SCHOOLS DIVISION OFFICE

SAN BARTOLOME HIGH SCHOOL

#67 Sinforosa St., San Bartolome, Novaliches, Quezon City

Katibayan ng Pagpapaubaya

Ako si Gng./G___________________________,magulang/tagapangalaga ni
______________________________,Baitang______at Pangkat____________ ay
kusang loob na nagpapaubaya na hindi tatangapin ang pahiram na Sim Card at
Tablet mula sa ​Quezon City Local Government Unit na ipinamahagi ng mga guro at
kawani ng Paaralang Sekondarya ng San Bartolome dahil sa mga sumusunod na
kadahilanan:

1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________

__________________________________________
Pangalan at lagda ng Magulang/Tagapangalaga

Petsa: _________