámi és
Koreai szolgálatuk alatt, már nem praktizálnak.

63
 A fiatalabb orvosok, akik tanulmányozzák az akupunktúrát, általában a
civil egyetemeken tanultak, ahol a katonai akupunktúrás képzést nem kínálják
fel orvosi tanterv részeként.
A budapesti Központi Katonai Kórház ambuláns műtéti rendszereiben az
alkalmazott speciális CAM eljárások közé a lézer- és mágneses terápia tartozik.
A katonaság választotta ezeket a CAM-eljárásokat a hadsereg orvosainak a
számára. A magyar katonaságban a kar úgy dönt arról, hogy mit tanítanak.

7. táblázat Elégedettség a CAM kezelésekkel szemben [14]

válaszadók
az elégedettség szintje %

nagyon 44%

valamennyire 32%
egyáltalán nem 14%

nem tudom 10%

CAM, complementary and alternative medicine. [14]


Következtetés

Ezen a ponton a szakemberek és az egészségügyi szociológusok felméréseiből

arra következtethetünk, hogy a CAM fejlődése reális, növekvő folyamat és
érdekes lehet megvizsgálni azokat az okokat amik szabályozzák az orvoslás
ezen területét. Ahelyett hogy ignorálnánk és elnyomnánk a CAM-ot
szabályoznunk kellene, hogy integrált és egységesen működő orvosi gyakorlat
részévé váljon. Természetesen itt az ideje, hogy a különböző területeken a
hatékonyságot és hatásosságot a minőségi kontroll központi kérdéssé tegyük,
ami az európai CAMbrella projekt vizsgálatának valós célja, és az elfogadás
feltétele. Ami a katonai felhasználást illeti, A Pécsi egyetem CAM kutatói
együttműködnek a katonasággal, hogy az akupunktúra és a CAM eljárások
széleskörű vizsgálatát végezzék el. Továbbá a Magyar Nemzetvédelmi
Egyetem 2010 óta két CAM témát fogadott el a doktori értekezésként:

64
 CAM módszerek a katonai személyzet pszichoszomatikus jólétének
javítására és
 Non-konvencionális módszerek a katonák stressz oldására.

8. táblázat Önsegítő CAM módszerek típusai [14]

Használta a Hányszor Acut esemény Hosszan tartó Saját

következő használta kezelésére egészégromlás jóllétének
önsegítő az elmúlt használta? kezelésére erősítésére
technikákat 12 hó-ban? < 1 hó használta? használta?
az elmúlt > 1 hó
12 hö-ban?
Meditáció 26% 5% 12% 9%
Jóga 18% 8% 5% 5%
Qigong (Chi
Kung) 7% 1% 2% 4%
T’ai chi 14% 2% 4% 8%
Relaxációs
technikák 17% 5% 7% 5%
Megjegyzés: Az akupunktúra nem szerepel az önsegítő CAM típusok között.
CAM, complementary and alternative medicine.

A "komplementer (kiegészítő) orvoslás" vagy az "alternatív orvoslás"

kifejezéseket egyes országokban a hagyományos orvoslással felcserélhető
módon használják. Ezek a kifejezések az egészségügyi gyakorlat széles körére
vonatkoznak, amelyek nem tartoznak az adott ország saját hagyományaiba, és
nem integrálódnak az uralkodó egészségügyi rendszerbe.
Jelentősen megnőtt az akupunktúra és az egyéb CAM módszerek használata
Magyarországon. Ennek eredményeképpen az akupunktúrát és más alternatív
orvosi beavatkozási módszereket rutinszerűen tanítanak a magyar egyetemeken
az orvostanhallgatóknak, valamint a CAM alkalmazásának gyakorlatát egyre
inkább szabályozzák. A közelmúlt háborús beavatkozásaiból eredő veteránok
és sebesült harcosok számának növekedése a magyar kórházi ellátásban azt

65
eredményezte, hogy a katonák kezelését végző polgári orvosok a kezelésükben
bizonyos CA M-eljárást egyre gyakrabban választottak.
Összefoglalva, ez a tanulmány bemutatta a katonai személyzetnek a CAM
használatáról szóló legfrissebb adatait, és jelezte, hogy az akupunktúra és más
CA M-kezelések széleskörűen használtak a katonai egészségügyben.

9. táblázat Akupunktúra és két másik CAM típus által kezelt állapotok

[14]

kezelések esetszáma
Kezelt állapot akupunktúra Lézer scan mágneses
lokális/ mező
/regionális terápia
Crevicobrachiális szindróma 1242 376 470
Cervikális migrén 157 53 N/A
Fejfájás (tenziós) 174 36 N/A
Periarthritis
humeroscapularis 285 169 256
Spondylarthr. Ancylopoetica 80 80 78
Polyarthritis (chronikus
progresszív) 86 54 85
Scheuermann’s betegség 69 56 76
Lumboischialgie 1458 380 1220
Coxarthrosis 342 124 340
Gonarthrosis 279 145 254
Postoperative rehabilitáció 269 253 258
CAM, complementary and alternative medicine; N/A, nem alkalmazott

Összefoglalás: Az akut fázis feladatai és azt követően a szekunder

állapotok, betegségek gyakorisága, súlyossága
 Az utóbbi időben a háborús válságövezetek kiterjednek, az
ellentmondások tárgyalásos megoldására egyelőre kicsi az esély. A katonai

66
beavatkozásra továbbra is számítani lehet, és a terrorizmus is erősödik. Ebből
következik, hogy a sebesültek számának növekedésére lehet számítani. Az
evakuáció és a primer orvosi ellátás javulásával a halálozás jelentősen csökken.
A halálozás tovább csökkentését a mentés előtti fázis határozza meg, a harctéri
beavatkozások javítása szükséges.
 A sebesültek számának és a túlélések számának növekedésével együtt
az igény is egyre nagyobb a megoldásra. Az orvosi műtéti kezelések
speciálisak, jól szervezettek, a fájdalomcsillapítás ugyanakkor továbbra is, és
egyre növekvő mértékben probléma.
 A statisztikai adatok azt mutatják, hogy konvencionális módszerrel
nincs megnyugtató megoldás. A betegellátásban a fájdalomcsillapítás
elsődlegesen a kábító fájdalomcsillapítókhoz kötött, ahol az egyéni pontos
dozírozás nem megoldott, mivel szűk a terápiás dózis, így az alul, vagy
túldozírozás esélye nagy, abúzus, függőség kialakulásának veszélye nagy, és
egyre gyakoribb. A fájdalom a kezelések ellenére sokszor fennáll, a visszatérés
a katonai vagy a civil életbe akadályozott.
 Az elégtelen primer kezelés miatt a szekunder betegségcsoport
kialakulásának esélye és gyakorisága és súlyossága egyre nő, ami jelentős teher
mind a személy, mind a nemzet számára. Kiemelt kérdés a kezelésének
megoldatlansága miatt a politrauma trias.
 krónikus fájdalom
 traumás agysérülés (TBI)
 poszt-traumatikus stressz szindróma (PTSD)
 A kialakult helyzet megoldására új utak keresése intenzíven zajlik. A
keresés fontos szempontjai, hogy a módszer könnyen tanulható, rövid idő alatt
jól elsajátítható, tömegesen használható legyen. A non-konvencionális
módszerek némelyike, mint az akupunktúra, akupresszúra, hipnózis, meditáció,
ígéretesek. A cost-benefit arányuk is megfelelő. Az adatgyűjtést már
megkezdték, a bizonyítási eljárás zajlik.

67
3. FEJEZET

HARCTÉRI FÜL-AKUPUNKTÚRA A FÁJDALOM-

CSILLAPÍTÁSBAN

A gyógyításnak tehát két fő vonala létezik, ami egymással párhuzamosan halad

egymás fejlődését megalapozva, befolyásolva, és kiegészítve.
1. a tradicionális orvoslás - ami több ezer éves múltra tekint vissza, akkor
ez volt az egyetlen, definíció szerint működött, ezt használták
2. a nyugati orvoslás - közel 300 éves múltra visszatekintő gyógyszeres
orvoslás
A fájdalom tudományos értelmezése, értékelése Descartes elméletével
kezdődött, az utóbbi évszázadban hangsúlyossá vált, és néhány évtizede
gyorsult fel igazán. A felismerések sora bizonyítja, hogy a fájdalom egy olyan
összetett háttérmechanizmus eredménye, amiben az egyén fizikai, lelki és
szellemi szinten egyaránt érintett. Ebből következik, hogy megoldásában is
szükséges a sokrétű hozzáállás.
Az irodalmi adatokból kiderül, hogy a nyugati orvoslásban preferált
„önmagában gyógyszeres eljárások” módszerrel a fájdalomcsillapítás nem
kielégítő (pl. a politrauma trias kezelése sem megoldott). A sok erőfeszítés
ellenére a fájdalomcsillapítás továbbra is egy nyitott kérdés maradt. Ezt a
rendszeres gyógyszerreklámok is igazolják. A szükséglet tömeges és
csillapíthatatlan a reklámozott fájdalomcsillapítók iránt, ha a kérdés megoldott
lenne, akkor a reklámnak nem lenne értelme.
A hatékony fájdalomcsillapítás megoldatlansága a halmozódó következmények
miatt fontossága mellett egyre sürgetőbb igényként jelenik meg.
Valóban zsákutca-e a fájdalomcsillapítás csupán gyógyszerekkel?
A tradicionális orvoslás módszerei sokrétűek. A gyógynövények nyugati
orvoslásba történt bevonásához hasonlóan a benne rejlő ismeretanyagot sok
egyéb gyógyító eljárás eredeti forrásaként is kezelhetnénk.
Ugyanakkor a nyugati vonal csak azt az eljárást fogadja el, ami a saját
módszereivel, a saját kritérium rendszere szerint bizonyított. Bizonyos
technikai fejlettségi szint elérése után, rövid idő alatt újonnan kifejlesztett

68
gyógyszerek kerültek a gyógyításba. A biztonságos alkalmazás esélyének
növelése érdekében bevezetésük előfeltételeként többszintű kritérium rendszert
határoztak meg (kémiai elemzések, majd fiziológiai vizsgálatok, állatokon,
egészséges, majd beteg csoportokon). Ennek a rendszernek a kialakítása
komoly tudományos fejlődés, és technikai fejlesztés eredménye. A formálódás
során természetesen voltak kisebb-nagyobb tévedések, pl. „Contergán bébik”,
melyek maradandó nyomot hagytak.
Valójában miért zárkózunk el egy új forrás feltárásától?
Milyen törekvések lelhetők fel tudományos vizsgálatok szintjén a
fájdalomcsillapítás kérdéseinek megoldására?
Az irodalmi áttekintésben tehát rátekintünk a mai helyzetre, azaz azokra az
eseményekre, felismerésekre, lépésekre, amik történtek az utóbbi 20-30 évben,
és hozzájárultak a mostani helyzet kialakulásához. A helyzet az, hogy mára
egyértelműen felismertté vált, hogy a mainstream medicina eredményei
képesek ugyan enyhíteni, de nem oldják meg megnyugtatóan a
fájdalomcsillapítás kérdéseit. Az is kiderült, hogy az ezen a területen használt
gyógyszercsoportok differenciálatlan és tömeges alkalmazása súlyos
mellékhatásokkal és gazdasági, illetve szociális rendszert érintő
következményekkel jár (gyógyszer abúzus, függőségek). A kialakult
mellékhatások helyreállíthatósága csak részleges, a sérült állapot (függőség,
depresszió, szorongás) erősebb, vagy gyengébb formában krónikusan
fennmarad. Ezek kompenzálása folyamatosan jelentős összeget emészt fel,
hiszen a sérült képességei behatárolttá válnak, gyakran munkaképtelen,
beilleszkedése a családba, közösségbe nehézkes, vagy lehetetlen, fizikailag,
pszichésen és szociálisan folyamatosan támogatásra szorul.
A kutatások most abban a fázisban vannak, amikor nincs pontosan letisztult
kép arról sem, hogy melyek lennének azok a körülmények, amiben az
akupunktúra, vagy akupresszúra hatékonyabban alkalmazható, ahol a létrejött
effektusok a technikai eszközeinkkel is könnyebben vizsgálhatóak, és az sem
ismert, hogy melyek lesznek azok a vizsgáló módszerek, amelyekkel mindez
elvégezhető, kiszűrhető.
Az akupunktúra hatásának felderítésében fontos a belső szabályozó rendszerek
működésének vizsgálata, azok befolyásolása a különböző behatási pontokon és
módozatokban, valamint a kiváltott hatás regisztrálása direkt (a páciens

69
visszajelzése alapján) és indirekt módon (technikai eszközök révén). Egyelőre
ott tartunk, hogy mindenki igyekszik a maga speciális kutatási területének
ismeretanyaga szerint az ehhez tartozóan meglevő speciális eszközrendszerével
hozzátenni, amit tud. Hasonlóan a gyógyszerek hatásosság vizsgálatához
(többszintű vizsgálat a fő és mellékhatások kiderítésére, lemérésére vegyi,
majd toxikológiai vizsgálattal, állatokon, majd emberen a fiziológiai
paraméterek mérésével, emocionális tesztek elvégzésével), itt is a szervezet
működésének teljes rendszere a feltárás folyamatának színtere.
A gyógyszeres és az alternatív utak beavatkozási módja azonban alapvetően
eltérő. A farmakológiai beavatkozások során a szervezetünkben termelődő
endogén anyaghoz hasonló szerkezetű, vagy hatású vegyi anyagot juttatunk a
szervezetbe, azzal a céllal, hogy egy működési folyamatot aktiváljunk, vagy
éppen blokkoljunk. A beavatkozás hatására a belső szabályozás
kényszerpályára kerül, hiszen befolyásolt rendszernek figyelembe kell vennie a
létrejött kibillentett állapotot, és ennek megfelelően a működésében
változtatnia szükséges. A gyógyszer hatására egy új működési egyensúly alakul
ki (központi és perifériás hatások is), amiben már a gyógyszerhatás is
meghatározó befolyásoló tényezőként van jelen. Végül kiderül, hogy a
bizonyos állapotokban hasznosnak vélt főhatás mellett a rendszerszintű
beavatkozás miatt, milyen mellékhatások megjelenése várható.
Az akupunktúra, ill. akupresszúra alkalmazásával nem juttatunk hatóanyagot a
szervezetbe, hanem azt feltételezzük, hogy a pontosan meghatározott pontok
kezelések eredményeként a szervezet szabályozó rendszere majd létrehozza azt
a működést, amiben az endogén anyagok a megfelelő minőségben és
mennyiségben, a megfelelő dinamikával jelennek meg és módosulnak. Az
akupunktúrás kezelésnél cél a szabályozó pontoknak és beavatkozási
módoknak a beazonosítása a hatékonyság és pontosság növelése érdekében.
Egy beavatkozás – sokféle kiváltott hatás
Mind a farmakológiai mind az alternatív módszerek alkalmazásakor a kiváltott
hatás az egész szervezetre kiterjed. A sejtek alapműködésükben egységesek. Ez
a sejtekben elektro-fiziológiailag az ionegyenlőtlenség és töltéskülönbség
folyamatos dinamikus fenntartását jelenti (nyugalmi membránpotenciál).
Amennyiben pl. az általunk is vizsgálható nyugalmi membránpotenciál
fenntartott, akkor várhatóan jól szabályozható a rendszer, külső vagy belső

70
ingerhatásokra reagál, azaz adaptáció képes. A szervezet homeosztázisa,
homeodinamikája ilyenkor rendben van. A háttérben zajló elektro-fiziológiai
jelenségek mérhetőek. A leggyakrabban a szívizom, harántcsíkolt izmok és az
idegrendszerben létrejövő jeleket mérjük diagnosztikus illetve állapot követő
céllal. A mérésükre szánt eljárások az EKG, HRV, EMG és fMRI. Ezekkel a
diagnosztikus eszközökkel tehát követhetjük a kiváltott ingerek szívre, izomra
illetve idegrendszerre gyakorolt hatását. Ezekből a mért változásokból
bizonyos mértékig következtethetünk a szív, KIR és ANS szabályozásában
beállt változásokra.
Manapság a fájdalom kutatás és a kezelés integráltan zajlik, ahol belgyógyász,
neurológus, reumatológus, ortopéd szakember, pszichológus, asszisztens, nővér
és még sokan mások együtt dolgoznak.
Lássuk, mit mutatnak az irodalmi adatok

A fájdalom mint állapotjelző tünet

A korábban statikusnak gondolt fájdalom valójában sokrétű élettani változását

indít el a szervezetünkben. Az akut fájdalom élettani szerepe a szervezet
figyelmeztetése a károsító ingerre, a krónikus fájdalom folyamatos stressz, ami
korábban megoldatlan probléma folyamatos meglétére utal és szenvedést okoz.
Az akut vagy krónikus fájdalom következtében az adaptációs folyamataink
részeként a szokásostól eltérő minőségű és mértékű efferentáció indul be. (1.
táblázat) Mindezek szervezetünk működő-képességének megtartására irányuló
törekvését jelentik.
Az akut fájdalom inadequat kezelése és a fennálló fájdalom okozta pszichés
terheltség a secunder betegség csoport kialakulásának arányát jelentősen
növeli, ezért a fájdalom megfelelő kontrollja szükséges. Traumás esetekben
jellemző a kábító fájdalomcsillapítók jelentősebb arányú alkalmazása.
A fájdalom létrejöttében szerepet játszik a valós szöveti sérülés. A helyileg
felszabadult endogén anyagok hatására aktiválódnak a nociceptív és non-
nociceptív fájdalom érzékelő rendszerek. A helyi vegyi/kémiai inger hatására
az elektrokémiai közeg változik, és küszöb feletti inger esetén az idegsejtben az
elektromos ingerület létrejön. A jelfeldolgozás a továbbiakban a perifériás és a

71
központi idegrendszerben zajlik. Az idegrendszerben a neuronok
ingerelhetősége, az ingerület továbbítása, a jelfeldolgozás a különböző
szinteken és a megfelelő válaszreakció létrehozása szintén sokoldalúan
meghatározott. Minden korábbi sérülés (traumás, vagy emocionális)
befolyásolja a helyi jelfeldolgozást, akár felerősítheti, akár teljesen
blokkolhatja a normál reakciókat. Amennyiben hosszabb ideig fennáll a
funkció változás a sérült idegrendszeri területek (agyterületek) szerepét más
területek részben átvehetik (neuroplaszticitás), és ezek a változások előbb-
utóbb várhatóan a páciens számára felismerhető módon tünetként is
megjelennek, mint pl. fájdalom, szorongás, lehangoltság, depresszió,
pszychózisok, és így tovább. A megjelenő tünetek már egymásra épülnek, és
egy önerősítő folyamaként is működhet.
Ezeknek a tüneteknek, és főként a fájdalom mérése szintén nem megoldott.
Sokan vitatják a páciens visszajelzésének értékét a saját fájdalom megélésére
vonatkozóan. Teszik ezt azért is, mert sokszor a szöveti sérülés teljes
hiányában is jelentős fájdalomról számolhatnak be a betegek. Látszólagos
valós alap híján akár meg is kérdőjelezhető a szubjektum által megélt tünet
valósága. A szubjektív mérésre használt fájdalom skálák ennek ellenére
gyakran használtak és tudományosan is értékeltek.
A fájdalom mérésének egy másik lehetősége, amikor a kapott fiziológiás
válaszreakció változásának, vagy az átlagtól való eltérésének mértékét
vizsgáljuk. Ennek a változásnak alapján is becsülhetjük a lehetséges háttér
reakció nagyságát, amit a páciens a fájdalomtűrő képességétől függően akár
erősebb, akár gyengébb értékként is jelölhet a VAS skálán. Ugyanakkor azt is
érdemes megjegyezni, hogy minden ember önmagához képest értékeli a
változást, tehát a saját rendszerében pontosan működik.
Hogy ezek után mit nevezünk objektív bizonyítéknak, azt nehéz eldönteni.

Integratív Medicina

Az integratív medicina (IM) egy olyan jelenlegi egészségügyi paradigma,

amely az egész embert a megfelelő terápiák, konvencionális és nem
konvencionális, koordinált használatán keresztül támogatja. Az American

72
Board of Physician Specialties az Integratív Medicinát 5 terület szerint írják le.
Ide tartozik (1) a beteg és gyógyító kapcsolata, (2) a fizikai, mentális és
spirituális állapotot egyaránt figyelembe veszik, amikor egészségről, vagy
betegségről beszélnek, (3) a szervezet öngyógyító folyamatait támogató
konvencionális és nem-konvencionális módszerekkel foglalkoznak, (4) amikor
csak lehetséges a kevésbé invazív és káros beavatkozásokat választják azzal a
céllal,hogy az egész embert kezeljék a betegségével együtt, (5) kérdések
hajtotta tudományon alapuló orvoslás, amelyik hajlandó megfontolni az új
paradigmákat. [15]
Az NCCIH a nem konvencionális modalitásokat alternatívként definiálta,
amikor a mainstream terápiák helyett használták, komplementerként, amikor a
mainstrem modalitások mellett, és integratívként, amikor koordinált
egészségügyi rendszer részeként használták azokat. [16]
Azonban a terápiák osztályozása széles körben változik, ez nagyban függ a
felhasználástól. Továbbá az IM és konvencionális medicina közti határ egyre
inkább elmosódik, mivel a nem-konvencionális terápiák, mint az akupunktúra
és kiropraktika az általános amerikai orvosi egyetemeken oktatott tárgy. [17] és
az olyan nem gyógyszeres és nem sebészi beavatkozási lehetőségek, mint a
cognitív behaviour terápiák az IM neve alatt ajánlottak. [18]
Az NCCIH becsélése alapján a felnőttek 30 %-a és a gyerekek 12 %-a nem-
konvencionális kezeléseket használ az U.S.-ban [16]-

A Department of Defense (DoD) növekvő érdeklődést mutat az Integratív

medicina (IM) kezelések iránt

Az IM alkalmazása gyakran összefügg a multifaktoriális vagy krónikus

betegségekkel, amiknek a kezelése nehéz a sok specialista közreműködésé
ellenére [19] [20] és egyre gyakoribb a nem-konvencionális eljárások
használata a szekunder betegségek kezelésében [21].
A Department of Defense (DoD) növekvő érdeklődést mutat az IM rendszerébe
tartozó kezelési lehetőségek iránt, hogy a katonai egészségügyön belül (MHS)
a krónikus állapotok kezelésében hatékonyságot növelhessen.

73
A katonák és családtagjaik 2004-es felmérésében azt találták, hogy 81%-ban
használták a nem-konvencionális kezeléseket és 69%-ban szeretnének több IM
lehetőséget az MHS-en belül [22].
Néhány tanulmány azt jelzi, hogy a katonák gyakrabban használják a nem-
konvencionális terápiákat, mint a civilek [23], még akkor is, ha ezt az MHS-en
kívül kell megkeresniük.
Ezért aztán törekvések indultak arra, hogy ezeket a terápiákat az MHS-en belül
koordinált és hatékony módon biztosítsák, mint nem gyógyszeres és nem
sebészi beavatkozási lehetőségeket [23] [24].
Az alkalmazási szokások felmérésére 3 kutatást végeztek az MHS keretein
belül, aminek alapján ajánlásokat tettek a különböző modalitások használatára

Military Health System - három study a használt IM felmérésére

A katonai egészségügyben (MHS) az IM felmérésére elvégzett 3 tanulmány

forrása –
 a terápiákat támogató bizonyítékok, beleértve az indikációk,
hatásmechanizmus (és hatékonyság ahol elérhető), elérhetőek voltak
kormányzati katonai és nem kormányzati tudományos forrásokból,
 amik 2000 vagy utána jelentek meg. Ez volt az az év, amikor az elnöki
direktíva megváltozott és ahelyett, hogy további megszorításokat alkalmaztak
volna, lehetővé tették a nem-konvencionális terápiák alkalmazását [25].

2005, 2009 - Az első vizsgálatban 2005-ben a leginkább támogatott terület volt

a kiropraktika, a transzcután elektromos idegi stimuláció (TENS), a
táplálkozási tanácsok és a meditációs viselkedési terápiák, míg 2009-ben az
akupunktúra a biofeedback a táplálkozási tanácsok valamint a spirituális
gyógyítási terápiák voltak leginkább kiemelve [26].
2013-ban - A második felmérésben, amit az U.S Defense Health Agency
(DHA) végzett, és ami átfogóbb volt, 275 CAM programot talált, 11 modalitást
és 120 MTFs-t 2013-ban. A legszélesebben alkalmazott volt az akupunktúra, a
kiropraktika és klinikai táplálkozás terápia [18].

74
2010-2015 - Williams és társai által végzet harmadik felmérés 2016-ban csak
az akupunktúrát, a biofeedbacket, és az oszteopátiás manipulációt vizsgálta az
MHS rendszerben 2013-15 között. Ebben a felmérésben 240 MTFs jelent meg,
ahol az előbb felsorolt 3 modalitás közül legalább 1-et használtak a vizsgálati
periódusban [27].
Az MHS 3 felmérésének eredményét alapján a rendszerbe tartozik 9,4 millió
katona, biztosítottak és nyugdíjasok, a Military Treatment Facilities-ben
(MTFs) amihez 55 korház és 373 orvosi katonai klinika tartozik (22,23).
Vizsgálatok összesítésének eredményeként 23 integratív terápiát írtak le 15
modalitással, ami elérhető az MHS-ben, közülük 11 nem-konvencionálisnak
tekintett a Cochrane kollaboráció szerint [28]. Itt azonban van némi vita az
osztályozásban, mint pl. Petris és Delgado szerint a TENS terápia nem-
konvencionális, bár az nem tekinthető alternatívnak a Cochrane szerint, vagy a
klinikai táplálkozás terápia, amit általában konvencionálisnak tekintenek [29]
integratív modalitásként van nyilvántartva a DHA rendszerben (4). Indikációk:
Az MHS-ben történt IM felmérések közül Petri és Delgado [26] és DHA (4)
jelentéseiben nem kapcsolódik a közvetlenül a modalitás és az indikáció.
Williams felmérése azt mutatja hogy a kiropraktika vagy oszteopátiás 90,1%-a
és az akupunktúrás kezelések 53,9%-a a musculoskeletális és kötőszöveti
rendellenességek kezelésére szolgált, míg 33,8%-a az oszteopátiás és 25,8% az
akupunktúrás kezeléseknek más nem specifikus gerincproblémák kezeléséhez
kapcsolható. Ezzel szemben a biofeedback kezelések legnagyobb aránya 34,3%
a rehabilitációban történt, leginkább a mentális egészséghez kapcsoltan [27].

Összefoglalás

Az akupunktúra 2005-óta támogatott az MHS-ben [26] és azóta is az egyik

leggyakrabban alkalmazott modalitás. 2013-ban 83 MTFs-ben elérhető [18].
Az akupunktúra leginkább kiemelt a krónikus fájdalmak csökkentésében
ópiátok használata nélkül [30] [31].
Továbbá a meta-analízisek az akupunktúrát a placebonál hatékonyabbnak
találták a hátfájások, térdfájások és fejfájások kezelésében [32].

75
A bizonyítékok keverednek, de összességében pozitív a PTSD kezelésben, és
jelenleg elégtelen a TBI kezelésében [33] [34].
Az ismert technikák az MHS-en belül a dry-needling, a módosított kínai
akupunktúra, meridián alapú francia technika, skalp akupunktúra, a
tendinomuscularis akupunktúra, moxa terápia és az elektromos stimuláció
(74,75,76).
Az MHS-en belül különösen nagy az érdeklődés a fül akupunktúra technikája
iránt, aminek speciális formája a harctéri akupunktúra (BFA) [35] [36], amit a
fájdalom kezelésében használnak.
Az akupunktúra hatását gyakran placebo hatásnak tekintik, azonban a
kutatások felderítették a hatásmechanizmust, amibe beletartozik a szomatikus
afferens idegek stimulációja [37], a neurotranszmitterek eltérő modulációja
[38], a miofascialis triggerpontok direkt ingerlése [39]. A funkcionális MRI
demonstrálja az agy fájdalomkontrolláló régióinak eltérő aktiválódását valódi
és ál akupunktúra estében, ezzel azt jelezve, hogy a változás nem lehet teljesen
placebo hatás [40] [41]. Ez egybefügg a nyugati orvosi akupunktúra
szemléletével, ami a lokális neuromuscularis hatásokra fókuszál [39] és a
Cochrane osztályozás ellenére sem tekinti magát alternatívnak.
Még részletesen elemezték a biofeedbacket, la egzésterápiákat, a kiropraktikát,
a kognitív viselkedési terápiákat, a hipnózist, a fényterápiát, a lágyszöveti
manipulációkat, a meditációt és a vezetett meditációt, a naturopátiás orvoslást,
a táplálkozási javaslatokat, a spirituális gyógyítást, a TENS-t és a jógát.

A BFA az USA katonai rendszerében

Bár az akupunktúra továbbra is népszerűsödik a polgári ágazatokban szerte a

világon, az amerikai katonai orvosok körében az akupunktúrás technikák
használata még mindig viszonylag új keletű folyamat. Az utóbbi időben az
afganisztáni és iraki hadműveletek során az amerikai katonai szolgálat tagjai
sokszor súlyos sérüléseket szenvedtek el (robbanás és egyéb harc okozta
sérülések), a sérültek ellátásában az igény megnőtt új eljárások megtalálására
és bevezetésére, a fül- és a fejbőr akupunktúrás technikái ígéretesnek tüntek a
harctéri sérülés okozta fájdalom csökkentésében.

76
Az US katonai orvoslásában (Dr.) Norman Rich őrnagy volt, aki (Dr.) Francis
Dimond, Jr. alezredes mellett beszámolt a saját Vietnamban szerzett
tapasztalatairól egy 1967-es katonai orvosi kiadásban.[42] Az akupunktúra
használatának említése militáris környezetben 1967-ben történt, amikor az
indiai fegyveres szolgálatok két tagja, S. Mandal alezredes és az NC Das
dandártábornok a refrakter fájdalom kezelésében jelentős eredményeket értek
el (aza 78 % feletti javulást) 138 beteg közül 91 páciens esetében Delhiben.
Újabban Wang Faqiang et al. tanulmányozta az akupunktúra használatát a
pszichológiai stressz reakciók javításában a fegyveres rendfenntartó erők
között Kínában, akik a terrorellenes katonai képzésben vettek részt. Az
akupunktúra szintén helyet kapott az Irakban jelenleg zajló konfliktus
frontvonalán, ahol egy haditengerészeti zászlóalj-sebész hatékonyan
alkalmazott akupunktúrás technikákat különböző körülmények kezelésére, a
harci stressztől a robbantásos sérülések kezeléséig.[43]

Az Egyesült Államok Légiereje (USAF) a nyugati orvosi gyakorlat

kiegészítéseként részt vesz kisszámú USAF katonai orvos akupunktúra
képzésében. Az elmúlt néhány évben az akupunktúrát naponta használják az
izom-csontrendszeri fájdalom és más állapotok kezelésére az Egyesült Államok
katonai gyógykezelő létesítményeiben, mint például a Andrews Air Force
Base, a Walter Reed Army Medical Center (WRAMC), a Washington DC, a
Keesler Air A Force Base, a Pentagon, a Washington, a DC, a Luke Air Force
Base, a Scott Air Force Base, a Travis Air Force Base és a Naval Medical
Center San Diego, CA. Az elmúlt évben (Dr.) Richard Niemtzow ezredessel
(USAF) együtt Joseph Helms orvos a fájdalom managementet akupunktúrás
technika alkalmazásával egészítették, ezzel ez a fajta kezelés a jelenlegi
konfliktusokban. mind Afganisztánban, mind Irakban sérült katonai személyzet
számára elérhetővé vált. Közülük számosan különféle robbanásos sérüléseket
szenvedtek, köztük végtagvesztés, lágyszöveti sérülések, hosszú csonttörések
és perifériás neuropátiák, amelyek a betegnek és az orvosoknak egyaránt
kihívást jelentenek. Az új végtagamputáltak, pl. elszennyeződött sebekkel,
gyakran el kell viselniük a gyakori újboli sebesedéseket és elhalt területeket, az
öltözködésük nehézkes a külsö rögzítők, és kapcsolódó műszerek miatt.
Ezenkívül gyakran kialakul fantom és / vagy a maradék végtag fájdalom. Az

77
intravénás fájdalomcsillapítók, az idegi blokkok és az orális gyógyszerek a
jellemzően használt fájdalomcsillapítási módszerek, melyek a harctéren
kezdődnek és az evakuálás után az Egyesült Államokba szállítás alatt
folytatódnak. [43]
A fájdalomcsillapító technikák széle nyugati tárháza mellett a traumatizált és
fájdalmas szöveti területektől távol eső fül-akupunktúrás pontok kezelése
különösen jóleső hatású a gyógyuló betegek számára. A legtöbb esetben a
francia Aiguille Semi-Permanente (ASP) tűket használják a Cingulate Gyrus, a
Point Zero, a Shen Men, az Omega 2 és a Thalamic pontba, ahogy Niemtzow
leírta. [44] A betegek gyakran jeleztek jelentős javulást a fájdalmukban, ami
órákig, napokig fennmaradt. Az effektív fájdalomcsillapítás a fejbőr
akupunktúrás technikával történt, amely a Helms által a WRAMC-nál
bemutatott megközelítés. Mind a fül-, mind a fejbőr technikákat a páciens
ágyán vagy a járóbeteg-klinikán lehet elvégezni. Ezek a technikák együttesen
vagy külön-külön is hasznosak. A technikát azokban az esetekben ajánlották
fel, amikor a nyugati orvoslásban használt módszerek nem oldották eléggé a
páciens diszkomfort érzetét,és nem tudtak aludni, aktívan részt venni a
rehabilitációt programban, veszélybe került a felépülésük. Súlyosan sérült
állapotban a betegek sokszor óvakodnak egy újabb, számukra ismeretlen
beavatkozástól, ami ráadásul szúrással jár. Ilyenkor elhalasztják a kezelést egy
későbbi időpontra. A fül és a skalp akupunktúra egyszerűen kombinálhatók a
hagyományos rehabilitáció protokolljával és eljárásával, az orvosokok könnyen
megérthetik a történéseket és alkalmazhatják az előzetes akupunktúra képzésen
nyert tudásukat. További tapasztalatok gyűjtése és koncentrált kutatás indokolt,
ezzel a fiatal felnőtt, egyébként egészséges, robbanássérült katonai
populációval. [43]
2006 februárjában a WRAMC egy hétvégi akupunktúra kurzust szervezett az
orvosoknak, ahol a végtaghiányos katonai személyzetet rutinszerüen ellátták.
Szándékuk szerint a végtagsérült személyzetnek a legjobb ellátást akarták
biztosítani ami elérhető a konvencionális allopátiás, osteopátiás és az alternatív
orvoslás módszerei közül. Mindekezek után a nagyon sok fiatal felnőtt közül
egészen motiváltá vált és képes volt funkcionális tagként visszatérni a
szolgálatba megfelelő segítséggel.[43]

78
Harctéri életmentés

Az USA-ban példátlan túlélési arányt értek el, akár 98%-ot is, a korházba ért
sérülteknél. Erre az eredményre a katonai orvosi személyzet joggal büszke. A
parancsnokok és a szolgálat tagjai bíznak abban hogyha sérültek és elérik a 2-
es és a 3-as ellátási helyet akkor az ő ellátásuk a legjobb lesz a világon. A
sérültek ellátása azonban a sérülés helyén kezdődik, tart az evakuáció alatt és
tart egészen az ellátó helyekig. A halálok több mint 25%-a a harctéren
potencionálisan megelőzhető, a prehospitális környezet a következő lépcsőfok
ahol javíthatunk a harctéri traumát szenvedettek kezelésén. A Tactical Combat
Casuality Care (TCCC) rányelveinek szigorú betartása bizonyítottan cskkenti a
mortalitást és a morbiditást a harctéren, azonban a teljeskörű végrehajtás nagy
erőt és elkötelezetséget igényel mind a frontvonal és orvosi vezetőség részéről.
[9]
Ezt a jelentést a prehospitális trauáról a Combined Joint Operations Area–
Afghanistan (CJOA-A)-ról 2012 novemberében és 2013 januárjában tették
közzé.Mindkét jelentés a US Central Command (USCENTCOM) Joint Theater
Trauma System (JTTS) munkásságának köszönhető. A specifikus prehospitális
trauma ellátási eredményeihez tartozik a transzfúziós lehetőségeknek a sérülés
pontjához való előrevitele valamint a tranexámsav használatának általános
elfogadása. [9]

A fül akupunktúra a sürgősségi ellátásban akut fájdalom kezelése esetén

A nem opiodkezelés lehetősége mérsékelt és súlyos akut fájdalomban a

sürgősségi betegellátásban limitált. További stratégiák az akut fájdalom
kezelésére a sűrgősségi betegellátásban szükségesek. A battlefield-akupunktúra
egyszerű biztonságos gyors és hatékony fájdalomcsillapítási módszer, valamint
nem függ az opiod gyógyszereléstől.
Non-opioid treatment options for moderate to severe acute pain in the
emergency department (ED) are limited. Additional strategies for managing
acute pain in the ED are needed. Auricular Battlefield Acupuncture has been
described as a simple, safe, rapid, and effective analgesic option to opioid

79
medications in managing acute pain. We describe 4 cases in which emergency
physicians with brief training performed this auricular acupuncture protocol to
treat patients with acute pain in EDs when opioid analgesia was not an
acceptable option. [Ann Emerg Med. 2016;68:583-585.]
The National Institutes of Health [45] and the World Health Organization [46]2
note that acupuncture is a safe and effective treatment for pain. Battlefield
Acupuncture is an auricular acupuncture protocol developed in 2001. [47]
Auricular acupuncture is a safe, rapid, and effective analgesic modality in
managing acute pain. [47] [36] [44] [48] It can be performed by
nonacupuncturist health care providers, [47] including medical students, [48]
after short training. We describe 4 cases in which emergency physicians used
auricular Battlefield Acupuncture to treat patients with severe acute pain in an
emergency department (ED) after brief training.

A fájdalomcsillapítókkal szembeni igények egyre komolyabb elvárásokat

támasztanak

A 2010-es években fegyveres konfliktusok, többek között az Iraki Freedom és

az Enduring Freedom, már globális területeken zajlanak, ami az orvosi
innovációra katalizátorként hatott, ezen a területen igen gyors és progresszív
fejlődés indult. Különösen igaz a fájdalommanagement területére, ami szorosan
kapcsolódott a politraumatikus sérülések, a poszttraumás stressz betegség
(PTSD), a traumás agyi sérülések (TBI) kezeléséhez. Jelentősek az izom és
ízületi fájdalmak a nehéz berendezések nehéz körülmények között történő
szállítása miatt. Mindemellett az ópiátok túlzott fogyasztása, a kábítószer
függőség óriási probléma volt a katonák körében. [4] Ennek a problémának a
felszámolásához kulturális változásokra van szükség és a fájdalom
holisztikusabb, interdiszciplinárisabb és multimodális megközelítésére, A
katonai helyzet és a civil szektor kihívásai megegyeztek.
2010-ben 16 651 ópiátokhoz kapcsolódó haláleset történt [49]. Ez a válság és a
következményei megváltoztatták a szövetségi politikát, a helyi szinteken is
reagáltak, és elkezdődött az integratív orvoslás módszereinek bevonása a
gyakorlatba.[5]

80
Fájdalomkezelési kezdeményezések a Védelmi Minisztériumban és a
Veterán Adminisztrációban

Morfin, vagy van más hatékony módszer?

A fájdalom és a fájdalomkezelés mind a mai napig kihívást jelentett a modern

katonai konfliktusok idején. A morfin 1805-ös bevezetése után az akut
fájdalomcsillapításban ez jelentette az elsődleges megoldást a háborús
körülmények között. Ráadásul a fájdalom tudományos ismertsége eléggé
korlátozott volt mindezidáig. Az volt a feltételezés, hogy a fájdalom
szerencsétlen és elkerülhetetlen következménye a sérüléseknek (trauma,
műtét).. Az utóbbi évtizedekben azonban változás történt azzal a felismeréssel,
hogy a fájdalom nemcsak a betegséghez, vagy traumához köthető, hanem a
centrális idegrendszer diszfunkciója is okozhatja.
A kezeletlen, vagy rosszul kezelt fájdalom gyakran okoz hosszú távon
egészségromlást, a test gyulladásos illetve immunszupresszív válaszai miatt.
Kritikusan fontos, hogy felismerjük, hogy ezek a problémák kapcsolatban
állnak a PTSD és TBI-vel is. [50]
Történelmileg az amerikai hadsereg elsődlegesen az ópiátokat használta a
fájdalom kezelésére, a hadsereg kultúrája olyan volt, hogy az erőt és bátorságot
hangsúlyozta, ami megalapozta a fájdalom, mint tünet aspektust, és annak
gyógyszeresen kezelését.
De ez a szemlélet megváltozott, amikor mélyebb betekintést nyertünk a
fájdalom patofiziológiájába, és megértettük, hogy a fájdalom kezelés a
sérüléskor kezdődik, és folyamatosan tart a harctértől az ellátó helyekig és
folytatódik a Veteran’s Administration (VA) vagy a civil ellátásban.
Az EFT (Emotional Freedom Techniques) hatását igazoló bizonyítékok
ellenére az 1980-as évek elején a klinikai jelentésekkel kezdődően, több
félresikerült vizsgálattal és meta-analízissel megfejelve a technika elfogadása
számos akadályba ütközött. Az új felfedezés és az alkalmazása közt eltelt időt a
klinikai gyakorlatban „transzlációs hézagként” emlegetik. Egy IOM beszámoló
szerint a klinikai innovációknak csak 20 %-a jut sikeresen keresztül ezen a

81
perióduson, amit az IOM jelentés „szakadékként” említ. [51] Azok számára,
amelyek sikeresen továbbjutnak, a folyamat közel 2 évtizedig tart. Ez azt
jelenti, hogy a jelenlegi orvosi gyakorlat a megalapozott klinikai
innovációknak csak 20 %-át a biztosítja a betegek számára, és hogy ez már a
széleskörű alkalmazása előtt 20 évvel is elérhető volt. A klinikai innováció
említett nehézségei mellett az EFT elfogadását gátolták még a továbbiak (1) a
bőrön való tapinás különösnek tűnik, (2) a tapintás képessége a súlyos
emocionális problémák legyőzésére nem nyilvánvaló valamint nem
magyarázható a pszichológia konvencionális elméleteivel (3) az EFT erősen az
ősi gyógyító módszerektől kölcsönzött amik. (4) EFT első jelentős benyomása
az orvosi társadalomra példátlan állításaival tette (pl.: Az 5 perces fóbia
terápia) amit nem támogat semmilyen kutatási gyakorlat, eredmény vagy
elfogadható magyarázat. A hivatalos szervek és honlapok gyakran blokkolják
az új kezeléseket ami nem meglepő az EFT furcsa és meglepő kijelentéseit
ismerve. [52]
Például 1999-ben az Amerikai Pszichológiai Egyesület megtiltotta a
szponzoráló szervezeteknek hogy oktassák a pszihológusok számára az EFT-t
és a hozzá tartozó módszereket.[53]
Bár ezt a tilalmat 2012-ben megszüntették, a hatósági osztály 12 weboldalán
ami felsorolja a támogatott pszichológiai kezeléseket még mindig nem
tartalmazza az EFT-t annak ellenére hogy megfelelt a 12-osztály szabályainak.
[54]
Tény, hogy az elmúlt 15 évben közzétett több mint 100 EFT RCT-t,
metaanalízist, eredménytanulmányt és esetnaplót nem említik vagy vizsgálják
felül. A közvéleményben a Wikipédia a világ legnépszerűbb és leggyakrabban
idézett enciklopédiája. Bejegyzései azonban gyakran tükrözik a megalapozott
csoportok előítéletességét.[55]
A 2000-es évek elején a szakmai szkeptikusok egy csoportja [56] átvette a
kiegészítő és alternatív gyógyászatban (CAM) található Wikipédia
bejegyzéseket. Ezek a szkeptikusok a saját elképzeléseiknek megfelelően
újraválogatták a bejegyzéseket, a releváns tényeket kihagyták és az
előítéleteket hangsúlyozták. Amikor jó hírű tudósok és témavezetők
megpróbálták kijavítani a félrevezető kijelentéseket, az oldalak "egyébként"
védettek voltak (zárolva) bármely más szerkesztőtől. Ezért az akupunktúrás

82
Wikipedia-bejegyzés, melynek elvei az EFT alapját képezik, azzal az állítással
kezdődik, hogy "a hagyományos kínai technika (TCM) elmélete és gyakorlata
nem a tudományos ismereteken alapul, és az akupunktúra pseudoscience.” Az
akupunktúrás empirikusan megalapozott szövegekben [57] [58] és egy tucat
tudományos akupunktúrás folyóiratban, csak az angol nyelvben, talált
tudományos adatok gazdagságát figyelmen kívül hagyják
Ez a széleskörben elterjedt szisztematikus ellenállás a nem konvencionális
evidence-based terápiákal szemben megakadályozza az időben való
alkalmazását ezeknek a technikáknak a rá szoruló pácienseken. [52]47]

Összegezve: a PTSD nyomorékká teheti az érintettet. Egyre növekvő terhet

jelent a már erősödő állami szervek és egészségügyi intézetek valamint
lakosság számára. A PTSD hatása a katonai és veterán populációra kivételesen
leépítő.[52] A terápiás beavatkozás, ami hatékonyabb mint a konvencionális
PTSD kezelések, sürgősen szükséges. A kutatások azt bizonyítják, hogy az
EFT kombinálva az akupunktúrás pontok stimulációjával és kognitív technikák
alkalmazásával jó megoldást jelent. Az EFT erősségei közé tartozik a
gyorsasága és a hatékonysága, számos pszichológia és fiziológiai eltérésben.
Az EFT kezelések hatásának tartóssága, biztonsága, a technika megtanulásának
gyorsasága és az alkalmassága arra hogy csoportfoglalkozásként használjuk
akár egy online rendszerben is, lehetővé teszi egyszerre több páciens kezelését
is. [52]

Szervezeti átalakítások

2008 as harcászati fájdalomkezelésről szóló törvény (H.R. 5465) –re

válaszként létrejött a Comprehensive Pain Center of Excellence (CoE), és a
Defense andVeterans Pain Management Initiative (DVPMI), továbbra is vezető
szerepet vállaltak a fájdalomkezelés kutatásában és irányelvei létrehozásában.
A Defense Veteran’s Center for Integrative Pain Management (DVCIPM)-et a
Department of Defence (DoD) részeként ismerik el, és továbbra is vezető
szerepe van a fájdalom kezelésben, tanításban és irányelveinek lefektetésében,
mind a mai napig.

83
Az ópium túladagolás és a későbbi problémák feletti aggodalom miatt a
hadsereg elkezdett egyéb lehetőségeket felkutatni a problémák orvoslására,
hogy csökkentsék az ópium függőséget anélkül, hogy a kezeléseket
beszüntetnék, és így biztonságosan elláthassák a katonákat,
tengerészgyalogosokat és pilótákat.
Javaslatok sora –a BFA az élen
2009-ben a katona sebész General LTG Eric B. Schoomaker vezetése alatt az
Army Pain Management Task Force jött létre, azzal a céllal, hogy javaslatokat
tegyenek egy holisztikus, multidiszciplináris és multimodalis megközelítésre a
legkorszerűbb technológiák és módozatok felhasználásával. [5]
Később BG Thomas vezetése alatt a munkacsoport 6 hónap alatt 28 vizitet
tartott a katonáknál, tengerészgyalogosoknál, a légierőnél a VA-nál és a civil
kórházakban.
Az egyik legfontosabb probléma, amit orvosolniuk kellett, a nagy gyógyszer
fogyasztás, főként az ópioid túladagolás és függőség a fájdalom kezelésében.
Az Office of National Drug Control Policy jelentése alapján a legnagyobb a
visszaélés a 18 és 25 évesek között van.
A krónikus fájdalom kezelése az Egyesült államoknak 100 milliárd dollárba
került évente, a civil szférát is beleszámolva.
A munkacsoport 109 javaslatot dolgozott ki, néhány ezek közül kapcsolódott a
Complementer Integratív Medicina megközelítéséhez, amibe beletartozik az
akupunktúra, a masszázs, a biofeedback és jóga terápia, amik hasznosnak
bizonyultak a fájdalom kezelésében, csökkentve ezzel a gyógyszerek
használatát. (Pain Management Task Force Final Report77, 2010)
A fent felsorolt intézmények végül beolvadtak a Uniformed Services
University of the Health Sciences in Bethesda, MD hatáskörébe. Ez a szervezet
továbbra is a fájdalom kutatásra, irányelveinek meghatározására és a képzésére
fókuszál, ami magába foglalja a komplementer integratív fájdalom managentet
is a katonai egészségügyi ellátásban.
LTG Patricia Horoho katonai sebészeti főnővér volt az, aki folyamatosan
támogatta az integratív és komplementer kezdeményezéseket, beleértve a
kiképzést és a kutatást is.
Ő vázolta fel a fókuszváltást a katonai orvoslásban a “health care system”-ről a
„system of health”-re. A 2011-es afganisztáni látogatása után biztossá vált

84
abban, hogy az alvás, a táplálkozás és a mozgásprogramok a multidiszciplináris
fájdalom managementhez szükségesek, a családtagok képzésével együtt
(Kukral, 2012).
A DVCIPM és a NIH közösen kifejlesztettek teszteket és standardizált
fájdalomkezelő eszközöket, hogy felmérjék és integrálják a Federal Nurse
Advisory Boardnak a DoD fájdalom management stratégiájához szánt
javaslatait. [59] [60] [61]
Érdemes megjegyezni, hogy a DVCIPM egyik legfontosabb kezdeményezése
az oktatás és a fájdalom kezelés integratív szempontjait oktató tréningek
bevezetése volt. Komoly összeget fordítottak az akupunktúra oktatására a
klinikai központokban, ami biztosította a harctéri akupunktúra (BFA), mint
evidence based komplementer és nem gyógyszeres modalitás, egységes
végrehajtását. Ennek eredményeként minden központban működik legalább
egy szakmabeli, aki képzett a BFA technikában. [5]
Korábban a BFA képzéssel az orvosokra fókuszáltak most már egyre növekvő
számban kapcsolódik az asszisztencia, nővérek, fizikai terapeuták, sőt
független orvos technikusok, és a különleges erők szervezete is. Az egyre
növekvő számú BFA-ban képzett szakember, klinikai orvos folyamatos
kapcsolatban van az Andrews Acupuncture &Integrative Medicine (AIM)
klinikával. Az AIM klinika a BFA tréningek központja, valamint szakértője a
katonai orvosi rendszernek folyamatosan támogató kapcsolatban van a
szakemberekkel, és segíti a helyi képzéseket.[5]
A fül akupunktúra egyik speciális formája a BFA, amelyet USAF Colonel
Niemtzow vezetett be és nevezett el. Az általa végzett kutatás célja volt, hogy
találjon egy olyan fájdalomcsillapító módszert, ami harctéri körülmények
között is működik, és a szolgálati tag képes utána visszatérni a feladathoz, és
folytatni a munkáját. (Spotswood, 2014). Nimtzow szerint a BFA a nevét a
kezelés egyszerűségéről és gyors hatásáról kapta, ahol a segítő lehet a szolgálat
másik tagja, és a páciens teljesen felöltözött (Niemtzow, 2007). A BFA katonai
háttérkutatásának nagy része közvetlenül kapcsolódik a Goertz et al.
kísérletéhez. (2006), ahol 87 katonai személyzet és családtagjaik vettek részt,
akiknek a diagnózisa akut fájdalom volt. Az egyik tanulmányban, ahol a
normál sürgősségi orvosi ellátást eredményeit hasonlította össze a fül
akupunktúra és normál orvosi ellátásban tapasztalt változásokkal, a résztvevők

85
23 %-os fájdalomcsillapodásról számoltak be. Azonban 1 nap múlva mindkét
csoportban azonos volt a fájdalomcsillapítás mértéke. Ez egy pilot tanulmány
volt, és nyilvánvalóvá vált, hogy a vizsgálatokat folytatni szükséges.[5]

A fül-akupunktúra evolúciója

Hogy megérthessük miként vált egyre inkább elismertté a BFA, fontos

megvizsgálni a történelmi környezetet, az akupunktúra hátterét, és a
gyakorlatba ültetés végrehajtásának menetét.
Az akupunktúrának a Kínai orvoslásban a régmúltból eredő története van,
széles körben használták akut és krónikus fájdalmi állapotok kezelésére, és a
módszer a XVI. század közepén került Európába.
Az akupunktúra használata a musculoskeletális fájdalom és a sérülések
kezelésében jól dokumentált, és jelenleg az akupunktúra széles körben vált
alkalmazottá a nyugati orvoslásban „ ..mivel katonai közegben kényelmesen és
költségkímélő módon használható az edzések során létrejött sérülések
kezelésére, Kínában, Japánban, Koreában és Franciaországban az akupunktúra
a militáris medicina részévé vált” (World Health Organization, 2002).
A fül-akupunktúra már létezett az ősi Egyiptomban, Rómában, a görögöknél és
elterjedt az egész mediterrán területen.
A hagyományos használat ellenére először 1950-ben Paul Nogier írta le, mint
mikro-rendszer technikát. Felismerte, hogy a Tradicionális Kínai Orvoslásban
már használtak fülpontokat korábban is, azonban tőle származik a külső fülben
a „fordított featus térkép” (ma a „homunculus” szomatotópiás
megfeleltetéseként értelmezzük), amit ma is a fülpontok vizuális
megjelenítésére használunk.
Nogier fül-akupunktúra hatásával kapcsolatos vizsgálatainak eredménye és
annak elterjedése , valamint a későbbi kutatások eredményeként ma a
fülakupunktúrát „diagnosztikus és kezelőrendszerként írják le, ahol a fülpontok
stimulálásával a test funkcionális zavart állapota normalizálható.
A fájdalom és betegség tüneteinek enyhüléséből arra gondoltak, hogy a hatás a
formatio reticularis és a sympatikus és parasympatikus rendszeren keresztül jön
létre”. [62]

86
Később T.D. Oleson kísérletesen felfedte a francia Nogier és a Kínai
akupunktúra kapcsolatát a szomatotópiás megfeleltetést illetően. 10 páciens
vizsgálatával megerősítette a térképek és a musculoskeletásis fájdalmak közötti
egyezést, és ezt követően az orvosi diagnózis és a fül diagnózis közti egyezést
75,2 %-ban találta egyezőnek [63] Ezzel támogatta azt a hipotézist, miszerint a
test szomatotópiás rendszere a fülön reprezentálódik.
Ernst szerint (2007) azonban van egy módszertani probléma a fül-
akupunktúrával, hogy számos térkép létezik, és a pontok között kicsi az
egyezés.
Mára mind a katonai, mind a civil szférában egyre szélesebb körben
interdiszciplinárisan használják a fül-akupunktúrát. A beavatkozás egyszerű.
Általában ASP (acupuncture semipermanent) arany tűkkel történik, ami a
fülben maradhat, így a stimulus erősebb, a hatás hosszabb.
Fontos megjegyezni, hogy ennek a technikának a katonai alkalmazása hasznos
a gyógyszeres kezelések kiegészítéseként, vagy abban az esetben, amikor a
gyógyszer olyan mellékhatást okozna, ami a küldetés teljesítését
veszélyeztetné. A fülek szinte mindig elérhetőek, a katonai misszió
megszakítása nélkül is megvalósítható, a páciensek egy csökkentett vagy
fájdalom mentes periódust élhetnek meg, ami perceket, órákat, napokat,
heteket is jelenthet, a kezelés igény szerint sokszor megismételhető. [5]

BFA képzés egységes rendszerben - Egészségtudományi Egyetem

GSN és SOM

A Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS) vezetői és

oktatói elkötelezettek és felkészültek a program vezetésére, és a Military
Health System (MHS) is felkészült arra, hogy megfeleljen a jelenlegi és
jövőbeli igényeknek.
Mindkét iskola abba az irányba tesz folyamatosan lépéseket, hogy a tanterven
belül egyre szélesebb körben jelenjenek meg az integratív medicina módozatai,
a diákok megfelelő jártasságot szerezhessenek ezen a területen is, és erről
bizonyítványt is kapjanak.
A diákok mindkét iskolában azt tanulják meg,

87
 hogy a BFA-technika hatásosnak bizonyult mind az akut, mind a
krónikus fájdalom gyors csökkentésében és / vagy enyhítésében, függetlenül a
mögöttes etiológiától.
 Bár a hatás fennmaradás ideje betegről betegre változik, ennek a
technikának az egyik legfontosabb előnye, hogy gyors, biztonságos, könnyen
elsajátítható, minimális mellékhatással, vagy anélkül, és
gyógyszerkölcsönhatások sincsenek.
 Rendkívül költséghatékony, mivel egy arany ASP tű átlagköltsége
körülbelül 50 cent. A diákok azt is megtudják, hogy vannak olyan esetek, ahol
akár egy tű alkalmazása is oldja a fájdalmat, míg mások a 10 pontos / 10 tű
teljes kezelést igényelhetik. Még az utóbbi esetben is a betegenkénti teljes
költség csak 5,00 dollár.
 Figyelembe véve az opioid függőség országos szinten történő gyors
emelkedését, a BFA technika valóban felbecsülhetetlen eszköz bármely
klinikus "eszköztárában".
A BFA-val kapcsolatos elméleti oktatás után a diákoknak lehetőségük nyílik a
gyakorlásra szilícium fül modelleken, osztálytársaikon és oktatóikon, valamint
felügyelt klinikai gyakorlati helyzetekben.
A képzés végén a BFA képzési bizonyítvány megszerzéséhez a diákoknak
írásbeli és gyakorlati vizsgát kell tenniük, hogy jártasságukat bizonyítsák.
Ezután a diákok mindkét iskolában jogosultak arra, hogy megkapják a
hivatalos bizonyítványt és a hitelesítő oklevelet.
A GSN-ben a BFA képzést kezdetben egy klinikai tanfolyam részeként a
gyakorló családi ápoló diákjainak ajánlották fel, majd a tartalmat más ápolási
szakmákhoz is társították. Az eredmény most az, hogy a BFA tartalmat minden
DNP hallgató számára biztosítják, valamint erősítik a mind-fullness technikák,
a progresszív izom-relaxáció és a vezetett meditáció oktatását.
Mivel ez az oktatás bizonyítékokon alapuló ösztöndíjas tanfolyam része, a
diákokat arra ösztönzik, hogy vizsgálják meg az integratív megközelítésekre
vonatkozó bizonyítékokat (beleértve a BFA-t is), találjanak cikkeket az
integrált megközelítések közül legalább egyet, értékeljék a bizonyítékokat, és
fontolják meg miért tekintenék fontosnak, vagy sem a módszer gyakorlati
alkalmazását. Ez nagyon intenzív élmény a hallgatók számára, míg mérlegelik

88
a bizonyítékokat, felfedezik a lehetséges kimeneteleket, és felmérik az
előnyöket és a költségeket. A kurzus a diákok magas rangú értékelését kapta
meg.
Hasonlóképpen a SOM-ban a formális BFA-képzés nagy részét a vezető orvosi
tanterv Bench to Bedside and Beyond (B3) szakaszán végezték.
A BFA segédprogramban, amely az Integratív Orvostudományra koncentrál, a
diákoknak lehetősége van arra, hogy látogassák a kiropraktika manipuláció,
jóga, mind-body gyógyászat, hipnózisra és BFA-ra összpontosító klinikai
műhelyeket.
A legtöbb, de nem mindegyik orvostanhallgató vett részt a strukturált klinikai
képzésben.
Ezenkívül a BFA technikát egyre szélesebb körben alkalmazzák klinikai
környezetben, olyan területeken, ahol az erőforrás-korlátozott. Például az USU
orvostanhallgatók önként dolgoznak, és akupunktúrás kezeléssel biztosítanak
alacsony kockázatú, de rendkívül hatékony fájdalomcsillapítást a hajléktalanok
számára.
A BFA-t szintén elismerik, mint biztonságos, az akut fájdalomkezelés
hatékony módszerét katasztrófa helyzetekben. [5]
A BFA felajánlotta a szakemberek közötti szakképzés növelését. A BFA
hivatalos oktatói és előkészítő klinikai felügyeletet mind a SOM, mind pedig a
GSN képzett orvosai és akupunktőrök biztosítják (nyugati képzett orvosok 300
óra akkreditált akupunktúra képzéssel).
A hivatalos BFA tanfolyamot teljesítő diákokat (GSN és SOM) az oktatási
tapasztalatokon túl, arra ösztönzik, hogy vizsgálják meg az integrált orvosi
megközelítések hatékonyságát, keressenek bizonyítékokat, folytassák a
kutatást.
Az egyetemi kar tagjai is folytatják a tudományos vizsgálataikat, továbbra is
funkcionális mechanizmusokat és klinikai hasznosítást keresnek. Például a
GSN kutató nővér (Lt. Col.C. Wilson) vezető szerepet tölt be egy
interdiszciplináris csapatban, amelynek célja a BFA hatásának vizsgálata a
krónikus alsó háti fájdalomra (National Center for Complementary and
Integrative Health, 2016).
Ezt a randomizált kontrollált vizsgálatot a TriService Nursing Research
Program (TSNRP) finanszírozza, és arra törekszik, hogy meghatározza, milyen

89
hatással van a BFA a rövid és hosszú távú eredményekre. A rövid távú
eredmények közé tartozik a percepció (fájdalom, életminőség) és a funkció
(rugalmasság, egyensúly). A hosszú távú eredmények közé tartoznak a
gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos fontos aggályok. Ez a tanulmány kritikus
fontosságú a BFA és a kezelés eredményei közötti kapcsolat vizsgálatához és a
beavatkozás hatékonyságának megállapításához.
A Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia kézikönyv utolsó
fejezetében Buckenmaier és a Bleckner (2011) a BFA és más módszerek
végrehajtásának módszerét tartalmazza, melyek a DoD és a VA-ban kerülnek
felhasználásra a polytrauma, a PTSD, a TBI fájdalom kezelésében. Kitér a
nehéz körülmények között a felszerelés és készletek cipelése okozta
izomfeszülés és ízületi kopás kezelésére is.
Az utolsó fejezetük jól összefoglalja a BFA-val kapcsolatos nyitott kérdéseket.
 Ezek közé tartozik az akupunktúrát támogató bizonyítékok hiánya a
nyugati szakirodalomban,
 valamint a lehetséges fertőzés veszély és fájdalomérzés tűbeszúráskor.
 Ezen kívül Buckenmaier és Bleckner (2011) jelzi, hogy az akupunktúra
nem a tradicionálisan használt gyógyszerek helyettese, hanem egy másik
orvosilag elfogadott eszközt ad a harctéri ellátáshoz.
 Fontos azonban megjegyezni, hogy további kutatásra van szükség a
kezelés jobb megértéséhez és javításához.

Kutatási kihívások és továbblépés

A fent említettek szerint bár a fül-akupunktúra és a BFA fájdalomcsillapító
hatását pilot vizsgálatokban értékelték, több kutatás szükséges. Ebben egyezik
a NIH és a Society of Acupuncture Research véleménye.
1997-ben a NIH akupunktúra témájú konferenciáján megállapították, hogy az
akupunktúra értékéről elegendő bizonyíték van ahhoz, hogy alkalmazását
kiterjesszék a konvencionális medicina irányába, és ezzel bátorítsák az
akupunktúra fiziológiai és klinikai értékének/hatásosságának kutatását. [64]
Langevin és társai (2011) 2007-ben dokumentálták az akupunktúra kutatás
addigi fejlődését, és ebben a folyamatban beazonosítottak néhány paradoxont,
ami kihívást jelent az akupunktúra kutatás számára.

90
 Az egyik paradoxon, és talán a legnagyobb kihívás, a randomizált
vizsgálati körülmények megoldása, benne az ál/sham akupunktúra elvégzése.
 Nem kisebb feladat az olyan standard protokoll alkalmazása, amiben az
akupunktúrás pontok száma, helyének megválasztása, az akupunktúra típusa és
a kezelés időtartama pontosan meghatározott, és minden esetben az előírt
módon működik. [65]
 A második paradoxon arra az egyelőre tisztázatlan kérdésre mutat rá,
hogy az akut fájdalommodellekben (állatokon vagy embereken) alkalmazott
protokoll alkalmas e arra, hogy a krónikus fájdalom kezelésére tervezett
kutatásokban ugyanabban a formában használják, vagy szükséges lenne
másként újra írni. [66]
 Továbbá arra is rávilágít, hogy szükséges az akupunktúrás pontok
lokalizációjával és a szúrás mélységével kapcsolatos fiziológiás hatások
beazonosítása és jobb megértése. [67]
 A későbbiekben a Society of Acupuncture Research (SAR)
hangsúlyozta a jövőben "a klinikai relevancia megteremtésének szükségességét
és annak jelentőségét a klinikai, valamint az alapvető tudományos kutatások
tervezésében, figyelembe véve a hatékonyságot és a minőségi intézkedéseket ".
[68]
 Fontos megjegyezni, hogy az irodalomban legtöbbször idézett kutatás a
NIH által volt finanszírozott. A meta-analízis 29 magas minősítésű randomizált
vizsgálat pácienseinek adatait használta fel (17022 fő), melyet az Acupuncture
Realists’1 Collaboration végzett és az Archives of Internal Medicine publikált
[69].

 Krónikus fájdalom állapotban vizsgálták az akupunktúra hatását az

általános orvosi kezeléshez hasonlítva azt, amibe beletartoznak a
vénymentesen kapható gyógyszerek is, a sham akupunktúra pedig felszínes
tűkezelést jelentett.
 A kutatók szerény, de statisztikailag jelentős eltérést mutattak ki a
verum és sham akupunktúra hatása között, ami azt jelenti, hogy a valódi
akupunktúrával kezeltek fele, a sham akupunktúrás csoportban levőknek 1/3-a
jelzett javulást.
A nemzeti opioid-válság kezelésének fontosságával összhangban a National
Advisory Council on Complementary and Integrative Health, a DoD és a

91
Department of Veterans Affairs munkacsoporttal együttműködve,
munkacsoportot hívott össze, hogy tanácsot adjon a szervezet számára a
nagyszabású kutatási tanulmányok fejlesztésének lehetőségeiről, hogy
felmérjék a fájdalom következményét a funkcionalitásban és az
életminőségben, az ópiátok és a gyógyszerek megváltozott felhasználása
mellett.
Jelenleg számos éppen zajló kutatás folyik, ami a NIH ClinicalTrials.gov-,
oldalon megtalálható, amik a non ópioid fájdalomkezelés programhoz
kapcsolódnak-7-ből 5 vizsgálat jelenleg toborzó fázisban van, amiben a KIR
hatások és a cukorbetegséggel való kapcsolódás vizsgálatát tervezik
(www.clinicaltrials.gov, 2016)..

Az akupunktúra hatásának vizsgálati szempontjai

Akupunktúra használata krónikus fájdalomban

A protokoll az magába foglalja az öt kulcsakupunktúrás fülpont stimulálásának

alkalmazását, ami izolálja az autonóm idegrendszer (ANS) és a központi
idegrendszer szerepét a krónikus és az akut fájdalom ciklusban.
Amikor ezeket a pontokat együtt kezeljük az már közölt, hogy a
neuromiofascialis fájdalom szindrómák széles skálája kezelhető hatékonyan.
Az akupunktúrát már több ezer éve használják és általános felhasználási
területe a krónikus fájdalom [69] [70, 71] [72] típusok kezelése.

Elektroakupunktúra

Az elektroakupunktúrát a fájdalomkezelésben, mint egy kiegészítést használják

az akupunktúra terápiában néhány tíz éve [73].
Az elektroakupuntúra már túlszárnyalja a tradicionális akupunktúra által
biztosított analgéziát [74].

Az akupunktúra és az ANS

92
Az irodalomban támogató adatok vannak, hogy az akupunktúra az ANS
szabályozása, a béta-endorphin felszabadítása, a CNS szabályozása révén oldja
a fájdalmat [75] és helyileg hat a perifériás idegrendszerre.
Széleskörben tudományosan elfogadott, hogy az ANS két kiáramlása
paraszimpatikus (nyugalmi, gyógyulási, nyugtató) és a szimpatikus (flight-or-
fight stressz) egyensúlytalanság direktben kapcsolódik a fájdalom és
megbetegedések széles skálájához [76] [77] [78] [79] [80] [81].
A szimpatikus idegrendszert (SNS) úgy jellemzik, mint ami rövidtávon a
túlélést segíti az által, hogy neurofiziológiai válaszok kaszkádját indítja el és az
SNS tartós tónusa és túlaktivált állapota meghatározza a betegség-egészség
állapotokat [82] [83].
Mérése és értékelése HRV-vel

A szimpatikus túl aktivitás valós idős analízise két módon mérhető pontosan
HRV-vel [78] és a kortizol szinttel [84] [85].
Megalapozott állítás hogy az alacsony HRV értékek (szimpatikus aktivitás) a
szív patológia állapot változásában, morbiditásban és életminőség
csökkenésben jelenik meg és növeli a mortalitást [76] [77] [78] [79] [80] [81].
Az optimális HRV értékek megnövekedett terhelési toleranciával,
szívérrendszeri egészséggel, stabil ANS kontrollal, jobb emocionális
szabályozással és megnövekedett neurokognitív folyamatokkal párosulnak
[86].
Az egészségi előnyök mellett az optimális HRV úgy tűnik, erősíti a
neurokognitív teljesítményt az által, hogy növeli a fókuszt, látás élességet és a
készenléti állapotot, valamint az emocionális szabályozásnak a támogatása
révén, ami a csúcsteljesítményhez szükséges. [87]
Felbukkanó bizonyítékok szintén támogatják az akupunktúra neurofiziológiai
hatását, ami a szimpatikus és paraszimpatikus aktivitás egyensúlytalanság
modulálása, aminek következtében enyhíti az autonóm rendellenességeket [75]
(27).
A mikro áramú terápiák gyenge direkt áramot használnak (80 mikroamper-1
milliamper), valamint az akupunktúránál hatékonyabbnak tartják a
fájdalomoldásban és az ANS szabályozásban. [88] [89](28, 30).

93
Azonban nincs konszenzus az irodalomban arra vonatkozóan, hogy mi a
legjobb gyakorlat a BFA hatásának a mérésére a krónikus fájdalommal vagy
stresszben élőknél.
Bár elegendő bizonyíték van arra, hogy az akupunktúrát használják az autonóm
szabályozás befolyásolására, de kevés a bizonyíték az elektroterápiák
ugyanolyan célú használatára.
A vizsgálatok alátámasztják, hogy csökkent vagus aktivitás/tónus növekedett
stressz sebezehetőséggel párosul [90] [91] [92].

94
Összefoglalás

Az akupunktúrát manapság széles körben használják a fájdalom kezelésére.

Sok nagy létszámú, randomizált klinikai vizsgálatban mutatták ki, hogy az
akupunktúrának klinikai hatása van a krónikus fájdalom állapotokban [93]
[71]
ugyanakkor növekvő a vita a placebo hatásról és az akupunktúrás pontok
specificitásáról. Sőt, sok kérdés merül fel az akupunktúra fiziológiai
mechanizmusával kapcsolatban, ami továbbra is nyitott..[94]
Először az 1980-as években végeztek neurofiziológiai vizsgálatot akupunktúrás
beavatkozás alatt. Azonban a lényegesen eltérő protokollok ellentmondó
eredményekre vezetettek, [95] [96] [97] [98] ami szintén igaz újabb
tanulmányok jó részére is [99] [100]
később a modern képalkotó technikákat, mit például a pozitron emissziós
tomográfia és a funkcionális MRI, alkalmaztak az akupunktúra hatásának
vizsgálatára patkány [101] és human [102] agyban. A neurális képalkotó
vizsgálatok megerősíteni látszanak az agyi fájdalom régiók centrális
módosulását. [103] [104] [105]
Az akupunktúra specifikussága azonban a meghatározott agyi területek
aktivizálására vonatkozóan még tisztázatlan.
Újabban azt feltételezték, hogy az akupunktúra az autonom idegrendszeren
keresztül hat a szív-és érrendszerre. [106] [107]
Megvitatták, hogy az akupunktúra fokozhatja a vagalis és elnyomhatja a
szimpatikus aktivitást. [108]
Érdekes, hogy mind a szimpatikus mind a vagus ideg aktivitása nő
akupunktúrás kezelés alatt. 18 japán 24
Ezen túlmenően, Agelink et al.[106] azt jelzi, hogy a minor depressziós vagy a
szorongásos betegek csak verum akupunktúrára (VA), de nem a placebo
akupunktúrára (PA) reagálnak a szívfrekvencia (HR) vagalis irányú
változásával.
A legújabb vizsgálatok [109] képes voltak összekapcsolni a központi
idegrendszer és az autonom idegrendszer változásait.

95
ANS és agyi információ feldolgozás

Az alapok áttekintése azt sugallja, hogy az akupunktúra számos testszervet és

funkciót befolyásol, beleértve az agyi információ feldolgozást [110] [111]
és az autonóm idegrendszer (ANS) aktivitását [112] [113]
Régóta ismert, hogy az akupunktúra fájdalomcsillapító hatása az aktív tű-
stimuláció abbahagyása után is fennmarad [114].
A klinikai akupunktúra tipikusan az a beavatkozás, ahol az aktív tű-
manipulációs fázist hosszabb pihenőidő követi. Így, bár számos fMRI vizsgálat
megvizsgálta az akut tűstimulációra adott kiváltott agyi válaszokat, egyik sem
értékelte az akupunktúrás hatásokat azokra a funkcionális összeköttetésre,
amely az aktív tű-stimulácis fázison túl is fennállnak, mint elhűzódó (tartós)
akupunktúrás hatás. [115]
A legutóbbi vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy az akupunktúra
kezelésre adott ANS válasz HRV-vel mérve [116] kapcsolódhat a különböző
típusú krónikus fájdalommal élők populációjában kapott klinikai válaszhoz.
[117]
Mivel az akupunktúra kezelésre adott perifériás ANS válasz hatással lehet a
posztstimulációs agyi aktivitásra, szerettük volna feltárni a kapcsolatot az
akupunktúra indukálta ANS outflow (ami a szív működését befolyásoló ANS
kiáramlást, és HRV –vel értékeltünk), és az akupunktúra által az RSN (Resting
State Network) kapcsolatokban kiváltott változásai között. Tudomásunk szerint
ez a tanulmány képezi az első vizsgálatot a szomatoszenzoros stimuláció tartós
hatásairól az RSN kapcsolatokra. [115]

Fájdalom és agyi információ feldolgozás

A balesetből származó sérülések amellett, hogy a motoros sérülés a jelentős,

rengeteg szisztémás komplikációval járnak, kezdve bél és a hólyag
diszfunkciótól a krónikus fájdalom állapotokig [118]
A krónikus fájdalommal élők gyakran jelzik, hogy hangulatuk, funkcionális
függetlenségük és életminőségük erősen negatív irányt vett [118].

96
A gerincvelő sérülésből eredő fájdalommal élő betegek kezelése klinikailag
nagy kihívást jelent [119] [120]
Sok jelenlegi gyógyszeres beavatkozás számos kedvezőtlen következménnyel
jár, mint pl. a függőség, elvonási tünet, nyugtató hatás, és a székrekedés [119].
Sok beteg beszámol arról is, hogy a gyógyszeres beavatkozás ellenére is
fájdalma tartósan fennáll, vagy idővel még romlik is állapota [119] [121] Urch,
2011
A multi-dimensional pain theory (többdimenziós fá dalom elmélet) szerint, a
fájdalomnak van szomatikus, affektív és evaluative összetevője [122] (Urch,
2011). 1 plussz
Kimutatták, hogy bizonyos agykérgi területek aktiválódnak fájdalom hatására,
mint például a cortex insuli, éa az anterior cingulate cortex (ACC), melyek a
central autonomic network ((CAN) részei [123].
A CAN része még az amygdala, a hipotalamusz, periaqueductalis
szürkeállomány, parabrachialis komplex, a nucleus tractus solitaries és
ventrolateralis medulla [124] [125] [126]
Tekintettel arra, hogy a centrális autonom network és a pain processing
network a központi idegrendszerben közös területeken osztoznak, azt
feltételezik, hogy a fájdalom tapasztalat és az autonóm válaszok
összefüggenek. [127]
A fájdalom feldolgozás és az autonóm rendszer „share central network”
elmélete alapot ad a krónikus neuropátiás fájdalom objektív diagnózisának
lehetőségéhez. A jelenlegi standard a fájdalom mennyiségi meghatározásához a
vizuális analóg skála, ami nagyon szubjektív, és nagyrészt használhatatlan
[128]
A pulzusszám variabilitás (HRV), két szívbeütés közti intervallum fiziológiai
varianciája (R-R intervallum), korrelál a vegetatív egyensúly változásaival,
ezáltal a krónikus NP diagnosztizálására biomarkerként potenciális jelölt [129]
A korábbi kutatások már kimutatták, hogy akut vagy krónikus szomatikus
fájdalom szindrómában a betegek fokozott szimpatikus tónusúak voltak [130]
[131]

Akupunktúra – fájdalom (VAS)– ANS – agyi feldolgozás

97
Az akupunktúra egy ősi ázsiai orvosi beavatkozás, ahol a tűket a test előre
meghatározott pontjaiba helyezzük terápiás ingerlés céljából. Klinikai
hatékonysága még mindig erős viták tárgyát képezi [132] [133].
Az akupunktúra fájdalomcsillapító hatásának mögöttes mechanizmusát keresve
rengeteg hipotézist vizsgáltak meg [134], az egyik legjobban kutatott hatása
nem a fájdalomcsillapító természetéről szól.
Állatokon és emberen elvégzett vizsgálatok gyakori és meghökkentő
megállapítása a pulzus és vérnyomáscsökkentő hatása, amikor a Pc6-on
történik a stimuláció [135] [136] [137].
Az akupunktúrának ez a vegetatív hatása hasonlít egy mély fájdalom által
kiváltott úgynevezett passzív coping válaszra, ami szimpatikus gátlás és
hyporeactive mozdulatlanság, [138] (Lewis, 1942 . 2 könyv, jó

míg a felületes fájdalom rendszerint aktív coping választ vált ki, ami
szimpatikus gerjesztést (excitációt) és fokozott motoros aktivitást [138]
eredményez. 2
Az akupunktúrás standard tankönyvek szerint a PC6 és környéki pontokat
gyakran szívinfarktus, szívdobogás, szívritmuszavar, asztma, hányinger és
hányás kezelésére használják (Deadman és mtsai., 1998).könyv. 2
Az akupunktúra hatékonysága a két utóbbi indikáció kezelésében szintén
klinikai jelentőségűnek tűnik (Ezzo et al., 2006; Lee és Fan, 2009).
A látszólag nem összefüggő indikációk mögötti közös központi mechanizmus
lehet az, hogy az akupunktúra az autonóm idegrendszerre (ANS) hat. Ezt a
nézetet alátámasztják olyan akupunktúrás vizsgálatok is, amelyek a HRV-vel
humán anyagon a szimpato-vagális egyensúly változását jelzik a vagális túlsúly
irányában (Huang et al., 2005; Nishijo és munkatársai, 1997).
Hasonló eredményeket kaptak elektrogastrográfiás vizsgálatokkal, amelyek
ismételten a szimpatikusán indukált gyomor-tachyarrhythmia csökkenését és az
akupunktúrás normális gyomor-lassú hullámok emelkedését mutatják
akupunktúra hatására humán betegeken (Yin és Chen, 2010). 2
Az állatkísérletek során számos olyan mesencephalis és agytörzsi magot
azonosítottak, amelyek feltételezhetően részt vesznek az ilyen autonóm hatások
közvetítésében (Li et al., 2009).
Ezek közé tartozik a hypothalamikus területek (Hyp), mint az Ncl. Arcuatus
(szintén: infundibuláris mag), ventrolateral periaqueductal gray (vlPAG) és a

98
rostral ventrolateral medulla (rVLM) az agytörzsben. Feltételeztük, hogy az
akupunktúra indukálta pulzusszám-változások az emberben a tűszúrás okozta
mély fájdalom-ingerlés autonóm együtthatásai, és ugyanazok a
mezencephalikus és agytörzsi magok autonóm hálózata közvetíti őket, mint
amelyeket állatkísérletekben találtunk. Ennek a hipotézisnek a teszteléséhez
kombináltuk brainstem sensitive whole-brain funkcionális mágneses
rezonancia képalkotó (fMRI) szekvenciát, a tű-ingerlés időeltolólt (time-
resolved rating) minősítésével (Napadow et al., 2009) és a párhuzamos
pulzusszám rögzítéssel. 2. cikk Acupuncture — Deep pain with an autonomic dimension?

Fájdalomcsillapítás

Fájdalomcsillapítás, relaxáció, hányinger és hányáscsillapítás és egyéb hatások

elérésére a tradicionálisan meghatározott akupunktúrás pontokon acupressurát
alkalmaznak [1-4].
Bár az Extra 1 ponton történő akupresszúra hatására a szedáló hatás és a
Bispectral Index (BIS) csökkenés létrejön [5],
nincs változás a szívfrekvenciában és az artériás vérnyomásban [6].
A mentális státus és a hipnotikus szerekről ismert, hogy befolyásolják az
autonom idegrendszert (ANS) [7-9].
Számos tanulmány is kimutatta, hogy a hagyományos akupunktúrás ponton
végzett akupunktúra befolyásolja az ANS-t [10, 11].
Vagyis ezek az eljárások befolyásolhatják a szimpatikus és paraszimpatikus
idegek aktivitását. 36.

A szívfrekvencia variabilitás (HRV) frekvencia tartomány elemzése egy

kifinomult noninvazív eszköz a szív ANS szabályozásának értékelésére. [11,
12].
A frekvencia fluctuációt a 0:04-00:15 Hz tartományban (alacsony frekvenciájú,
LF) a szimpatikus és paraszimpatikus idegek aktivitás változás markerének
tekintett, és a magasfrekvenciás (HF) ingadozások a 0.15-0.4Hz tartományban
a paraszimpatikus ideg aktivitás markerének tekinthető. Így az LF / HF arány a
szimpatikus idegi aktivitás indexe [13, 14]. 36.

A cortikális elektromos aktivitás analízisében elért újabb eredmények újabb

99
eszközök és az EEG-ből származtatott matemetikai agoritmusok megjelenését
támogatták. 36.
A vagus aktivitás- a HRV-vel jelölve- kapcsolódhat egy megváltozott fájdalom
feldolgozáshoz és gyulladáshoz, amelyik mindegyike erősítheti a fejfájást és
kardiovaszkuláris megbetegedésekhez vezethet. Vizsgáljuk a paraszimpatikus
vagus aktivitásban megjelenő eltéréseket a HRV idő és frekvencia domain
mérésein keresztül. Az adatok szerint a HRV csökken a fejfájós esetekben. 10

Migrén

Az autonóm idegrendszer (ANS) diszfunkciója kapcsolódhat olyan gyakori

fejfájáshoz mint a migrén vagy a tenziós típusú fejfájás. Az ANS diszfunkció
és a migrén közötti kapcsolat jól dokumentált az irodalomban, a HRV pulzus
szívbeütésközötti eltéréseket jelzi. A szívbeütés paraszimpatikus modulációja
gyors, milliszekundumos nagyságrendű folyamat, míg a szimpatikus hatások
sokkal lassabbak. Ezért a HF és a time domain mérések a gyors változásokat
jelzik, mint az RMSSD (route mean square of successive RR interval
differences), és ezzel a vagus aktivitásnak egy jó mérési lehetőségét biztosítja.
Mivel a legtöbb tanulmány hangsúlyozza a szimpatikus hiperaktivitást
fejfájásban, tanulmányozni a vagus paraszimpatikus aktivitás lehetséges
szerepét egy további betekintést engedhet a fejfájás mechanizmusának
megértésében. Fontos hogy az aurás migrén összeköttetésben áll a
kardiovaszkuláris megbetegedések nagyobb rizikójával, mint miokardiális
infarktus ischemiás sztrók és halál. Más tanulmányok azt találták hogy a
migrén aurával vagy aura nélkül is kapcsolódik a kardiovaszkuláris
betegségekkel és rizikó faktort jelent. A Jelenlegi szisztémás áttekintés azt
mutatja hogy az aurás migrén kétszeresére növeli az ischemiás sztrók
gyakoriságát. A vagus sérülés- HRV-vel jelezhetjük- tovább vezethetjük és
kapcsolódhat gyulladásos folyamatokhoz ami szintén kapcsolódik a migrénhez.
Sérült vags efferens aktivitás súlyos gyulladáshoz vezethet, azáltal hogy a
gyulladásos citokinek kiszabadulásának gátlása nem tud létre jönni. Ezek a
gyulladásos folyamatok elhúzódó izgalmi tüneteket okozhatnak a primer
nociceptív neuronokon ami krónikus fájdalomhoz vezethet. Újabban
kimutattuk hogy a vagus mediált HRV 4 évvel előre jelzi a megnövekedett

100
gyuladásos szintet. Vagus-nociceptiv rendszer szintén érintett a fájdalom
feldolgozásban és a csökkent vagus aktivitás nagyobb szomatikus és viscerális
inputhoz vezet a spinotalamicus tractuson keresztül. Az ilyen szenzozos
integrációnak az elvesztése, csökkent vagus aktivitás nyomán, azt
eredményezheti hogy a nociceptiv információk affektív érzelmi feldolgozása
nő, ami a nociceptiv információk nagyobb affektív feldolgozásához vezet, ami
túlfeszített adaptív állapothoz. Alacsonyabb vagus mediált HRV-t közöltek a
különböző krónikus fájdalmi állapotokban, mint a krónikus nyak, medence
fájdalom, komplex régionális fájdalom, fibromialgia, és iritábilis bél
szindróma. Ennek a munkának a fényében a vagus széles körben tekintett jó
terápiás clpontként a krónikus fájdalom kezelésében. Egy fontos terület a
fájdalom descendes gátlásában a periaqueductális szürkeállomány (PAG).
Kimutatták hogy a ventrális PAG stimulálás növeli a HRV-t és csökkenti a
fájdalmat emberben. Feltételezve hogy ez a mechanizmus a dorsális PAG
stimulációtól, valószínüvé válik hogy a mély agyi stimulációval kiváltott
analgézia krónikus fájdalomban a megnövekedett vagus paraszimpatikus
aktivitáshoz kapcsolódik. Ezeket az anatómia kapcsolatokat figyelembe véve, a
vagus meghatározó szerepe a fájdalom feldolgozásban egyre inkább elismerté
válik. A vagus aktivitás a fejfájásos betegeknél több mint egy egyszerű ANS
diszfunkciós jelző, ez lehet magában a fő okozója magának az állapotnak.
Újabban ki tudtuk mutatni a vagus mediált HRV és a fájdalom negatív
multivarián analízisének a korrelációját. 10
Ninncsen általánosan elfogadott terminológia hogy jellemezzük a
tünetegyüttest ami egy elhúzódó fizikai vagy pszichológiai trauma után
történik. A PTSD és a TBI terhelt populációban egyre inkább feltünő hogy sok
tünet együtt jelenik meg mint egy komplex rendszer multiszimptómás
megbetegedések (fájdalom, depresszió, szorogás, alvási zavar és csökkent
kognitív képesség).[139]
A tünettan szélessége ami leírja az együtt létező következményeket a trauma
specktrum válasznak nevezzük (TSR). [140]
A hagyományos orvosi kezelések általában az egyes tünetekre vagy kisebb
tünetcsoportokra fókuszálnak amit diagnosztikus kategóriákba klasszifikálnak
és individuálisan kezelnek. Míg ezek a megközelítések tünetek enyhülését
biztosíthatja, a sokoldali kezelési stratégia és a sokféle gyógyszerfogyasztás

101
gyakran mellékhatásokkal terhelt. Ezzel szemben az akupunktúra dinamikus
sokszintű választ mutat, valamint képes arra hogy több oldalról befolysolja a
traumát szenvedett felépülését. [141]
Tehát az akupunktúrának lehetősége van hogy egyszerre több tünetet vegyen
kezelésbe és ezzel elősegítse a személynek, mint egésznek, a felépülését. [141]
Az akupuntúráról készült szisztematikus áttekintések bebizonyították a
hatékonyságát különböző fejfájások csillapításában mint migrén, tenziós és
krónikus napi fejfájások.[142] [143] [144] [145] [146] valamint alvászavar
szorongás depresszió PTSD és fájdalom enyhítésében.[147] [148] [149] [150]
[151] [152] [153] [154] [155] [156]
Következéskép ez egy olyan kezelési eljárás ami jól alkalmazható a trauma
utáni helyreállás támogatására. Azonban az optimális akupunktúra kezelések a
postraumatikus tünetek kezelésében még nem eléggé vizsgáltak. A
tradicionális kínai akupunktúra (TCA) a fülakupunktúra (AA) valamint a
szokásos kezelések hatásosságát hasonlították össze egy vizsgálatban a TBI-
hez társított fejfájás és a trauma hozzátartozó tünetek csillapításában.
Megállapították hogy mind az AA mint a TCA javította a fejfájáshoz kapcsolt
életviteli paramétereken sokkal nagyobb mértékben mint a szokásos kezelés
tette a TBI sérült katonákon. [157]
Estimates of the prevalence of traumatic brain injury (TBI) among military
Service members range from 9.6% [19] to >20% [20] with a total of >330,000
cases of TBI among Military personnel since 2000. [21] Combat-related TBI
is commonly associated with posttraumatic stress disorder (PTSD), sensory
difficulties, sleep disturbance, and chronic pain, especially headache.
Awareness of TBI-related symptoms has increased as the result of the Military
conflicts in Afghanistan (Operation Enduring Freedom; OEF) and Irak
(Operation Iraqi Freedom; OIF and Operation New Dawn; OND). [22]
Bár a TCA és az AA hasonló alapelveken alapul a különbözik a fókuszban, a
diagnosztikus megközelítésben, a tük elhelyezésében és a kezelés hosszában. A
TCA egyénreszabott a tűk behelyezését meghatározott anatómia helyeken
végzi azzal a céllal hogy visszaállítsa a dinamikus szabályozást és stimulálja a
gyógyulást. Az AA sokkal inkább tünetorientál és válasz vezérelt. A tűk
elhelyezésében a fülön a szomatotópiás megfeleltetéseket használja a fültérkép
alapján amin keresztül a disztális anatómia régiókat befolyásolja.[158]

102
A TCA kezelések jellemzően hosszabbak és leginkább az energia
kiegyensúlyozásra törekszik[159]
A látható tünetek és az alapvető problémák a páciens alapvető konstitúciós
erősségei és egyengeségei, pulzus, és nyelv jellemzői és a tünetek együttese
alapján kerül értékelésre.[158]
Ezzel szemben az AA egy standardizált algoritmust követ ami az elsődleges
tünetek enyhítésére fókuszál és kevesebb időt vesz igénybe. Az AA nem követi
a TCA teóriát, helyette inkább a fülbe helyeett tűk sorrendjét veszi figyelembe.
Az AA a páciens válaszai alapján irányított. Tartós fültűk esetén a kezelés
hosszabb ideig tarthat, akár órákig vagy napikig, összehasonlítva a TCA-val
ahol a tűk a kezelés után eltávolítjuk. Más különbség a kettő között az hogy a
TCA elsalyátításához és gyakorlat megszerzéséhez évekre van szükség, míg az
AA egy egyszerű technika és általában néhány napos kurzuon
elsalyátítható.[157]
Az MFT-nek gyakran kihívást jelent az időkorlát ami abból adódik hogy a
sebesültet gyorsan el kell látni harctéri körülmények között. Míg hatékony és
biztonságos kezelésekre van szükség, fontos hogy mérlegeljük az új módszerek
kivetelezhetőségét ezen egyéni körülmények között. A vizsgálatok célja az volt
hogy meghatározzák hogy az akupunktúra módszerek hatékonyabbak-e az
általános kezelésekhez képest a TBI sérülteken a következő területeken: 1 a
fejfájáshoz kapcsolt életviteli mutatók javítása. 2-es A fejfájások és
súlyosságok csökkentésében 3-as a TBI-hez kapcsot tünetek csökkentése. A
központi hipotézis az volt hogy mindkét akupunktúra módszer jaítja az
életminőségi mutatókat, csökkenti a fejfájás súlyosságát és gyakoriságát a 6
hetes periódus végére összehasonlítva a szokásos kezeléssel, valamint hogy a
TCA nagyobb mértékben fogja csökkentei a tüneteket mint az általános kezelés
és az AA.[157]
Manapság a fájdalom kutatás és a kezelés integráltan zajlik, ahol belgyógyász,
neurológus, reumatológus, ortopéd szakember, pszichológus, asszisztens, nővér
és még sokan mások együtt dolgoznak.

Összegzés

103
 A fájdalom összetett jelenség, melynek hatékony csökkentése kritikus
helyzetekben (sürgősségi betegellátás, katasztrófa helyzetek, harctéri
traumakezelés) életmentő.
 Az elégtelen fájdalomcsillapítás bár akutan kielégítő lehet, hosszú távon
mégis jelentős, a személyt és a társadalmat egyaránt nagy terhekkel sújtó
negatív következménnyel járhat (alul-, vagy túldozírozás - függőségek, PTSD).
Az evakuációban és sürgősségi betegellátásban leghatékonyabb szerként az
ópiátokat tartják számon. Optimális adagolásukkal a hatékony
fájdalomcsillapítás mellett a mellékhatások jelentősen csökkenthetőek.
 A megfelelő mértékű, tartós és biztonságos analgézia eléréséhez új
területeken is jelentős kutatások indultak, melyek többnyire gyógyszermentes
megoldásokra irányulnak.
 Közülük az akupunktúra tömeges alkalmazásra hatékonyága,
egyszerűsége és olcsósága miatt ígéretes.
 A terület kutatása hangsúlyos, még további bizonyításra vár.
 Az újabb próbálkozások közös célja, hogy megfelelő mértékű, tartós és
biztonságos fájdalomcsillapító hatást érjenek el a harctéren a rövid, vagy
hosszútávon megjelenő mellékhatások elkerülésével.
 Ezeknek a lehetőségeknek a kutatása, a kapott eredmények előírásszerű
alkalmazása biztosíthatja a módszerek előnyök alapján történő kombinált
felhasználását, a helyzetnek megfelelő sokszintű választás lehetőségét.

Összefoglalás

A tudományos életben zajló a kutatások az akupunktúra vonatkozásában

rendkívül szerteágazóak, és saját klinikai tapasztalataim, valamint a
tudományos irodalmi háttér áttekintése alapján komoly igény fogalmazható
meg az adatok átfogó és koherens rendszerbe foglalására.

A vizsgálati körülmények sokfélék

 egészséges, beteg csoport, nem, kor, és egyéb demográfiai mutatók

tekintetében nagy eltérések

104
 önkontrolos, vagy kontrol csoporthoz viszonyított
 a kontrol csoport csak hagyományos kezelést kapott, vagy valamilyen
ál-akupunktúrás kezelést
 az ál-akupunktúrás kezelés az akupunktúrás ponton történt-e (általában
superficiálisan), vagy ettől eltérő ponton
 a tűbeszúrás ingerléssel (DeQi hatás kiváltás) történik-e, vagy sem,
elektromos ingerlés történik-e
 a tűbeszúrás mélysége
 akupresszúra (magok, kézi), vagy akupunktúra a stimulus
 milyen elvek szerint történik a pontok kiválasztása (kínai, francia,
skalp, fül…)

Az analízisre alkalmas mérőrendszerek sem tisztázottak:

A szubjektív visszajelzés mellett a funkcionális mérőrendszerek tűnnek

alkalmasnak a fájdalom változásának mérésére. Ez utóbbiak is most vannak
fejlesztés alatt.
 a fájdalom értékelése VAS módszerrel a vizsgált személy visszajelzése
alapján. Bár kezelési eredményként a páciens fájdalomérzet változása a
célállapot sokan megkérdőjelezik a mérés pontosságát, megbízhatóságát.
 a fiziológiai változások mérése elsősorban a keringési paraméterek,
izom ingerlékenység/ingerelhetőség és hormonális státusz (kortizol) rögzítése
révén. Zömmel az autonóm szabályozást vizsgálja (HRV), azon belül is a
szimpatikus (LF) és paraszimpatikus (HF) tónus változásait értékeli. Ezek
változásait összefüggésbe hozza a fájdalomtörténésekkel. Nincs egyértelmű
értékelése, egyelőre feltevések sora. Vannak a meglevő hatásra utaló
egyértelmű tendenciák, de még további vizsgálat szükséges.
 a neurológiai kutatások részben fájdalmi állapotokban direkt módon
nézik fMRI módszerrel az agyban létrejövő változásokat, részben az autonóm
idegrendszer változásaival párhuzamos történéseket igyekeznek meghatározni,
ezzel összefüggésben tesznek megállapításokat. Még további kutatást igényel.
 a pszichológiai tesztek szintén a szubjektum visszajelzésére
támaszkodnak. A validált tesztek alkalmazása általános gyakorlat. Az

105
életminőség változás felmérésére alkalmasnak tartják. Tehát a fájdalom
állapotra egy szélesebb nézőpontból tekint rá
 vannak vizsgálati standardok az értékeléshez, de ezek sem egységesek

Az irodalmi közlemények tehát egybehangzóan azt mutatják, hogy az
akupunktúra használata mellett annak hatékonysága kétségtelen argumentum.
Ugyanakkor olyan sokféle a körülményrendszer (vizsgálat menetére, mérési
technikára, értékelésre), hogy ezek alapján egyértelmű válasz az akupunktúra
hatásosságára vonatkozóan még nem adható.
Az eddigi irodalmi adatok alapján nem jelenthető ki minden kétséget kizáróan
az, hogy az akupunktúra hatékony módszer a fájdalomcsillapításban. A
kérdéskört továbbra is bizonytalanság lengi körül, a téma további kutatást
igényel.
Az megkérdőjelezhetetlen tény, hogy
 a betegek visszajelzése alapján (VAS, pszichológiai tesztek) az
akupunktúra egyértelműen hatásos
 2000-ben az USA-ban az eddigi eredmények alapján már kutatásra
érdemesnek találják, ezért döntés született az akupunktúra klinikumba történő
bevonásáról, klinikai vizsgálatáról
 egyetemi oktatás része – a két egyetemen BFA oktatás zajlik.
Magyarországon vannak kezdeti jelek arra, hogy ez a merev elzárkózás
oldódik. (Semmelweis tradicionális kínai orvoslás oktatás, PTE Komplementer
Medicina Tanszék)

A döntéshozatalt támogató információk

Hiába születtek meg a bizonyító rewievek az akadémiák még nem reagáltak, az

akupunktúra tudományos elfogadottsága még nincs meg. Az eddigi
eredményeket az egészségügyi ellátásban, a gyakorlatban még nem
hasznosítják, a betegbiztosítási rendszerek néhány ország kivételével az
akupunktúrát nem vonják be a biztosítási rendszerükbe.
Az akupunktúra hatásának vizsgálata túlságosan összetett, bonyolult. Mit
állapíthatunk meg csak a fájdalomcsillapító hatásáról?

106
A betegek visszajelzése alapján az akupunktúra hatékony. Eredmények ugyan
vannak, még sincs egy koherens összkép, ami alapján a kérdés egyértelműen
eldönthető lenne. Ugyan szakcikkek és rewiev már elfogadottnak tekintik, de
az akadémián még nem és az alkalmazásról rendszerdöntésben sem született.
A vitatottságnak az az oka, hogy vannak olyan közlemények is, amelyek
valamiért nem igazolták a hatást. Ma már nem nulláról indulunk a
vizsgálatokkal. Részkérdések sokasága egyszerre merül fel. Nem azt nézzük
meg, hogy a sikertelenséget melyik körülmény okozhatta! Valamelyik részlet
tisztázatlansága az egész koncepciót megkérdőjelezheti. Értelmezési előítélet
miatt minden negatív eredmény bizonyíték arra, hogy nem működik a módszer.
Ez egyfajta prekoncepció.
Ezen a ponton éppen ez a fő kérdés! Sok az adat, és a részkérdések miatt sok a
bizonytalanság. Miként juthatnánk a korrekt döntés közelébe, vagy hozhatnánk
meg végleg?
Tehát az irodalomban rewiev szinten nincs világos és egyértelmű bizonyíték
arra, hogy működik a módszer, aminek oka valószínűleg a részkérdések
tisztázatlansága.
A valós feladat azt megnézni, hogy amit publikáltak, azt statisztikailag
újraértékelve ad-e egyértelmű választ a feltett kérdésre, vagy nem. Ha igen jó,
ha nem, miért nem.
1. van-e hatás? milyen körülmények befolyásolják – pont, mélység, stb.
2. ha van hatás, az mekkora? azaz milyen mértékű eredmények várhatóak,
pl. a fájdalomcsillapításban (ez eleve nehéz, hiszen eleve szubjektív, a mérése
még nem egyértelműen megoldott
3. a részkérdések problémaköre miatt tudunk-e olyan mérési evidenciákat,
bizonyítékokat bemutatni, amik a hatás hátterét vizsgálják, erről adtak
valamilyen eredményt. Ami azért fontos, mert ez adhat magyarázatot a még
mindig meglevő kérdőjelekre, miért tisztázatlanok mindmáig.
Ugyan eredmények vannak, de mindenhol az van, hogy további kutatások
szükségesek, akkor még nem dőlt el,
 nem dőlt el, de a legmagasabb szintű tudományos szintű vizsgálatra már
érdemesnek tartják – azaz valószínűleg van hatása, és nincs komoly
mellékhatása (a klinikai vizsgálat eredményei fognak dönteni, ez az utolsó
fázis, mint gyógyszer-hatástani elemzések)

107
 a sok még tisztázatlan részkérdés, a teljesség igénye nélkül….
 valószínűleg, a részletkérdések tisztázatlansága tartja a kérdőjelet a
módszer mellett
 mi ezt folytatjuk a meta-analízissel, ahol egy szigorúan meghatározott
módszertannal egy jól körülhatárolt területet, azaz az akupunktúra
fájdalomcsillapító hatását vizsgáljuk.
Az élet bizonyítja, hogy még mindig nincs eldöntve a kérdés.
Szakmai nyitott kérdések megválaszolásához komoly adalék, ha egy konkrét
kérdésben elvégezzük a szakirodalom szakmai minősített áttekintését, azaz
meta-analízist végzünk. Ebben az esetben tehát nem fenomenológiai áttekintést
végzünk, hanem a közölt adatokat statisztikai módszerrel próbáljuk meg újra
értelmezni.(ld: célkitűzések).
Az egész dolgozat ezt a irodalmi áttekintést folytatja egy szigorúan
tudományos módszertannal, mégpedig a meta-analízis módszertanával.

7 ábra: Akupukuntúra tetoválás az 5300 éves gleccser múmián (Ötzi)

forrás:
https://images.search.yahoo.com/yhs/search;_ylt=A0LEVj.MYM5Z41cASUwPxQt.;_ylu=X3oDMTByMjB0aG
5zBGNvbG8DYmYxBHBvcwMxBHZ0aWQDBHNlYwNzYw--?p=otzi+tattoo+acupuncture&fr=yhs-gemni-
hp&hspart=gemni&hsimp=yhs-

108
hp#id=12&iurl=http%3A%2F%2Fi.dailymail.co.uk%2Fi%2Fpix%2F2013%2F10%2F28%2Farticle-2478420-
190A710F00000578-472_634x379.jpg&action=click

109
4 FEJEZET

A SZAKIRODALOM MINŐSÉGI META-

ANALÍZISÉNEK STATISZTIKAI EREDMÉNYEI

A releváns irodalom megkeresése

A keresés eredménye 87 megjelent közlemény, melynek megoszlása a 10.

táblázatban látható. (A fejezetben szereplő valamennyi táblázat saját meta-
analitius kutatómunkám eredményeit mutatja be.)

10. táblázat – A keresésben megjelent cikkek megoszlása

A közlemények sorából a feldolgozásra került cikkek a 11. táblázatban látható

algoritmus szerint kerültek kiválasztásra.

110
11. táblázat, Flow Chart

Az 10. táblázat adataiból kitűnik, hogy a téma aktuális, a megjelent

közlemények száma évről évre nő, a téma iránt a katonai és polgári érdeklődés
egyaránt jelentős.

A kigyűjtött adatok

Az első célkitűzéshez tartozó adatbázis

Az adatok kigyűjtése cikkenként történt. Az adatok paramétereinek megadása
cikkenként változó volt. A közlemények számos olyan adatot is tartalmaztak,
amelyek az akupunktúrának a fájdalomcsillapító hatása szempontjából nem
volt releváns. A közlemények válogatásában az egyik fontos szempont volt,
hogy tartalmaznak-e a vizsgálat szempontjából értékes adatokat.
A statisztikai feldolgozásra alkalmas számsorokat táblázatba gyűjtöttem a
további feldolgozásra alkalmas formában. Ez közel 500 soros adathalmazt
jelentett. A kigyűjtött adatok forrásának jelzésére a referencia számot
használtam. (12. táblázat)
A primer adatgyűjtés során a különböző cikkekben talált, de az értékelésben
összetartozó adatokat egymás utáni sorba rendeztem. Ilyenek voltak a VAS és
HRV adatok átlaga, szórási adatai, valamint a vizsgálatban résztvevők száma.
Voltak olyan vizsgálatok is, ahol az átlag és szórás helyett a medián és
percentilis értékeket közölték. Ezek az adatok külön táblázatba kerültek, hiszen
ezeket az adatokat első lépésben még konvertálni kellett, hogy
összehasonlíthatóvá váljanak a többi értékkel. (13. táblázat)
Voltak olyan vizsgálatok, ahol a kontrol és kezelt csoportok is rendelkeztek
mért adatokkal a beavatkozás előtt, és után is. Máshol párhuzamosan vizsgáltak
két csoportot, melyek közül az egyik volt a kontrol, a másik a kezeltek
csoportja. A második esetben csak a beavatkozás hatásáról kaptunk információt
a kontrol csoporthoz viszonyítva, még az első esetben a beavatkozás
hatásossága is mérhetővé vált.
Többször előfordult, hogy az adatok mértékegységben eltérések voltak, ezeket
az összehasonlíthatóság érdekében szintén egyeztettük.

111
 12.táblázat A mintavétel módszertana
ref-# cikk Sorszám ÁTLAG/SZÓRÁS megj.
(a
dolgozatban, (szerző,
ha van) évszám) kontrol kezelt (esetleg)
mean SD n mean SD n

34. 3,02 1,67 19 1,91 1,36 19

35. 5,72 0,87 19 5,18 1,04 19
36. 5,29 0,71 19 5,07 1 19
61. 4,21 0,2 12 1,57 1,69 12
62. 5,97 0,87 12 4,65 0,94 12
63. 5,27 0,81 12 4,7 0,9 12
70. 2,35 0,89 7 1,98 1,19 7
71. 5,46 0,77 7 5,58 1,06 7
72. 5,28 0,57 7 5,48 1 7
33. 3,1 1 19 1,5 1,5 19
60. 3,2 1 12 0,5 0,7 12
69. 3,3 1,1 7 3,3 0,8 7
107. 3,92 1,72 20 3,16 1,6 20
108. 3,84 1,76 20 2,84 1,32 20

13. táblázat Egy példa a medián s percentilis adatsorokra

ref-# cikk Sorszám MEDIÁN
(a (szerző, kontrol/pre kezelt/post
dolgozatban, évszám)
median Q1 Q3 min max n median Q1 Q3 min max n
ha van)
47. 6,2 5,7 6,7 27 6,4 6 6,8 27
48. 6 5,4 6,6 27 2,6 1,7 3,5 27
49. 4,8 4 5,6 27 2,5 1,6 3,4 27
50. 4,1 3,3 4,9 27 1,9 1 2,8 27
51. 2,3 1,6 3 27 1,3 0,6 2 27
76. 5,5 4 7 14 7 5 8 45
77. 4,5 4 6 14 4 2 5 45
78. 3 0 4 14 3 1 6 45
103. 2,1 2 2,8 11 4,1 3,3 5,1 11
104. 3,1 2,4 3,9 11 2,1 0,6 2,9 11

112
Az adatelőkészítés végeredménye – fájdalom adatok
Ez egy újabb táblázat – a MA számolás bemenő adattáblája. (14. táblázat)
Ebben már az előtt-után továbbá a medián – átlag előszámolások és
transzformációk készek.

14. táblázat – Fájdalom adatok / bemenő adattáblázat a MA számolásokhoz.

cikk adatsor kontr_avg SD N kezelt_avg SD N

# 51+42. -1,5 2,02 10 -2,1 1,5 9
107. 3,92 1,72 20 3,16 1,6 20
vagy
108. 3,84 1,76 20 2,84 1,32 20
szerző 119. 2,95 0,60 34 2,83 0,60 32
121. 7,75 1,53 34 5,66 34
122. 7,75 1,53 34 4,19 34
123. 7,75 1,53 34 2,38 34
124. 7,75 1,53 34 5,81 32
125. 7,75 1,53 34 3,94 32
126. 7,75 1,53 34 2,06 32
128. -0,15 0,59 50 -2,33 1,99 50
129. -3,04 2,68 43 -3,41 2,32 41
170. -0,9 0,25 10 -2,3 0,3 11
179. 3,25 1,83 8 1,187 1,41 8
331. -1 0,4 14 -1,75 0,3 14
332. -0,1 0,39 15 -1,26 0,62 15
334. -0,98 0,39 14 -1,95 0,3 14
335. -0,8 0,45 15 -1,06 0,55 15
337. -1,4 0,35 14 -2,2 0,35 14
338. -0,53 0,47 15 -0,92 0,47 15
598. 4,12 0,9 24 4,21 0,98 24
599. 3,95 1,08 24 4,1 1,05 24
600. 4,67 1,18 24 4,72 1,2 24
601. 4,12 1,18 24 4,47 1,06 24
602. 4,32 0,88 25 4,81 1,12 25
603. 3,93 1,1 25 4,39 0,98 25
604. 4,47 0,88 25 5,04 1,22 25
605. 4,27 0,98 25 4,88 1,44 25
606. 4,12 0,9 24 5,62 1,84 24
607. 3,95 1,08 24 5,21 2,28 24
608. 4,67 1,18 24 6,28 3,34 24
609. 4,12 1,18 24 5,35 1,8 24
610. 4,32 0,88 25 5,09 1,2 25
611. 3,93 1,1 25 4,72 1,24 25
612. 4,47 0,88 25 5,23 1,23 25
613. 4,27 0,98 25 4,98 1,37 25
11. -0,13 1,59 60 0,42 1,44 63
52. -0,81 2,43 10 -1,76 1,99 9
53. -0,62 1,27 10 -0,67 1,02 9
54. -0,33 0,63 10 -0,14 1,51 9
130LP. -0,67 2,83 11 -3,67 2,74 11
130DP. -0,67 2,83 11 -3,00 3,50 11
157LP. -1,00 2,95 11 -2,17 2,61 11
157DP. -1,00 2,95 11 -2,34 4,14 11
484. 1,40 1,64 10 -0,70 1,55 11

113
Kontroll – kezelt összevetések – Kezelés hatékonyság

Fájdalom különbség (vizuális analóg skálán)

A kontroll és kezelt csoportok átlagai közti becsült különbség (a kezelés
várható átlagos hatása, az effektus) a MA számolás szerint a következő (1.
ábra).

1. ábra A fájdalom forest plot:

Az ábra a VAS-skálaérték átlagok különbségét (a CI és p értékekkel) mutatja.
A p érték jelzi, hogy az egyes közleményekben publikált értékek
szignifikánsan eltérnek-e.
fájdalom kontr - kezelt raw-diff
Model Study name Statistics for each study Difference in means and 95% CI

Difference Lower Upper

in means limit limit p-Value

51+42. 0,600 -1,018 2,218 0,467

107. 0,760 -0,270 1,790 0,148
108. 1,000 0,036 1,964 0,042
119. 0,116 -0,171 0,403 0,429
128. 2,180 1,605 2,755 0,000
129. 0,370 -0,704 1,444 0,500
170. 1,400 1,162 1,638 0,000
179. 2,063 0,462 3,664 0,012
331. 0,750 0,488 1,012 0,000
332. 1,160 0,789 1,531 0,000
334. 0,970 0,712 1,228 0,000
335. 0,260 -0,100 0,620 0,156
337. 0,800 0,541 1,059 0,000
338. 0,390 0,054 0,726 0,023
598. 0,090 -0,442 0,622 0,740
599. 0,150 -0,453 0,753 0,626
600. 0,050 -0,623 0,723 0,884
601. 0,350 -0,285 0,985 0,280
602. 0,490 -0,068 1,048 0,085
603. 0,460 -0,117 1,037 0,118
604. 0,570 -0,020 1,160 0,058
605. 0,610 -0,073 1,293 0,080
606. 1,500 0,681 2,319 0,000
607. 1,260 0,251 2,269 0,014
608. 1,610 0,193 3,027 0,026
609. 1,230 0,369 2,091 0,005
610. 0,770 0,187 1,353 0,010
611. 0,790 0,140 1,440 0,017
612. 0,760 0,167 1,353 0,012
613. 0,710 0,050 1,370 0,035
11. -0,542 -1,077 -0,007 0,047
52. 0,950 -1,061 2,961 0,355
53. 0,050 -0,991 1,091 0,925
54. -0,190 -1,212 0,832 0,716
130LP. 3,000 0,674 5,326 0,011
130DP. 2,330 -0,331 4,991 0,086
157LP. 1,170 -1,156 3,496 0,324
157DP. 1,340 -1,667 4,347 0,382
484. 2,100 0,736 3,464 0,003
Random 0,725 0,532 0,918 0,000
-6,00 -3,00 0,00 3,00 6,00

kontroll jobb kezelt jobb

A legalsó sor az összesített becslés: az akupunktúra kezelt szignifikánsan

(p<0,001) a különbség-átlag becslése: 0,725 (95%CI 0,532 0,918).
Az 1. ábrán szereplő számértékek a 10-es VAS fájdalom-skálán értelmezettek,
kivéve az 51+42-es sor, ahol roham-számok voltak. A becsült várható érték
tehát azt jelenti, hogy az akupunktúrás kezelésnél a várható átlagos fájdalom
mintegy 0,5-1 skálaértékkel kisebb, mint a kontroll csoportnál várható.
Hipertóniás csoport 10 hétig tartó fül akupresszúra kezelésre adott reakcióit
dolgozták fel az életminőség paramétereit vizsgáló kérdőíves módszerrel. Az

114
eredmények szerint az otthon végzett kezelések hatására a testi fájdalomra és
mentális egészségre vonatkozó adatok nagyobbak, tehát a fájdalmakat jobban
viselték, mentális állapotuk javult, és mindkettő érték szignifikáns mértékben
változott. [160] (1)
A rendszeresen visszatérő migrénes pácienseken 8 hetes akupunktúrás kezelés
után azt tapasztalták, hogy a kontrol adatokhoz képest az akupunktúrás kezelés
a fájdalom emocionális feldolgozását kevésbé támogatta, míg a többi mért
változásban az akupunktúra kezelés oldalára billen a mérleg. Mérések szerint a
migrénes attakok száma és a VAS skála értéke csökkent, a fájdalom mentális
feldolgozása javult. [161] (3)
Az akupunktúra egyedi pontkombinációban testpontokon alkalmazva egy 20
perces kezelés után csökkentette a fájdalom érzékenységet a lokális ponton (m.
trapéziusz), és szignifikánsan csökkentette a kondicionált fájdalom modulációt
(CPM, descendens inhibitio) kónikus Whiplash szindrómás betegeken
[162].(5)
Akut fájdalom kezelése BFA pontokon tartós tűk alkalmazásával a fájdalmat
néhány percen belül szignifikánsan csökkenti, hatása 24 óra múlva is mérhető,
bár nem szignifikáns [163] (9).
A fül megfelelő akupunktúrás pontjaira ragasztott gyógynövény magok
(Cowherb) rendszeres nyomásával elérték a menstruációs diystressz
mértékének csökkenését [164] (6),
A myofasciális tirgger pontokon (m. trapesius) végzett akupresszúra
szignifikánsan csökkenti a fájdalmat egyébként nehezen befolyásolható
krónikus nyakfájásban [165]-(13)
A BFA pontok mikro-áramú pont-stimulációs ingerlése a fájdalmat néhány
percen belül szignifikánsan csökkenti [166] (15)
Krónikus kismedencei fájdalmakban fülön vizsgálták az elektroakupunktúra
hatását. A nervus vagus beidegzési területén alkalmazva szignifikánsan
erősebb volt a mélyszöveti fájdalomcsökkentő, valamint a temporális
szummációt gátló hatás, mint amikor a fülcimpán ingereltek (C2, C3). A
méréseket az ingerlés alatt, közvetlenül utána és 15 perc múlva végezték el. A
temporális szummációt gátló hatás egyedül a poststimulációs fázisban nem érte
el a szignifikáns szintet. [167] (27)

115
Egészségeseken vizsgálták a Wrist-ankle akupunktúra (WAA) hatását a
fájdalomküszöbre. Az 5 és 30 perces mérési eredmények már emelkedést
mutattak a fájdalomküszöb értékekben, míg a 70. percben már szignifikáns
hatás volt kimutatható. [168](37)
Lokális pontokon alkalmazva az akupresszúrát azonnali szignifikáns fájdalom
csökkenést észleltek a nők krónikus nyakfájdalmában, a távoli pontokon
stimulálásakor gyengébb volt a hatás, mindkettő fennmaradt 24 órán keresztül.
[169] (12)
A szemöldök között elhelyezkedő extra 1 pont masszírozása szignifikánsan
csökkenti a tűbeszúrás okozta fájdalomérzést. [170] (34)

Az egyes cikkek eredményeit végignézve látszik, hogy a 39 adatból mindössze

1 olyan, ahol szignifikánsan (p=0,047) jobb volt a kontroll. (15. táblázat)
Az összes többinél:
- jobb a kontroll, de nem szignifikánsan 1 esetben,
- jobb a kezelt, de nem szignifikánsan 18 esetben (a p oszlopban 0,05
fölötti érték), végül
- szignifikánsan jobb a kezelt 19 esetben.
-
15. táblázat Ez a táblázat mutatja, hogy elbillent a mérleg a kezelés javára:

Kontroll jobb kezelt jobb

szign nem szign szign

1 1 18 19

Ez az áttekintés azért fontos, mert néhány eredeti cikkekben nem volt közölve
az adat, csak ábráról volt leolvashatók az értékek, így valójában nem is történt
jól dokumentált statisztikai összevetés. Tehát már az is új eredmény, hogy hol
volt érdemi különbség – cikkenként. Konkrétan: 39-ből 37 esetben jobb a
kezelt csoport eredménye, ebből 19 esetben szignifikánsan jobb. Így nem
csoda, hogy a becsült átlag szignifikánsan jobb kezelési eredményt mutatott.

116
Itt tévedés történt, a két „kilógó adat” kérdőíves feldolgozás eredménye, ahol a
magasabb szám jelenti a fájdalomcsökkenést, ezt az adatot javítjuk.
Tehát minden esetben fájdalomcsökkenés jött létre a kezelt csoportban a
kontrolhoz képest, a 39 esetből 20 esetben volt szignifikáns javulás

Publikációs torzítás – fájdalom adatok.

Az Egger’s teszt eredménye p=0,872 tehát nincs komoly publikációs torzítás.

117
A Duval & Tweedie féle trim and fill teszt (2. ábra) szerint van torzítás – és ezt
úgy lehet kiegyenlíteni, hogy a bal oldalon hiányzó 9(!) eredményt hozzá
vesszük az eddigiekhez, és ezzel számolunk egy korrigált becslést. Ezt az
úgynevezett tölcsér-ábra mutatja.

8 ábra A fájdalom tölcsér plot:

Az ábra a VAS-skálaérték átlagok különbségét mutatja a becsült várható

értékhez, az ábrán jelölt középső vonalhoz képest. Az üres pöttyök a
közleményekből számolt adatok, a tele pöttyök pedig a módszer szerint
hiányzó (ez a publikációs torzítás) és így a korrekt becsléshez kipótolandó
adatok.

Funnel Plot of Standard Error by Difference in means

0,0

0,5

1,0
Standard Error

1,5

2,0

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Difference in means

Ez az ábra jól mutatja, hogyan működhet a publikációs torzítás – amikor van

ilyen.
Jól látható, hogy viszonylag sok mérési adat mutat számottevő effektust a
kezelés javára (kívül a tölcséren, a jobb oldalon), és csak kevés a baloldalon.
Továbbá: hogy az ábra alsó kétharmadában, a nagyobb szórású eredményeknél
csak a jobb oldalon van közölt mérési eredmény. Ez lehet egy igazi publikációs

118
 torzítás: Azok a mérési eredmények, amik ilyen szórásoknál a várható értéknél
kisebb (vélhetően nem szignifikáns, kicsi) eltérést mutattak, véletlenszerűen
meg kellett szülessenek a vizsgálatokban. Csak éppen a „kicsi, nem
szignifikáns” hatást mutató eredményt nem publikálták a szerzők. Emiatt
azonban a várható értéktől véletlenszerűen eltérő adatok sokasága itt (az
irodalomban) torzítva jelent meg: A nagy effektusokat publikálták, a kicsiket
(részben) nem.
Ezt kiegyenlítendő teszi be a módszer a „hiányzó” (valami miatt nem publikált,
de vélelmezhetően létező) eredményeket a baloldalra. Ezek a fekete pöttyök.
Ezekkel együtt lehet egy új becsült átlagot számítani. Ez a korrigált érték:
0,536 (0,317, 0,754), még mindig szignifikánsan jobb a kezelt csoport átlaga.
(erős 0,5 skálaértékkel jobb, mint a kontroll átlaga – várhatóan…)
Ez tehát egy vélelmezett publikációs torzítás miatt korrigált eredmény.
A közvetlenül becsült különbség bő 0,7 skálaértékkel volt jobb (feljebb, az
eredeti eredmény).

Kontroll – kezelt összevetések – csoportok közti eltérések

Függ-e az előbb kapott hatás valamilyen (csoportosító) tényezőtől? Mi

befolyásolja a hatást? Ehhez csoportokra bontva is elvégezhetjük a hatás
vizsgálatát (mekkora a hatás a különböző rész-csoportokban?). A MA ilyen
esetben össze is hasonlítja a részcsoportok alapján becsült várható értékeket:
szignifikáns-e az eltérés közöttük?

1, akupunktúra – akupresszúra:
csop N diff CI_Lo CI_Hi p
1 akupunkt 31 0,718 0,50 0,94 0,000
2 akupressz 8 0,785 0,27 1,30 0,003
Overall 39 0,728 0,53 0,93 0,000

16. táblázat Az akupunktúra és akupresszúra hatásának összehasonlítása

119
 Mindegyik csoport eredményében szignifikánsan jobb a kezelt (0,718 és 0,785
becsült átlagok)
A csoportok közti eltérés: Q=0,05 p=0,816 nem szignifikáns.

Értékelés:
Az eredményekből megállapíthatjuk, hogy az akupunktúrás pontokon
alkalmazva mind az akupunktúra, mind az akupresszúra kezelés hatásos. Az is
látható, hogy a kétfajta kezelés között nincs jelentős hatás különbség. (16.
táblázat)
2, test – fül:
csop N diff CI_Lo CI_Hi p
1 test 26 0,664 0,41 0,92 0,000
2 fül 13 0,806 0,51 1,10 0,000
Overall 39 0,725 0,53 0,92 0,000
17. táblázat: Testen illetve fülön elvégzett akupunktúrás kezelések
összehasonlítsa

csop
M N diff CI_Lo CI_Hi p
1i egészséges 17 0,688 0,40 0,97 0,000
2n beteg 22 0,758 0,49 1,02 0,000
Overall
d 39 0,725 0,53 0,92 0,000

egyik csoport eredményében szignifikánsan jobb a kezelt (0,664 és 0,806

becsült átlagok)
A csoportok közti eltérés: Q=0,50 p=0,478 nem szignifikáns

Értékelés:
A vizsgált adatok alapján az eredményekből kiderül, hogy akár a test és akár a
fülpontokon alkalmazzuk az akupunktúrát, hatékony a kezelés. (17 táblázat) A
test és fülpontok kezelése között hatékonyságban nincs szignifikáns különdség

3, egészséges – beteg:
18. táblázat: egészséges és beteg csoportokon elvégzett kezelések hatásának
összehasonlítása

120
 Mindegyik csoport eredményében szignifikánsan jobb a kezelt (0,688 és 0,758
becsült átlagok)
A csoportok közti eltérés: Q=0,12 p=0,725 nem szignifikáns

Értékelés:
Az egészséges és beteg csoport összehasonlításából láthatjuk, hogy az
akupunktúrás kezelés mindkét csoportban jelentős változást okoz, és a két
kiváltott hatás között nincs szignifikáns eltérés. (18. táblázat)

4, nyugalmi – egyedi - ingerelt:

csop N diff CI_Lo CI_Hi p
1 nyugalmi/standard 28 0,632 0,40 0,87 0,000
2 nyugalmi/egyedi 4 1,233 0,60 1,87 0,000
2 ingerelt 7 0,782 0,40 1,17 0,000
Overall 39 0,79 0,47 1,11 0,000
19. táblázat: A standard protokol szerint és az egyedi kezelés protokoll
hatékonyságának összevetése

Mindhárom csoport eredményében szignifikánsan jobb a kezelt (0,632 és 1,233

és 0,782 becsült átlagok)
A csoportok közti eltérés: Q=3,13 p=0,209 nem szignifikáns
Értékelés:
Az eredmények azt mutatják, hogy a nyugalmi/standard ponthasználat, a
nyugalmi/egyedi ponthasználat és a tűvel ingerelt esetek mindegyikében
hatásos az akupunktúra kezelés, és a csoportok között hatékonyságban nincs
érdemi eltérés. (19. táblázat)

Hibakockázatok (risk of bias)

Talán itt az „egyedi” csoport eredménye (egyedül a 4 pont összes csoportjához

képest) látszik „érdemben” jobb átlagúnak – de itt csak 4 eredeti adatból
becsültük, így a becslés jóval bizonytalanabb a többinél. Ezért (bár itt a

121
legnagyobb az eltérés a csoportátlagok között), még ez sem bizonyult
szignifikánsnak. A CI értékek azonban jelzik, hogy nem kizárt elég jelentős (pl.
1,5 skálaértéket is elérő vagy meghaladó hatás-különbség (a kezelés javára),
miközben a másik 2 csoportban a becsült várható effektus 0,5-1 skálaérték
közötti lett. Ez akár érdemi eltérést is megengedne. Ha a valóság ez lenne, úgy
a fenti „nincs szignifikáns eltérés” egy másodfajú hibás döntés lenne. Ennek
kockázatát nem tudjuk, de a kis esetszám miatt a teszt ereje csökken, a
bizonytalanság és ezzel a másodfajú hiba kockázata nő.
Amennyiben ez szakmailag perspektivikus kérdés lehet, akkor további, erre a
kérdésre leszűkített vizsgálatokat kell végezni, ami növeli az értékelésben
szereplő esetszámot, növeli a teszt erejét, csökkenti a hibakockázatokat – és így
az itt leírt risk of bias-t is.
A másik 3 tényező vizsgálatánál a rész-csoportok esetszáma nagyobb volt, a
bizonytalanságok így kisebbek, a teszt ereje nagyobb. A becsült átlagok
eltérése pedig jóval kisebb. Mindezeket összevetve kevésbé kell döntési hibától
tartani. De a hibakockázat egyik esetben sem nulla.

Összegzés:

Ezek a szempontok külön-külön nem mutattak érdemi eltérést.

Mind kb. egyforma mértékben volt átlagban eredményes.

Mekkora a kezelés várható átlagos hatása? (Cél-2 )

Fájdalom csökkenése kezelés után (csak kezelt csoportok)

Ennél az elemzésnél azon kezelt csoportok eredményeit vizsgáljuk, ahol

kezelés előtt és után ismertek a (kezelt) csoport átlagai. Voltak vizsgálatok,
ahol nem ezek, hanem csak a változások voltak megadva. Mindkét eredmény
felhasználható volt a meta-analízisben.

122
9. ábra A fájdalom csökkenése a kezelt csoportban - forest plot:
Az ábra a VAS-skálaértékek kezelés előtti és utáni átlagai különbségét (a CI és
p értékekkel) mutatja.
treated effect size (mean-difference)
Model Study name Statistics for each study Mean and 95% CI
Lower Upper
Mean limit limit p-Value
52. 1,760 0,46 3,06 0,008
53. 0,670 0,01 1,33 0,048
54. 0,140 -0,85 1,13 0,781
130_1. 1,100 0,62 1,58 0,000
130_2. 0,900 0,28 1,52 0,005
157_1. 0,650 0,19 1,11 0,006
157_2. 0,700 -0,03 1,43 0,061
484. 0,700 -0,21 1,61 0,133
170. 2,300 2,12 2,48 0,000
331. 1,750 1,59 1,91 0,000
332. 1,260 0,95 1,57 0,000
334. 1,950 1,79 2,11 0,000
335. 1,060 0,78 1,34 0,000
337. 2,200 2,02 2,38 0,000
338. 0,920 0,68 1,16 0,000
VASdiff: 1,260 -0,12 2,64 0,073
0-24 diff 4,500 4,31 4,69 0,000
Vas1-2diff 3,000 2,05 3,95 0,000
E-4 5,500 3,80 7,20 0,000
E-9 5,889 4,49 7,29 0,000
E-14 6,929 6,09 7,76 0,000
Random 2,068 1,53 2,60 0,000
-8,00 -4,00 0,00 4,00 8,00

pain increase pain decrease

Mindegyik esetben volt fájdalom-csökkenés. A 21 eredményből 4 esetben ez

nem volt szignifikáns (p> 0,05), 17 esetben azonban szignifikáns volt.
Többségében p <0,001 szinten.(3. ábra)
A legalsó sor a random módszerrel kapott összesített becslés: a kezelés
csökkentette a fájdalmat. A becsült átlag 2,07 (95%CI 1,53 2,60) (p <0,001).
A heterogenitás igen jelentős (az ábráról is feltűnik): Q=1145,4 p <0,001
I2=98,25%

A publikációs torzítás nem jelentős az Egger’s teszt szerint: p=0,675.

123
A tölcsér ábra azonban problémákat mutat (4. ábra).

10. ábra A kezelés hatása: a fájdalom csökkenés mértéke, tölcsér plot:

Az ábra a VAS-skálaérték átlagokat (előtt-után különbségek) mutatja a becsült
várható értékhez, az ábrán jelölt középső vonalhoz képest. Az üres pöttyök a
közleményekből számolt adatok, a tele pöttyök pedig a módszer szerint
hiányzó (ez a publikációs torzítás) és így a korrekt becsléshez kipótolandó
adatok.

Funnel Plot of Standard Error by Mean

0,0

0,2

0,4
Standard Error

0,6

0,8

1,0

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

Mean

- Egyrészt az eredmények többsége kívül van a tölcséren…,

- Másrészt a Duval & Tweedie féle trim and fill teszt szerint is van
torzítás – és ezt úgy lehet kiegyenlíteni, hogy a jobb oldalon „hiányzó” 3
eredményt hozzá vesszük az eddigiekhez, és ezzel számolunk egy korrigált
becslést.
A korrigált eredmény: 2,335 (1,82 2,85) a javulás, némileg nagyobb, mint az
eredeti becslés volt.

Kezelés hatása – csoportok közti eltérések

124
A hatás mértéke nagyon heterogén és a tölcsér-ábra is féloldalas – igazából 2
részre szakadt: Mintha külön csoportba tartoznának a középvonaltól balra és
jobbra eső adatok / effektusok. Kézenfekvő eszerint 2 csoportra osztani és
megvizsgálni az eredményeket. (5. ábra)

11. ábra A fájdalom csökkenése a kezelt csoportban - forest plot 2

alcsoportra bontva
Az ábra a VAS-skálaértékek kezelés előtti és utáni átlagai különbségét (a CI és
p értékekkel) mutatja.
fájdalom kezelt elõtt-után különbség 2 csoportra

Group by Study name Statistics for each study Mean and 95% CI
gr_1
Lower Upper
Mean limit limit p-Value
1,00 52. 1,760 0,46 3,06 0,008
1,00 53. 0,670 0,01 1,33 0,048
1,00 54. 0,140 -0,85 1,13 0,781
1,00 130_1. 1,100 0,62 1,58 0,000
1,00 130_2. 0,900 0,28 1,52 0,005
1,00 157_1. 0,650 0,19 1,11 0,006
1,00 157_2. 0,700 -0,03 1,43 0,061
1,00 484. 0,700 -0,21 1,61 0,133
1,00 170. 2,300 2,12 2,48 0,000
1,00 331. 1,750 1,59 1,91 0,000
1,00 332. 1,260 0,95 1,57 0,000
1,00 334. 1,950 1,79 2,11 0,000
1,00 335. 1,060 0,78 1,34 0,000
1,00 337. 2,200 2,02 2,38 0,000
1,00 338. 0,920 0,68 1,16 0,000
1,00 VAS diff: 1,260 -0,12 2,64 0,073
1,00 1,261 0,94 1,59 0,000
2,00 0-24 diff 4,500 4,31 4,69 0,000
2,00 Vas1-2diff 3,000 2,05 3,95 0,000
2,00 E-4 5,500 3,80 7,20 0,000
2,00 E-9 5,889 4,49 7,29 0,000
2,00 E-14 6,929 6,09 7,76 0,000
2,00 5,036 4,36 5,71 0,000
Overall 3,137 -0,56 6,84 0,097
-8,00 -4,00 0,00 4,00 8,00
fáj dalom nõtt fáj dalom csökkent

Az 1-es csoportban a becsült átlag 1,26 (95%CI 0,94 1,59) (p <0,001).

A 2-es csoportban a becsült átlag 5,04 (95%CI 4,36 5,71) (p <0,001).
Ez a nagy eltérés magyarázza a korábbi nagy heterogenitás értéket.
A két nagyon különböző csoport-átlagból becsülhető összesített átlag csak
nagyon bizonytalan becslést eredményez.

A két vélelmezett csoport eredménye külön-külön:

1-es csoport (16 adat): 1, 269 (0,965 1,573) a becsült átlag.

125
Egger’s teszt: p=0,012 – szignifikáns publikációs torzítást jelez. Továbbá még
mindig számottevő a heterogenitás: Q=215,4 p <0,001 I2=93,0%.

12. ábra A kezelés hatása – 1-es csoport: a fájdalom csökkenés mértéke,

tölcsér plot:
Az ábra a VAS-skálaérték átlagokat (előtt-után különbségek) mutatja a becsült
várható értékhez, az ábrán jelölt középső vonalhoz képest. Az üres pöttyök a
közleményekből számolt adatok, a tele pöttyök pedig a módszer szerint
hiányzó (ez a publikációs torzítás) és így a korrekt becsléshez kipótolandó
adatok.

Funnel Plot of Standard Error by Mean

0,0

0,2
Standard Error

0,4

0,6

0,8

-3 -2 -1 0 1 2 3

Mean

Változatlanul az adatok nagy része kívül van a tölcséren. És 2 „hiányzó”

értéket valószínűsít a Duval & Tweedie féle trim and fill teszt is. Az ebből
fakadó korrekció igen kicsi: 1,727 (1,087 1,660) a módosított becslés; ez alig
különbözik az eredetitől. (6. ábra)

2-es csoport (5 adat): 5,123 (3,87 6,38) a becsült átlag.

Egger’s teszt: p=0,525 – nincs szignifikáns publikációs torzítás. De itt is
számottevő a heterogenitás: Q=46,32 p <0,001 I2=91,4%.

126
13. ábra A kezelés hatása – 2-es csoport: a fájdalom csökkenés mértéke,
tölcsér plot:
Az ábra a VAS-skálaérték átlagokat (előtt-után különbségek) mutatja a becsült
várható értékhez, az ábrán jelölt középső vonalhoz képest. Az üres pöttyök a
közleményekből számolt adatok, a teszt szerint nincs hiányzó adat.

Funnel Plot of Standard Error by Mean

0,0

0,2

0,4
Standard Error

0,6

0,8

1,0

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

Mean

Változatlanul vannak adatok kívül a tölcséren. De nincs „hiányzó” érték a

Duval & Tweedie féle trim and fill teszt szerint. Tehát korrekció sincs. (7.
ábra)

Markáns kezelésre létrejött változásokat találtunk a következő cikkekben

A BFA kezelés az akut torokgyulladás fájdalmát szignifikánsan csökkentette.
A kezelés hatása 24 óra múlva is fennállt. [171] (16)
Alsó háti fájdalom testpontok akupunktúrás kezelésével jelentősen csökkent, a
hatás 1 nap múlva is fennállt. [172] (25)
A BFA pontok kezelésével az akut [173] (8)és a krónikus fájdalom (10) is
szignifikánsan csökkenthető
A kínai skalp akupunktúra a komplex regionális fájdalom szindróma tünetét
szignifikánsan csökkentette. [174] (11)
Gyengébb változást mutattak, melyből 4 változás nem szignifikáns
Érdekes megfigyelni, hogy a gyengébb hatású csoportban az extra 1 pont
gyengéden elvégzett akupresszúrája [170](34), a krónikus nyakfájdalommal élő
nők kezelésében a távolpont ingerlésének hatásidejének fennmaradása 24 órán

127
keresztül [169](12), illetve a migrénes csoportban a fájdalom emocionális
feldolgozottsága [161](3) nem érte el a jelentős szintű változást. Ennek ellenére
ezek is értékes javulási eredményt mutatnak.
Ugyanakkor a szignifikáns változások között megfigyelhető egy szétválás a
változás nagyságrendjében. A migrénes csoportban a VAS adatok változása
nagyobb hatást mutat, mint a mentális és emocionális fájdalom feldolgozásról
szóló kérdőíves értékelések eredményei. A kérdőíves feldolgozások közül is a
mentális skála jelentősebb, az emocionális változást jelző gyengébb változást
mutat. [161](3) A krónikus nyakfájással élő nők csoportjában a lokális és
distális pontokon végzett akupresszúra hatása között nincs jelentős eltérés a
kezelés után és 24 óra múlva mért paraméterekben, ugyanakkor az is látszik,
hogy a kezelés után létrejött hatásosság 24 óra múlva közel 1/3-ával csökkent.
A 24 órás hatás azonban a közel ponton kiváltott ingerlés esetén még mindig
szignifikáns volt. [169](12) Egy másik, a krónikus nyaki fájdalmakkal
foglalkozó vizsgálatban a m. trapéziuson levő myofasciális trigger pont
akupresszúrája szintén jelentős hatású. [165](13) A fül különböző beidegzési
területeinek elektromos ingerlését végezték el kismedencei gyulladásos esetek
csoportjában. A nervus vagus és a nagy auricularis ideg területének stimulálása
is hatásos, és a kettő összehasonlításában a cymba conch (n vagus) ingerlése a
szignifikánsan hatékonyabb. Kétféle módon mérték a fájdalom változásait. A
mélyszöveti mechanikus fájdalom csökkenése intenzívebb fájdalomcsökkenést
mutat, mint a centrális fájdalom lemérésére szolgáló temporális szummáció.
[167](27)
Tehát a hatás mértékét úgy tűnik, hogy leginkább befolyásolja a kérdőív típusa
[161](3), a stimulált ponton kiváltott hatás fennmaradási ideje (időfüggése)
inkább, mint a lokalizációja (közel, vagy távolpont) [169](12), valamint a hatás
mechanizmus, azaz perifériás, vagy centrális hatásról van-e szó. [167](27)

Hibakockázatok (risk of bias)

A feltűnő heterogenitás arra utalt, hogy valamilyen tényező érdemben

befolyásolja az eredményeket. Az a leegyszerűsített próbálkozás, hogy 2
csoportra bontsuk az adatainkat, nem vezetett kielégítő eredményre.

128
- Lehetséges, hogy akár 3 vagy még több (egymástól érdemben eltérő)
csoport van.
- Vagy nemcsak egyetlen szempont alapján kéne szétválasztani az
eredményeket.
Mindkét esetben nehezíti az felismerést és értékelést, hogy a több csoportra
bontáshoz több eredmény kéne. Ha kevés adat „tartozik” egy-egy alcsoportba,
akkor ezekre nézve a bizonytalanság nő, kicsi a statisztikai tesztek ereje.
Mindenesetre, lehetséges, hogy a keresett „átlagos hatás” valahol
- 1-1,5 skálaérték körüli a VAS fájdalom-skálán, és létezik emellett
- 3 skálaérték körüli vagy akár még e feletti hatásnagyság is – valamilyen
körülménytől függően.
Ennek tisztázásáig a hatás becsült átlagértékét viszonylag nagyobb
hibakockázatú becslésnek (risk of bias) kell tekintenünk.
További nyilvánvaló hibakockázat származik abból, hogy az előtt-után
különbségek zömmel nem páros (önkontrollos) értékelés eredménye. A
cikkekben zömmel csak csoportátlagokat közöltek és nem páciensenkénti
változások átlagait. Így a számolás eredménye „független mintás” különbség,
aminek nagyobb a szórása és így a becslés bizonytalansága. A jövőbeni
vizsgálatoknál ez is kezelhető lesz, természetesen, így az eredmények
értékelhetősége és megbízhatósága jelentősen javítható lesz.
Ez az egyszerű észrevétel a jövőbeni vizsgálatok tervezési, adatgyűjtési és
adatfeldolgozási megoldásait illetően sokat javíthat az imént vizsgált kérdés
(fájdalomcsillapítási hatás nagysága) jövőbeni eredményeinek pontosságán.

Összegzés:

A kezelés csökkentette a fájdalmat – ez szignifikáns hatás.

A csökkenés mértéke azonban széles skálán változott az egyes vizsgálatokban:
jelentős a heterogenitás.
Ezt a heterogenitást nem sikerült azzal lecsökkenteni, hogy két csoportra
bontottuk a vizsgálatokat.

129
Valószínűleg több (egyelőre nem azonosított) tényező is befolyásolta a hatás
mértékét, ezért nem tudtunk elkülöníteni többé-kevésbé homogén mértékű
hatást mutató csoportokat.
Ennek tisztázása (Mi befolyásolja ilyen jelentősen a hatás mértékét?), további
vizsgálatokat igényel majd.
Ez tehát a csak a kezelt csoportok eredménye.

További megjegyzés:
1,
A kontroll – kezelt összevetés arra adott választ, hogy: Hatásos-e a kezelés?
(De arra nem igazán, hogy mekkora a kezelés hatása.)
Ezen belül a csoportok elemzése arra a 2. kérdésre válaszolt, hogy ez a hatás
milyen tényezőktől függ (vagy épp nem függ…)
2,
A kezelés előtt-után összevetés pedig épp erre az 1-ben nyitva maradt kérdésre
válaszolt (mekkora?).
Ezen belül egy csoport bontás (ez még nem vezetett sikerre, de, ha találsz még
szétválasztó szempontot, akkor az segíthet…) azt válaszolhatná meg (immáron
4. kérdésként), hogy a hatás várható nagysága mitől függhet.

Az előbbi 4 kérdésből 3-ra van válaszunk. 1-re még nincs.

130
ÖSSZEFOGLALÁS

Kutatási célom volt, hogy az általam kiszűrt közlemények értékelhető

adataiból, nem a tradicionális rewiev értékeléssel, hanem a meta-analízis
módszerével, választ kapjak arra a kérdésre, hogy az akupunktúra kezelés a
kontrol-kezelt csoportok összehasonlításában hatásos-e.
A vizsgált adatok alapján egyértelműen állítható, hogy az akupunktúra kezelés
a közleményekben alkalmazott nagyon változatos körülmények között
alkalmazva is egyértelműen hatásos, azaz az akupunktúra fájdalomcsökkentő
hatása a kezelések során létrejön.
Az első kutatási célom kérdése volt, hogy a meta-analízis módszerével
alcsoportok között beazonosítható-e különbség az akupunktúra kezelésnek a
kontrol-kezelt csoportok összehasonlításában.
Akupunktúra versus akupresszúra:
Az akupunktúrát és az akupresszúrát sokszor alternatívaként használják az
akupunktúrás pontokon. Mindkét módszert hatásosnak tartják. Megnéztük,
hogy vajon a két csoport hatékonyságában találunk-e jelentős különbséget. Az
adatok azt mutatják, hogy az általunk vizsgált csoportokban a kétféle módszer
között a kezelések hatékonyságában nincs jelentős eltérés.
Test- versus fülpontok kezelése:
A kezelési pontok helyének megválasztása is megfontolandó. A tradicionális
megfontolás szerint ugyanis a helyi (lokális) és távolpontok (disztális) szeparált
vagy egyidejű ingerlése befolyásolja a hatás megjelenését, erősségét,
hatásidejét. Kontrol és kezelt összehasonlításban csak a hatás megjelenését
tudtuk megvizsgálni. Ebben a tekintetben a test-, illetve a fülpontok
stimulálásának hatékonysága közt nincs jelentős eltérés.
Nyugalmi/standard pontok versus nyugalmi/egyedi pontok versus ingerelt
pontok kezelése:
A pontválasztás másik fontos szempontja, hogy mennyire érdemes stabil
pontkombinációkat használni a kezelések során, illetve akár néhány alappont
stimulálásának megtartása mellett érdemes-e igazodni a kezelt aktuális
fiziológiai állapotához. Továbbá felmerül az a kérdés is, hogy a tűbeszúrás
után alkalmazzunk-e további ingerlést, vagy hagyjuk nyugalomban a kezeltet.

131
Az itt vizsgált csoportokban egyedül a néhány stabil pont megtartása mellett az
egyedi pontok alkalmazása tűnik hatékonyabbnak, bár érdemi eltérés itt sincs.
Összegezve:
 Mindhárom csoport eredményében szignifikánsan jobb a kezelt (0,632
és 1,233 és 0,782 becsült átlagok)
 A csoportok közti eltérés: Q=3,13 p=0,209 nem szignifikáns
 Az „egyedi” csoport eredménye (egyedül a 4 pont összes csoportjához
képest) látszik „érdemben” jobb átlagúnak – de itt csak 4 eredeti adatból
becsültük, így a becslés jóval bizonytalanabb a többinél. Ezért (bár itt a
legnagyobb az eltérés a csoportátlagok között), még ez sem bizonyult
szignifikánsnak.
Összegezve:
 ezek a szempontok külön-külön nem mutattak érdemi eltérést.
 mindegyik csoport kb. egyforma mértékben volt átlagban eredményes.

További kutatási célom volt, hogy az általam kiszűrt irodalmi

közlemények adatinak a meta-analízis módszerével végzett minőségi
statisztikai elemzése alapján meghatározzam az akupunktúrás kezelés
hatásának mértékét a kezelés előtt és után összehasonlításban.
A kezelés előtti és utáni összehasonlításban az akupunktúrás kezelés minden
esetben csökkentette a fájdalmat. A 21 eredményből 4 esetben ez nem volt
szignifikáns (p>0,05), 17 esetben azonban szignifikáns volt. Többségében
p<0,001 szinten.
Célkitűzésem volt, hogy az akupunktúrás kezelésnek a kezelés előtti és utáni
összehasonlításban a hatékonyság mértékére vonatkozóan megállapítást
tegyek!
A becsült átlag 2,07 (95%CI 1,53 2,60) (p <0,001). Ez azt jelenti, hogy
skálaértékben 2 értékkel csökkent a fájdalom a kezelés utáni állapotban.
Ugyanakkor a csoporton belüli feltűnő heterogenitás arra utalt, hogy
valamilyen tényező érdemben befolyásolja az eredményeket.
Célkitűzésem volt, hogy felfedjem a fül-akupunktúra, és a BFA hatékonyságát!
Az a leegyszerűsített próbálkozás, hogy 2 csoportra bontsuk az adatainkat, a
következő eredményre vezetett.

132
o 1-1,5 skálaérték körüli a csökkenés a VAS fájdalom-skálán, és létezik
emellett
o 3 skálaérték körüli vagy akár még e feletti a hatásnagyság – valamilyen
körülménytől függően. A markáns változás a BFA, skalp akupunktúrás, és egy
testpont kezelés során volt megfigyelhető
A körülmények pontos tisztázásáig a hatás becsült átlagértékét viszonylag
nagyobb hibakockázatú becslésnek (risk of bias) kell tekintenünk.
Célkitűzésem volt, hogy a meta-analízis módszerével az akupunktúrás
kezelés hatásának mértékét befolyásoló/nem befolyásoló részkérdéseket a
kezelés előtt és után összehasonlításban felfedjem, és a további vizsgálatokhoz
iránymutató adatokat szolgáltathassak.
További nyilvánvaló hibakockázat származik abból, hogy az előtt-után
különbségek zömmel nem páros (önkontrollos) értékelés eredménye. A
cikkekben zömmel csak csoportátlagokat közöltek és nem páciensenkénti
változások átlagait. Így a számolás eredménye „független mintás” különbség,
aminek nagyobb a szórása és így a becslés bizonytalansága. A jövőbeni
vizsgálatoknál ez is kezelhető lesz, természetesen, így az eredmények
értékelhetősége és megbízhatósága jelentősen javítható lesz.
Ez az egyszerű észrevétel a jövőbeni vizsgálatok tervezési, adatgyűjtési és
adatfeldolgozási megoldásait illetően sokat javíthat az imént vizsgált kérdés
(fájdalomcsillapítási hatás nagysága) jövőbeni eredményeinek pontosságán.

133
ÚJ TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK
1 A Magyar Honvédségben elsőként végeztem tudományos vizsgálatot a
harctéri akupunktúra fájdalomcsillapító hatásának felmérésére és a meta-
analízis módszerével igazoltam annak hatékonyságát.
2 A Magyar Honvédség keretein belül elsőként tártam fel azokat a
reprodukálható különbségeket, amelyek az akupunktúra hatékonyságát
kezelt-kontrol összehasonlításban befolyásolják: Igazoltam, hogy az
egyéni pontkmbinációk vonatkozásábana fájdalomcsillapító effektus
intenzívebb, mint a nyugalmi standard pontkombináció esetén. (A hatásosság
nem függ attól, hogy akupuktúrát, vagy akupresszúrát alkalmazunk, test vagy fül
pontokat ingerlünk, illetve egészséges, vagy beteg csoportot kezelünk.)
3 A meta-analízisből kapott eredményeim alapján beigazoltam az
akupunktúra kezelés hatásának a mértékét és kimutattam, hogy a nagy
szórást mutató adatok közül markánsan kiemelkedik a BFA promt
jelentkező és hosszan tartó fájdalomcsillapító effektusa.
4 Beigazoltam, hogy a fül akupresszúra (az akupunktúrával egyenértékű
kezelés) a nem gyógyszeres harctéri fájdalomcsillapítás leghatékonyabb
kategóriájába tartozó metodika, melynek a Magyar Honvédségen belüli
széleskörű oktatása a műveleti területen történő bajtársi segély repertoárját
gazdagíthatja.

134
A KUTATÁSI EREDMÉNYEK FELHASZNÁLÁSA A
KATONAI ORVOSLÁSBAN

1. A meta-analízis módszer egy evidence based vizsgálatot, amivel

bevezetés előtt a konvencionális, vagy nem –konvencionális gyógymódok
egyaránt megvizsgálhatóak, elemezhetőek-
2. Segítségével olyan adatokhoz juthatunk, ami már a tervezési fázisban
segít kiszűrni azokat a körülményeket, amin a program elbukhat, vagy jóval
gyengébb eredménnyel kecsegtethet.
3. Az alternatív, vagy Integratív Medicina kezelési módjainak bevezetése
előtt érdemes egy-egy kérdéskörre meta-analízist végezni.
4. Az eredmények alapján korrektül eldönthető, hogy a kijelölt módszert
érdemes-e alkalmazni, vagy sem.
5. A meta-analízis igen széles körben futtatott irodalomkutatást igényel,
annak nagyon pontos és sokoldalú feldolgozását. A módszer ugyanakkor
alkalmas arra, hogy mások elvégzett vizsgálati eredményeit felhasználva és
statisztikailag újra értékelve pontosabb összképet kapjunk a várható
eredmények tekintetében, ahhoz képest, amit eddig a rewievek jelentettek.
6. A meta-analízis módszer elvégzése gyorsabb, mintha a vizsgálatokat
végeznénk el, ráadásul nagyobb vizsgált létszámot érint, többféle szempont
szerint csoportosíthatóak az eredmények.
7. Mindezek alapján alkalmas arra, hogy mint a jelen disszertációban
elvégeztem, minden egyéb előfeltétel nélkül döntési helyzetbe kerülhessünk
egy bizonyos megvizsgált témát illetően.

135
 FELHASZNÁLT IRODALOM

1. Cifu, D.X., et al., Traumatic brain injury, posttraumatic stress disorder, and
pain diagnoses in OIF/OEF/OND Veterans. J Rehabil Res Dev, 2013. 50(9): p.
1169-76.
2. Lew, H.L., et al., Prevalence of chronic pain, posttraumatic stress disorder,
and persistent postconcussive symptoms in OIF/OEF veterans: polytrauma
clinical triad. J Rehabil Res Dev, 2009. 46(6): p. 697-702.
3. Jonas, W.B. and E.B. Schoomaker, Pain and opioids in the military: we must
do better. JAMA Intern Med, 2014. 174(8): p. 1402-3.
4. Buckenmaier, C.C., The Role of Pain Management in Recovery Following
Trauma and Orthopaedic Surgery. Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 2012. 20: p. S35-S38.
5. Walker, P.H., et al., Battlefield acupuncture: Opening the door for acupuncture
in Department of Defense/Veteran's Administration health care. Nursing
Outlook, 2016. 64(5): p. 491-498.
6. https://sciencebasedmedicine.ork.
7. Pain®(IASP®), I.A.f.t.S.o., Guide to Pain Management in Low-Resource
Settings, Educational material written for general distribution to health care
providers by a multidisciplinary and multinational team of authors. Editors:
Andreas Kopf, MD, Nilesh B. Patel, PhD, 2010( ).
8. Pfeifenroth, A., Sandra, S., A fájdalom szerepe és patomechanizmusa. In:
Sandra Sándor (szerk.) Mágneses erőtér-terápia . 383 p. , 2017.
9. Sauer, S.W., et al., Saving Lives on the Battlefield (Part II) ? One Year Later A
Joint Theater Trauma System and Joint Trauma System Review of Prehospital
Trauma Care in Combined Joint Operations Area?Afghanistan (CJOA-A)
Final Report, 30 May 2014. J Spec Oper Med, 2015. 15(2): p. 25-41.
10. 11/1997 (V28). NM rendelet a természetgyógyászati tevékenység
gyakorlásának egyes kérdéseiről (Decree of the Ministry of Social Welfare on
the practice of CAM), T.G.s.L.o.H., Online document at:
https://kereses.magyarorszag.hu/jogszabalykereso/SearchLawWindow?struts.p
ortlet.mode = iew&struts.portlet.action =%2FsearchLaw%2
FrenderDirect&action = e&windowstate =
normal&struts.portlet.eventAction=true&mode = view Accessed February 1,
2012. 1997.
11. 40/1997 (III.5). Korm.rendelet a természetgyógyászati tevékenységről
(Governmental Decree on CAM/1997), T.P. and o. Hungary;, Online document
at: http://jogszabalykereso.mhk.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid = 28987 .608032
Accessed February 1, 2012. 1997.
12. Törvény az egészségügyről (s. 104 Health Law, A.C., Online document at:
http://net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid = 99700154.TV Accessed
February 1, 2012. 1997.
13. www.elitmed.hu/ilam/hirvilag/komplementer_medicina_a_bizonyite
kokon_alapulo_orvoslas_elvei_alapjan_7915 Accessed February 1,,
A.o.H.A.o.S.M.D.o.C.i.H.M.T.A.O.O.á.O.d.a., 2012.
14. Hegyi, G., Pfeiffenroth, A., Csutortoki, K., Hungarian Military Use of
Acupuncture: Recent Clinical Trials and Accumulated Survey Data.
MEDICAL ACUPUNCTURE, 2012. 24(3): p. 152-155.

136
15. Madsen, C., M. Vaughan, and T.P. Koehlmoos, Use of Integrative Medicine in
the United States Military Health System. Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine, 2017.
16. National Center for Complementary and Integrative Health, “Complementary,
Alternative, or Integrative Health: What’s In a Name?” NCCIH,, 2016.
https://nccih.nih.gov/health/integrative-health.
17. Complementary and Alternative Medicine in the United States. 2005,
Washington DC: National Academy of Sciences.
18. U.S. Defense Health Agency (DHA), Integrative Medicine in the Military
Health System: Report to Congress,. Washington, DC, USA,, 2014.
19. Cassileth, B.R. and A.J. Vickers, High prevalence of complementary and
alternative medicine use among cancer patients: implications for research and
clinical care. J Clin Oncol, 2005. 23(12): p. 2590-2.
20. Esteghamati, A., et al., Complementary and alternative medicine for the
treatment of obesity: a critical review. Int J Endocrinol Metab, 2015. 13(2): p.
e19678.
21. White, M.R., et al., Health care utilization among complementary and
alternative medicine users in a large military cohort. BMC Complement
Altern Med, 2011. 11: p. 27.
22. McPherson, F. and M.A. Schwenka, Use of complementary and alternative
therapies among active duty soldiers, military retirees, and family members at
a military hospital. Mil Med, 2004. 169(5): p. 354-7.
23. Goertz, C., et al., Military report more complementary and alternative
medicine use than civilians. J Altern Complement Med, 2013. 19(6): p. 509-17.
24. Jacobson, I.G., et al., Self-reported health symptoms and conditions among
complementary and alternative medicine users in a large military cohort. Ann
Epidemiol, 2009. 19(9): p. 613-22.
25. Gordon, J.S., The White House Commission on Complementary and
Alternative Medicine Policy: final report and next steps. Altern Ther Health
Med, 2002. 8(3): p. 28-31.
26. Petri, R.P., Jr. and R.E. Delgado, Integrative Medicine Experience in the U.S.
Department of Defense. Med Acupunct, 2015. 27(5): p. 328-334.
27. Williams, V.F., L.L. Clark, and M.G. McNellis, Use of complementary health
approaches at military treatment facilities, active component, U.S. Armed
Forces, 2010-2015. MSMR, 2016. 23(7): p. 9-22.
28. Wieland, L.S., E. Manheimer, and B.M. Berman, Development and
classification of an operational definition of complementary and alternative
medicine for the Cochrane collaboration. Altern Ther Health Med, 2011.
17(2): p. 50-9.
29. Cederholm, T., et al., ESPEN guidelines on definitions and terminology of
clinical nutrition. Clin Nutr, 2017. 36(1): p. 49-64.
30. Trinh, K., et al., Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev,
2016(5): p. CD004870.
31. Lee, M.S. and E. Ernst, Acupuncture for pain: an overview of Cochrane
reviews. Chin J Integr Med, 2011. 17(3): p. 187-9.
32. Hopton, A. and H. MacPherson, Acupuncture for chronic pain: is acupuncture
more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta-
analyses. Pain Pract, 2010. 10(2): p. 94-102.

137
33. Wahbeh, H., et al., Complementary and Alternative Medicine for Posttraumatic
Stress Disorder Symptoms: A Systematic Review. J Evid Based Complementary
Altern Med, 2014. 19(3): p. 161-175.
34. Wong, V., et al., Acupuncture for acute management and rehabilitation of
traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev, 2013(3): p. CD007700.
35. King, H.C., A.H. Hickey, and C. Connelly, Auricular acupuncture: a brief
introduction for military providers. Mil Med, 2013. 178(8): p. 867-74.
36. Goertz, C.M., et al., Auricular acupuncture in the treatment of acute pain
syndromes: A pilot study. Mil Med, 2006. 171(10): p. 1010-4.
37. Takahashi, T., Mechanism of acupuncture on neuromodulation in the gut--a
review. Neuromodulation, 2011. 14(1): p. 8-12; discussion 12.
38. Chen, S., et al., Acupuncture for visceral pain: neural substrates and potential
mechanisms. Evid Based Complement Alternat Med, 2014. 2014: p. 609594.
39. White, A., Western medical acupuncture: a definition. Acupunct Med, 2009.
27(1): p. 33-5.
40. Usichenko, T.I., T. Wesolowski, and M. Lotze, Verum and sham acupuncture
exert distinct cerebral activation in pain processing areas: a crossover fMRI
investigation in healthy volunteers. Brain Imaging Behav, 2015. 9(2): p. 236-
44.
41. Egorova, N., R.L. Gollub, and J. Kong, Repeated verum but not placebo
acupuncture normalizes connectivity in brain regions dysregulated in chronic
pain. Neuroimage Clin, 2015. 9: p. 430-5.
42. Rich, N.M. and F.C. Dimond, Jr., Results of Vietnamese acupuncture seen at
the Second Surgical Hospital. J Spec Oper Med, 2009. 9(2): p. 102-4.
43. Niemtzow, R.C., et al., Integrating ear and scalp acupuncture techniques into
the care of blast-injured United States military service members with limb loss.
J Altern Complement Med, 2006. 12(7): p. 596-9.
44. Niemtzow, R.C., J.L. Belard, and R. Nogier, Battlefield acupuncture in the
U.S. Military: A pain-reduction model for NATO. Medical Acupuncture, 2015.
27(5): p. 344-348.
45. NIH Consensus Conference. Acupuncture. Jama 1997. 280: p. 1518-1524.
46. World Health Organisation. Viewpoint on Acupuncture. Geneva, Switzerland:
WHO. 1979.
47. Niemtzow, R., Battlefield acupuncture. Medical Acupuncture, 2007. 19: p.
225-228.
48. Leggit, J.C., Introduction of integrative health and acupuncture to pre-
clerkship medical students. Medical Acupuncture, 2014. 26(4): p. 226-229.
49. Dart, R.C., Surrat, H.L., Civero, J.L., Trends in opioid analgesic abuse and
mortality in the United States. . New England Journal of Medicine, 2015. 372:
p. 241-248.
50. Buckenmaier, C.C., 3rd and S. Griffith, Military pain management in 21st
century war. Mil Med, 2010. 175(7 Suppl): p. 7-12.
51. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, in
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 2001,
2001 by the National Academy of Sciences: Washington DC.
52. Church, D. and D. Feinstein, The Manual Stimulation of Acupuncture Points in
the Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder: A Review of Clinical
Emotional Freedom Techniques. Med Acupunct, 2017. 29(4): p. 194-205.
53. Murray, B., APA no longer approves CE sponsorship for Thought Field
Therapy. APA Monitor Psychol., 1999. 30(11): p. 9-12.

138
54. Church, D., Feinstein, D., Palmer-Hoffman, J., Stein, P.K., Tranguch, A.,
Empirically supported psychological treatments: The challenge of evaluating
clinical innovations. J Nerv Ment Dis. , 2014. 202(10): p. 699-709.
55. Leskowitz, R., Harvard Doc to Wikipedia: ‘‘You’re Not Playing Fair on
Alternative Trauma Therapy.’’. Common Health, 2014. Online document at:
www.wbur.org/commonhealth/2014/11/28/(harvard-doc-to-wikipedia-youre-
not-playing-fair-on-alternativetraumatherapy Accessed January 7, 2017.).
56. Mollon, P., Debunking the pseudoscience debunkers. Clin Psychol Forum.,
2007. 174: p. 13-16.
57. Deadman, P., Al-Khafaji, M-, Baker, K. , Manual of Acupuncture. 2nd ed. East
Sussex, England: Journal of Chinese Medicine Publications;, 2007.
58. Keown, D., The Spark in the Machine: How the Science of Acupuncture
Explains the Mysteries of Western Medicine. Philadelphia: Kingsley;, 2014.
59. Buckenmaier, C.C., 3rd, et al., Preliminary validation of the Defense and
Veterans Pain Rating Scale (DVPRS) in a military population. Pain Med, 2013.
14(1): p. 110-23.
60. Cahana, A., What would Bonica say? A word on the DVPRS validation study.
Pain Med, 2013. 14(1): p. 1-2.
61. Nassif, T.H., et al., Concurrent Validity of the Defense and Veterans Pain
Rating Scale in VA Outpatients. Pain Med, 2015. 16(11): p. 2152-61.
62. Soliman, N. and B.L. Frank, Auricular acupuncture and auricular medicine.
Phys Med Rehabil Clin N Am, 1999. 10(3): p. 547-54, viii.
63. Oleson, T.D., R.J. Kroening, and D.E. Bresler, An experimental evaluation of
auricular diagnosis: the somatotopic mapping or musculoskeletal pain at ear
acupuncture points. Pain, 1980. 8(2): p. 217-29.
64. NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA, 1998. 280(17): p. 1518-24.
65. Sherman, K.J. and D.C. Cherkin, Developing methods for acupuncture
research: rationale for and design of a pilot study evaluating the efficacy of
acupuncture for chronic low back pain. Altern Ther Health Med, 2003. 9(5): p.
54-60.
66. Apkarian, A.V., M.N. Baliki, and P.Y. Geha, Towards a theory of chronic
pain. Prog Neurobiol, 2009. 87(2): p. 81-97.
67. Ahn, A.C., et al., Electrical properties of acupuncture points and meridians: a
systematic review. Bioelectromagnetics, 2008. 29(4): p. 245-56.
68. Langevin, H.M., et al., Paradoxes in acupuncture research: strategies for
moving forward. Evid Based Complement Alternat Med, 2011. 2011: p.
180805.
69. Vickers, A.J., et al., Acupuncture for chronic pain: individual patient data
meta-analysis. Arch Intern Med, 2012. 172(19): p. 1444-53.
70. Hinman, R.S., et al., Acupuncture for chronic knee pain: a randomized clinical
trial. JAMA, 2014. 312(13): p. 1313-22.
71. Witt, C., et al., Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a
randomised trial. Lancet, 2005. 366(9480): p. 136-43.
72. Vas, J., et al., Efficacy and safety of acupuncture for chronic uncomplicated
neck pain: a randomised controlled study. Pain, 2006. 126(1-3): p. 245-55.
73. Zhang, R., et al., Mechanisms of acupuncture-electroacupuncture on persistent
pain. Anesthesiology, 2014. 120(2): p. 482-503.
74. Inoue, M., et al., Spinal nerve root electroacupuncture for symptomatic
treatment of lumbar spinal canal stenosis unresponsive to standard
acupuncture: a prospective case series. Acupunct Med, 2012. 30(2): p. 103-8.

139
75. Li, Q.Q., et al., Acupuncture effect and central autonomic regulation. Evid
Based Complement Alternat Med, 2013. 2013: p. 267959.
76. Vinik, A.I., R.E. Maser, and D. Ziegler, Autonomic imbalance: prophet of
doom or scope for hope? Diabet Med, 2011. 28(6): p. 643-51.
77. Hayano, J., et al., Severity of coronary atherosclerosis correlates with the
respiratory component of heart rate variability. Am Heart J, 1991. 121(4 Pt 1):
p. 1070-9.
78. Bigger, J.T., Jr., et al., Comparison of baroreflex sensitivity and heart period
variability after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1989. 14(6): p.
1511-8.
79. Carney, R.M., et al., Association of depression with reduced heart rate
variability in coronary artery disease. Am J Cardiol, 1995. 76(8): p. 562-4.
80. Spallone, V., et al., Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical
impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes Metab Res Rev,
2011. 27(7): p. 639-53.
81. Lewis, J.E., et al., A cross-sectional assessment to detect type 2 diabetes with
endothelial and autonomic nervous system markers using a novel system. J
Diabetes Metab Disord, 2014. 13(1): p. 118.
82. Lymperopoulos, A., et al., Adrenal GRK2 upregulation mediates sympathetic
overdrive in heart failure. Nat Med, 2007. 13(3): p. 315-23.
83. Bruno, R.M., et al., Sympathetic regulation of vascular function in health and
disease. Front Physiol, 2012. 3: p. 284.
84. Stalder, T., et al., Associations between the cortisol awakening response and
heart rate variability. Psychoneuroendocrinology, 2011. 36(4): p. 454-62.
85. Gozansky, W.S., et al., Salivary cortisol determined by enzyme immunoassay is
preferable to serum total cortisol for assessment of dynamic hypothalamic--
pituitary--adrenal axis activity. Clin Endocrinol (Oxf), 2005. 63(3): p. 336-41.
86. Conder, R.L. and A.A. Conder, Heart rate variability interventions for
concussion and rehabilitation. Front Psychol, 2014. 5: p. 890.
87. Alderman, B.L. and R.L. Olson, The relation of aerobic fitness to cognitive
control and heart rate variability: a neurovisceral integration study. Biol
Psychol, 2014. 99: p. 26-33.
88. Chevalier, A., et al., DC Electroacupuncture Effects on Scars and Sutures of a
Patient with Postconcussion Paina. Med Acupunct, 2016. 28(4): p. 223-229.
89. Cheng, N., et al., The effects of electric currents on ATP generation, protein
synthesis, and membrane transport of rat skin. Clin Orthop Relat Res,
1982(171): p. 264-72.
90. Aubert, A.E., B. Seps, and F. Beckers, Heart rate variability in athletes. Sports
Med, 2003. 33(12): p. 889-919.
91. Rubio, A., et al., The link between negative affect, vagal tone, and visceral
sensitivity in quiescent Crohn's disease. Neurogastroenterol Motil, 2014. 26(8):
p. 1200-3.
92. Friedman, B.H., An autonomic flexibility-neurovisceral integration model of
anxiety and cardiac vagal tone. Biol Psychol, 2007. 74(2): p. 185-99.
93. Linde, K., et al., Acupuncture for patients with migraine: a randomized
controlled trial. JAMA, 2005. 293(17): p. 2118-25.
94. Kaptchuk, T.J., Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann Intern Med,
2002. 136(5): p. 374-83.

140
95. Chen, K.Y., G.P. Chen, and X. Feng, Observation of immediate effect of
acupuncture on electroencephalograms in epileptic patients. J Tradit Chin
Med, 1983. 3(2): p. 121-4.
96. Starr, A., et al., Electrophysiological measures during acupuncture-induced
surgical analgesia. Arch Neurol, 1989. 46(9): p. 1010-2.
97. Salar, G., I. Iob, and S. Mingrino, Cortical evoked responses and
transcutaneous electrotherapy. Neurology, 1980. 30(6): p. 663-5.
98. Kitazoe, Y., et al., Theoretical analysis on relationship between the neural
activity and the EEG. J Theor Biol, 1983. 104(4): p. 667-83.
99. Rosted, P., et al., Is there an effect of acupuncture on the resting EEG?
Complement Ther Med, 2001. 9(2): p. 77-81.
100. Huang, K., et al., [The effects of needling acupoint, nonpain and pain
stimulation on electroencephalogram (EEG) of somatosensory area analysed
by computer]. Zhen Ci Yan Jiu, 1990. 15(2): p. 126-9.
101. Tanaka, Y., et al., Effects of acupuncture to the sacral segment on the bladder
activity and electroencephalogram. Psychiatry Clin Neurosci, 2002. 56(3): p.
249-50.
102. Yan, B., et al., Acupoint-specific fMRI patterns in human brain. Neurosci Lett,
2005. 383(3): p. 236-40.
103. Hennig, J. and M. Lacour, [Hui KK, Liu J, Makris N, Gollub RL, CHen AJ,
Moore CI, Kennedy DN, Rosen BR, Kwong KK: Acupuncture modulates the
limbic system and subcortical gray structures of the human brain: Evidence
from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp 2000; 9: 13-25].
Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd, 2000. 7(5): p. 251-3.
104. Biella, G., et al., Acupuncture produces central activations in pain regions.
Neuroimage, 2001. 14(1 Pt 1): p. 60-6.
105. Wu, M.T., et al., Central nervous pathway for acupuncture stimulation:
localization of processing with functional MR imaging of the brain--
preliminary experience. Radiology, 1999. 212(1): p. 133-41.
106. Agelink, M.W., et al., [Does acupuncture influence the cardiac autonomic
nervous system in patients with minor depression or anxiety disorders?].
Fortschr Neurol Psychiatr, 2003. 71(3): p. 141-9.
107. Haker, E., H. Egekvist, and P. Bjerring, Effect of sensory stimulation
(acupuncture) on sympathetic and parasympathetic activities in healthy
subjects. J Auton Nerv Syst, 2000. 79(1): p. 52-9.
108. Wang, J.D., T.B. Kuo, and C.C. Yang, An alternative method to enhance vagal
activities and suppress sympathetic activities in humans. Auton Neurosci,
2002. 100(1-2): p. 90-5.
109. Sakai, S., et al., Specific acupuncture sensation correlates with EEGs and
autonomic changes in human subjects. Auton Neurosci, 2007. 133(2): p. 158-
69.
110. Dhond, R.P., N. Kettner, and V. Napadow, Do the neural correlates of
acupuncture and placebo effects differ? Pain, 2007. 128(1-2): p. 8-12.
111. Dhond, R.P., N. Kettner, and V. Napadow, Neuroimaging acupuncture effects
in the human brain. J Altern Complement Med, 2007. 13(6): p. 603-16.
112. Andersson, S. and T. Lundeberg, Acupuncture--from empiricism to science:
functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med
Hypotheses, 1995. 45(3): p. 271-81.

141
113. Kawakita, K., et al., How do acupuncture and moxibustion act? - Focusing on
the progress in Japanese acupuncture research. J Pharmacol Sci, 2006. 100(5):
p. 443-59.
114. Price, D.D., et al., A psychophysical analysis of acupuncture analgesia. Pain,
1984. 19(1): p. 27-42.
115. Dhond, R.P., et al., Acupuncture modulates resting state connectivity in default
and sensorimotor brain networks. Pain, 2008. 136(3): p. 407-418.
116. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation
and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation, 1996.
93(5): p. 1043-65.
117. Sparrow, K. and B. Golianu, Does Acupuncture Reduce Stress Over Time? A
Clinical Heart Rate Variability Study in Hypertensive Patients. Med Acupunct,
2014. 26(5): p. 286-294.
118. Jensen, M.P., et al., Symptom burden in persons with spinal cord injury. Arch
Phys Med Rehabil, 2007. 88(5): p. 638-45.
119. O'Connor, A.B. and R.H. Dworkin, Treatment of neuropathic pain: an
overview of recent guidelines. Am J Med, 2009. 122(10 Suppl): p. S22-32.
120. Bryce, T.N., et al., International spinal cord injury pain classification: part I.
Background and description. March 6-7, 2009. Spinal Cord, 2012. 50(6): p.
413-7.
121. Margolis, J.M., et al., Health care resource utilization and medical costs of
spinal cord injury with neuropathic pain in a commercially insured population
in the United States. Arch Phys Med Rehabil, 2014. 95(12): p. 2279-87.
122. Garland, E.L., Pain processing in the human nervous system: a selective
review of nociceptive and biobehavioral pathways. Prim Care, 2012. 39(3): p.
561-71.
123. Hui, K.K., et al., Acupuncture modulates the limbic system and subcortical
gray structures of the human brain: evidence from fMRI studies in normal
subjects. Hum Brain Mapp, 2000. 9(1): p. 13-25.
124. Benarroch, E.E., The central autonomic network: functional organization,
dysfunction, and perspective. Mayo Clin Proc, 1993. 68(10): p. 988-1001.
125. Napadow, V., et al., Brain correlates of autonomic modulation: combining
heart rate variability with fMRI. Neuroimage, 2008. 42(1): p. 169-77.
126. Beissner, F., et al., The autonomic brain: an activation likelihood estimation
meta-analysis for central processing of autonomic function. J Neurosci, 2013.
33(25): p. 10503-11.
127. Seifert, F., et al., Brain activity during sympathetic response in anticipation
and experience of pain. Hum Brain Mapp, 2013. 34(8): p. 1768-82.
128. Boonstra, A.M., et al., Reliability and validity of the visual analogue scale for
disability in patients with chronic musculoskeletal pain. Int J Rehabil Res,
2008. 31(2): p. 165-9.
129. Sztajzel, J., Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method
to measure the autonomic nervous system. Swiss Med Wkly, 2004. 134(35-36):
p. 514-22.
130. Storella, R.J., et al., Relief of chronic pain may be accompanied by an increase
in a measure of heart rate variability. Anesth Analg, 1999. 89(2): p. 448-50.
131. Koenig, J., et al., Heart rate variability and experimentally induced pain in
healthy adults: a systematic review. Eur J Pain, 2014. 18(3): p. 301-14.

142
132. Ernst, E., Acupuncture--a critical analysis. J Intern Med, 2006. 259(2): p. 125-
37.
133. Madsen, M.V., P.C. Gotzsche, and A. Hrobjartsson, Acupuncture treatment for
pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture,
placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ, 2009. 338: p. a3115.
134. Zhao, Z.Q., Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Progress in
Neurobiology, 2008. 85(4): p. 355-375.
135. Longhurst, J.C., Defining meridians: a modern basis of understanding. J
Acupunct Meridian Stud, 2010. 3(2): p. 67-74.
136. Li, P., et al., Long-loop pathways in cardiovascular electroacupuncture
responses. J Appl Physiol (1985), 2009. 106(2): p. 620-30.
137. Uchida, S., F. Kagitani, and H. Hotta, Neural mechanisms of reflex inhibition
of heart rate elicited by acupuncture-like stimulation in anesthetized rats.
Auton Neurosci, 2010. 157(1-2): p. 18-23.
138. Lumb, B.M., Hypothalamic and midbrain circuitry that distinguishes between
escapable and inescapable pain. News Physiol Sci, 2004. 19: p. 22-6.
139. Gironda, R.J., et al., Traumatic brain injury, polytrauma, and pain: challenges
and treatment strategies for the polytrauma rehabilitation. Rehabil Psychol,
2009. 54(3): p. 247-58.
140. Lee, C., et al., The effectiveness of acupuncture research across components of
the trauma spectrum response (tsr): a systematic review of reviews. Syst Rev,
2012. 1: p. 46.
141. Shen, J., Research on the neurophysiological mechanisms of acupuncture:
review of selected studies and methodological issues. J Altern Complement
Med, 2001. 7 Suppl 1: p. S121-7.
142. Coeytaux, R.R., et al., A randomized, controlled trial of acupuncture for
chronic daily headache. Headache, 2005. 45(9): p. 1113-23.
143. Linde, K., et al., Acupuncture for tension-type headache. Cochrane Database
Syst Rev, 2009(1): p. CD007587.
144. Linde, K., et al., Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database
Syst Rev, 2009(1): p. CD001218.
145. Da Silva, A.N., Acupuncture for migraine prevention. Headache, 2015. 55(3):
p. 470-3.
146. Khusid, M.A., Clinical indications for acupuncture in chronic post-traumatic
headache management. Mil Med, 2015. 180(2): p. 132-6.
147. Kalavapalli, R. and R. Singareddy, Role of acupuncture in the treatment of
insomnia: a comprehensive review. Complement Ther Clin Pract, 2007. 13(3):
p. 184-93.
148. Pilkington, K., et al., Acupuncture for anxiety and anxiety disorders--a
systematic literature review. Acupunct Med, 2007. 25(1-2): p. 1-10.
149. Manber, R., et al., Acupuncture: a promising treatment for depression during
pregnancy. J Affect Disord, 2004. 83(1): p. 89-95.
150. Smith, C.A. and P.P. Hay, Acupuncture for depression. Cochrane Database
Syst Rev, 2005(2): p. CD004046.
151. Sniezek, D.P. and I.J. Siddiqui, Acupuncture for Treating Anxiety and
Depression in Women: A Clinical Systematic Review. Med Acupunct, 2013.
25(3): p. 164-172.
152. Chan, Y.Y., et al., The benefit of combined acupuncture and antidepressant
medication for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect
Disord, 2015. 176: p. 106-17.

143
153. Wheway, J., T.B. Agbabiaka, and E. Ernst, Patient safety incidents from
acupuncture treatments: a review of reports to the National Patient Safety
Agency. Int J Risk Saf Med, 2012. 24(3): p. 163-9.
154. Lee, J.H., et al., Acupuncture for acute low back pain: a systematic review.
Clin J Pain, 2013. 29(2): p. 172-85.
155. Liu, L., et al., Acupuncture for low back pain: an overview of systematic
reviews. Evid Based Complement Alternat Med, 2015. 2015: p. 328196.
156. Engel, C.C., et al., Randomized effectiveness trial of a brief course of
acupuncture for posttraumatic stress disorder. Med Care, 2014. 52(12 Suppl
5): p. S57-64.
157. Jonas, W.B., et al., A Randomized Exploratory Study to Evaluate Two
Acupuncture Methods for the Treatment of Headaches Associated with
Traumatic Brain Injury. Medical Acupuncture, 2016. 28(3): p. 113-130.
158. Barker, R., et al., Out-of-hospital auricular acupressure in elder patients with
hip fracture: a randomized double-blinded trial. Acad Emerg Med, 2006.
13(1): p. 19-23.
159. Domingo, C., [Introduction to Chinese traditional medicine and acupuncture.
Energy-balancing therapeutic method]. Rev Enferm, 2001. 24(10): p. 50-2.
160. Yeh, M.L., et al., A randomized controlled trial of auricular acupressure in
heart rate variability and quality of life for hypertension. Complementary
Therapies in Medicine, 2015. 23(2): p. 200-209.
161. Backer, M., et al., Acupuncture in migraine - Investigation of autonomic
effects. Clinical Journal of Pain, 2008. 24(2): p. 106-115.
162. De Kooning, M., et al., Acupuncture-Analgesia Following a Single Treatment
Session in Chronic Whiplash is Unrelated to Autonomic Nervous System
Changes: A Randomized Cross-over Trial. Pain Physician, 2015. 18(6): p. 527-
536.
163. Goertz, C.M.H., et al., Auricular acupuncture in the treatment of acute pain
syndromes: A pilot study. Military Medicine, 2006. 171(10): p. 1010-1014.
164. Wang, Y.J., et al., Auricular Acupressure to Improve Menstrual Pain and
Menstrual Distress and Heart Rate Variability for Primary Dysmenorrhea in
Youth with Stress. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,
2013.
165. Morikawa, Y., et al., Compression at Myofascial Trigger Point on Chronic
Neck Pain Provides Pain Relief through the Prefrontal Cortex and Autonomic
Nervous System: A Pilot Study. Frontiers in Neuroscience, 2017. 11.
166. Armstrong, K., et al., Detailed Autonomic Nervous System Analysis of
Microcurrent Point Stimulation Applied to Battlefield Acupuncture Protocol.
Medical Acupuncture, 2017. 29(2): p. 87-93.
167. Napadow, V., et al., Evoked Pain Analgesia in Chronic Pelvic Pain Patients
Using Respiratory-Gated Auricular Vagal Afferent Nerve Stimulation. Pain
Medicine, 2012. 13(6): p. 777-789.
168. Bi, H.J., et al., Wrist-ankle Acupuncture Increases Pain Thresholds in Healthy
Adults. Alternative Therapies in Health and Medicine, 2017. 23(1): p. 20-25.
169. Matsubara, T., et al., Comparative Effects of Acupressure at Local and Distal
Acupuncture Points on Pain Conditions and Autonomic Function in Females
with Chronic Neck Pain. Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine, 2011.

144
170. Arai, Y.C.P., et al., The effect of acupressure at the extra 1 point on subjective
and autonomic responses to needle insertion. Anesthesia and Analgesia, 2008.
107(2): p. 661-664.
171. Moss, D.A. and P. Crawford, Ear Acupuncture for Acute Sore Throat: A
Randomized Controlled Trial. Journal of the American Board of Family
Medicine, 2015. 28(6): p. 697-705.
172. Liu, Y.T., et al., Efficacy and Safety of Acupuncture for Acute Low Back Pain
in Emergency Department: A Pilot Cohort Study. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine, 2015.
173. Tsai, S.L., et al., Auricular Acupuncture in Emergency Department Treatment
of Acute Pain. Annals of Emergency Medicine, 2016. 68(5): p. 583-585.
174. Hommer, D.H., Chinese Scalp Acupuncture Relieves Pain and Restores
Function in Complex Regional Pain Syndrome. Military Medicine, 2012.
177(10): p. 1231-1234.

145
PUBLIKÁCIÓS JEGYZÉK
2017

1. Pfeifenróth Anna , Sandra Sándor

A fájdalom szerepe és patomechanizmusa
In: Sandra Sándor (szerk.)
Mágneses erőtér-terápia . 383 p.
Budapest: San-Ergonómia Kft., 2017. pp. 183-214.
(ISBN:978-963-12-9478-1)
Könyvrészlet /Könyvfejezet /Tudományos

2016

2. Pfeifenróth Anna , Sandra Sándor

A fájdalom patofiziológiája
In: Sandra Sándor (szerk.)
Lágylézer-terápia I-II . 955 p.
Budapest: San-Ergonómia Kft., 2016. pp. 281-309.
(ISBN:978-963-12-5068-8)
Befoglaló mű link(ek): OSZK
Könyvrészlet /Könyvfejezet /Tudományos

1. köt. 481 p. ISBN: 978-963-12-5067-1 2. köt. 482-955. ISBN: 978-963-12-

5068-8

3. Sandra Sándor , Pfeifenróth Anna , Fejes Zsolt

Lágylézer-terápia alkalmazása tinnitus esetén
In: Sandra Sándor (szerk.)
Lágylézer-terápia I-II . 955 p.
Budapest: San-Ergonómia Kft., 2016. pp. 576-592.
(ISBN:978-963-12-5068-8)
Befoglaló mű link(ek): OSZK
Könyvrészlet /Könyvfejezet /Tudományos

1. köt. 481 p. ISBN: 978-963-12-5067-1 2. köt. 482-955. ISBN: 978-963-12-

5068-8

2015

4. Pfeifenróth Anna
A fájdalom pathofiziológiája

2015. 01.22-25. Honvéd kórház. „Lágylézer terápia 2015.” (2015)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos

146
5. Pfeifenróth Anna
A fájdalom pathofiziológiája

2015.01.30-31. Hévíz „Korszerű lehetőségek a fizioterápiában II.” (2015)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos

2014

6. Hegyi G , Csütörtöki K , Pfeifenróth A , Göbölyös I , Sarsina PR

Attitudes of Hungarian Healthcare Professionals (Mds, Nurses) According To
Cam Homeopathy: A Cross-Sectional, Qualitative Accumulated Survey's Data
ALTERNATIVE AND INTEGRATIVE MEDICINE 3:(3) pp. 162-169. (2014)

Link(ek): DOI
Folyóiratcikk /Szakcikk /Tudományos

7. Pfeifenróth Anna
Az egyedi teljesítménymérés biomarkerei

A Magyar Sportorvos Társaság 2014. évi Kongresszusa, 2014. május 29-31.

Budapest, Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar
(TF) (2014)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

2013

8. Pfeifenróth A , Sandra S
A fájdalom, a fájdalom kezelési lehetőségei
In: Sandra Sándor (szerk.)
Magnetoterápia . 345 p.
Budapest: San-Ergonómia Kft., 2013. pp. 171-185.
(ISBN:978-963-08-6435-0)
Befoglaló mű link(ek): OSZK, Egyéb katalógus
Könyvrészlet /Könyvfejezet /Tudományos

9. Sandra S , Pfeifenróth A
A magnetoterápia lehetőségei a tinnitus esetén: A tinnitus leírása
In: Sandra Sándor (szerk.)
Magnetoterápia . 345 p.
Budapest: San-Ergonómia Kft., 2013. pp. 231-239.
(ISBN:978-963-08-6435-0)
Befoglaló mű link(ek): OSZK, Egyéb katalógus
Könyvrészlet /Könyvfejezet /Tudományos

2012

10. Hegyi G , Csütörtöki K , Pfeiffenróth A

Hungarian Military Use of Acupuncture: Recent Clinical Trials and

147
 Accumulated Survey Data
MEDICAL ACUPUNCTURE 24:(3) pp. 152-155. (2012)
Link(ek): DOI
Folyóiratcikk /Szakcikk /Tudományos
Független idéző: 1 Függő idéző: 1 Összesen: 2

2011

11. Pfeifenroth Anna

A LASERTERÁPIA HELYE AZ ORVOSLÁSBAN,
MÁGNESTERÁPIÁBAN SZERZETT EDDIGI TAPASZTALATOK, ÚJ
KUTATÁSI IRÁNYOK

Pécs, Magyarország, 2011.02.11-2011.02.12. (2011)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

12. Pfeifenroth Anna

A MÁGNESTERÁPIA TUDOMÁNYOS ALAPJA, HELYE ÉS SZEREPE
AZ ORVOSLÁSBAN

Pécs, Magyarország, 2011.02.11-2011.02.12. (2011)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

13. Pfeifenróth Anna

A fájdalom érzékelésének mechanizmusa, beavatkozási lehetőségek

MAOT 26. Kongresszusa Nemzetközi Részvétellel - Eger, 2011. 09. 30 –

2011. 10. 02. (2011)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

14. Pfeifenróth Anna

A fájdalomcsillapítás jelentősége és lehetőségei a nemzetközi szinten
egyeztetésre váró katonai orvosi ellátásban harctéri körülmények között

MAOT 26. Kongresszusa Nemzetközi Részvétellel - Eger, 2011. 09. 30 –

2011. 10. 02. (2011)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

2010

15. Pfeifenroth Anna

Extrém-alacsony- intenzitású pulzáló mágneses jelek alkalmazása a
gyógyításban

148
 Budapest, Magyarország, 2010.09.23. (2010)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

16. Pfeifenroth Anna

Biorezonanciás elven működő diagnosztika és terápia

Budapest, Magyarország, 2010.10.02. (2010)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

17. Pfeifenroth Anna

Bioregulációs terápia – hol tartunk a bioregulációs terápia hatékonyságát
igazoló bizonyítékok keresésében?

Pécs, Magyarország, 2010.11.05-2010.11.07. (2010)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

18. Pfeifenroth Anna

Changes in heart rate during meridian treatment by using extreme low
intensity electromagnetic therapy: pilot program

Bangalore, India, 2010.12.10-2010.12.13. (2010)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

2009

19. Pfeifenróth Anna

Extrém-alacsony- intenzitású pulzáló mágneses jelek alkalmazása a
gyógyításban

„ALTERNATÍV LEHETŐSÉGEK ÉS HOLISZTIKUS SZEMLÉLET AZ

EGÉSZSÉGÜGYBEN” , Országos Tudományos nap a MESZK Országos
Felnőtt Ápolás Szakmai Tagozat szervezésében , 2009. szeptember 29.
Aesculap Akadémia (2009)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

2008

20. Csiki Gábor , Lednyiczky Gábor , Olga Zhalko-Tytarenko , Pfeifenróth Anna

AZ ENDOGÉN ELEKTROMÁGNESES MEZŐ HATÁSA A SZÉRUM
ALBUMIN STRUKTURÁLIS FLEXIBILITÁSÁRA

A Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság XXII. Kongresszusa,

149
 Eger, 2008. június 5 (2008)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Poszter]

21. Pfeifenróth Anna

Bioresonance Treatment in Meridian Therapy

ICMART 2008 04 28, Budapest (2008)

Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Előadás]

22. Pfeifenróth Anna , Lednyiczky Gábor , Olga Zhalko-Tytarenko , Csiki Gábor

ENDOGÉN ELEKTROMÁGNESES TÉRREL TÖRTÉNŐ KEZELÉS
HATÁSA A VIZSGÁLT METABOLIKUS PARAMÉTEREKRE TUMOROS
MODELLBEN

A Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság XXII. Kongresszusa,

Eger, 2008. június 5 (2008)
Egyéb /Nem besorolt /Tudományos
[Poszter]

1987

23. Fischer E , Pfeifenroth A , Varga F

The role of some pharmacokinetic factors in the biliary excretion of exogenous
organic anions.
POLISH JOURNAL OF PHARMACOLOGY AND PHARMACY 39:(2) pp.
147-152. (1987)
Link(ek): PubMed, WoS, Scopus
Folyóiratcikk /Szakcikk /Tudományos

24. Pfeifenroth A , Fischer E , Varga F

Effects of estrone on the biliary excretion of xenobiotics.
POLISH JOURNAL OF PHARMACOLOGY AND PHARMACY 39:(2) pp.
153-159. (1987)
Link(ek): PubMed, WoS, Scopus
Folyóiratcikk /Szakcikk /Tudományos

1985

25. Pfeifenroth A , Fischer E , Varga F

The role of bile acids in the effect of ethinylestradiol on the biliary excretion of
exogenous organic anions.
ARCHIVES OF TOXICOLOGY SUPPLEMENT 8: pp. 342-344. (1985)
Link(ek): PubMed
Folyóiratcikk /Szakcikk /Tudományos

150
151
ÖNÉLETRAJZ

Szakmai önéletrajz
Dr. Pfeifenróth Anna önéletrajza
Személyi adatok:
Név: Dr Pfeifenróth Anna
Telefon: 06/70 77 85 537; 06/70 93 83 984
E-mail: pfeifenroth.anna@gmail.com
Végzettségek:
1982. - POTE Általános Orvostudományi Kar
1988. - Klinikai Laboratóriumi Vizsgálatok
1990. - „Laser” speciális tanfolyam
1996. – NLP alap és mester fok
1998. – Nathal (Düsseldorf)
2003. – Biofeedback and Stress Management, Tucson, Arizona
2003. – Akupresszőr, Simonton terápia, BRT alap és speciális tanfolyamok
2004. - Hagyományos Kínai Orvoslás elméleti alapjai és gyakorlati módszerei,
Szeged
2004. – Ericssoni hypnosis – 200 óra Hermann Istvánnál
2008. - Hagyományos Kínai Orvoslás elmélete és gyakorlata, Pécs
2009. – Angol középfokú nyelvvizsga
Munkahelyek:
1982-ben a végzés után – POTE, Gyógyszertani Intézet, tanársegéd
1986.-tól 2003-ig
Gyermekeim születése (1986, 1988, 1992, 1995, 1998) mellett szakvizsgáztam,
majd érdeklődésemnek megfelelően tradicionális orvoslás felé nyitottam, és
különböző tanfolyamok, képzések és gyakorlati oktatások elvégzése,
tapasztalatok gyűjtése révén felkészültem a magánpraxis beindítására
2003. Fitoreflex Kft. – magánpraxis a KassaMed Egészség Központban
2006. Hippocampus Intézet tudományos munkatársa
2009 - 2014. PTE ÁOK IOI Komplementer Medicina Tanszék

152