(ตัวอยาง)

เขียนที…
่ ………………………………………
วันที่

หนังสือยินยอมใหใชสถานทีเ่ ก็บรักษาเครื่องมือแพทย

โดยหนังสือฉบับนี้…………………………………………สํานักงานใหญตั้งอยูเ ลขที่……….
…………………………………………………………………………………………………………………….
โดยมี……………………………………เปนผูมีอํานาจจัดการแทนนิติบุคคลปรากฏตามหนังสือรับรองการจด
ทะเบียนนิติบคุ คลกระทรวงพาณิชยเลขที่……………………………….………ลงวันที… ่ ……...………………
มีประสงคยินยอมให……………………………………..………...โดยมี………………….……………………
เปนผูมีอํานาจจัดการแทนนิติบุคคลปรากฏตามหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบคุ คลกระทรวงพาณิชยเลขที่
………………………………...ลงวันที… ่ …………………….สํานักงานตั้งอยูเลขที่……………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………
ใหใชสถานทีข่ องบานเลขที่…………………………………………………….………..……………………….
เปนสถานที่เก็บรักษาเครื่องมือแพทย โดยมีผลตั้งแตวันที่…………………………..เปนตนไป เพื่อเปนหลักฐาน
ขาพเจาไดลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญตอหนาพยาน

ลงชื่อ…………………………….ผูยินยอม
( )
ลงชื่อ…………………………….ผูไดรับความยินยอม
( )
ลงชื่อ…………………………….พยาน
( )
ลงชื่อ…………………………….พยาน
( )