ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ1
(ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ (ΕΚ) 561/2006 Η ΣΥΜΦΩΝΙΑ AETR2)
Συμπληρώνεται δακτυλογραφημένο και υπογράφεται πριν από τη διαδρομή. Φυλάσσεται μαζί με τις πρωτότυπες εγγραφές
της συσκευής ελέγχου στις περιπτώσεις που απαιτείται να φυλάσσονται
ΨΕΥΔΉΣ ΒΕΒΑΊΩΣΗ ΣΥΝΙΣΤΆ ΠΑΡΆΒΑΣΗ
Συμπληρώνεται από την επιχείρηση

(1) Επωνυμία της επιχείρησης:     

(2) Οδός και αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη, χώρα:      ,      ,      ,      

(3) Αριθμός τηλαφώνου (συμπεριλαμβανομένου διεθνούς προθέματος):      

(4) Αριθμός φαξ (συμπεριλαμβανομένου διεθνούς προθέματος):      

(5) Ηλεκτρονική διεύθυνση:      

Ο/Η υπογράφων/-ουσα:

(6) Ονοματεπώνυμο      

(7) Θέση στην επιχείρηση:     

Βεβαιώνω ότι ο/η οδηγός:

(8) Ονοματεπώνυμο:     

(9) Ημερομηνία γέννησης (ημέρα/μήνας/έτος):      /     /     

(10) Αριθμός άδειας οδήγησης ή δελτίου ταυτότητας ή διαβατηρίου:      

(11) ο οποίος/η οποία άρχισε να εργάζεται για την επιχείρηση στις (ημέρα/μήνας/έτος):      /     /     
κατά το χρονικό διάστημα:

(12) από (ώρα/ημέρα/μήνας/έτος):     /     /     /     

(13) έως (ώρα/ημέρα/μήνας/έτος):      /     /     /     

(14) βρισκόταν σε αναρρωτική άδεια***

(15) βρισκόταν σε ετήσια άδεια***

(16) βρισκόταν σε ώρα αδείας ή αναπαύσεως***

(17) οδηγούσε όχημα που εμπίπτει εκτός του πεδίου εφαρμογής του κανονισμού (ΕΚ) 561/2006 ή της συμφωνίας AETR***

(18) εκτελούσε άλλα καθήκοντα πέραν της οδήγησης***

(19) ήταν διαθέσιμος/-η***

(20) Τόπος:      Ημερομηνία:     

Υπογραφή

(21) Ο/Η υπογράφων/-ουσα οδηγός βεβαιώνω ότι δεν οδηγούσα όχημα το οποίο εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του
κανονισμού (ΕΚ) 561/2006 ή της συμφωνίας AETR στη διάρκεια του προαναφερόμενου χρονικού διαστήματος.

(22) Τόπος:      Ημερομηνία:     

Υπογραφή του/της οδηγού

1
Το έντυπο αυτό, σε ηλεκτρονική μορφή κατάλληλη να εκτυπωθεί, είναι διαθέσιμο στο Διαδίκτυο στην εξής διεύθυνση:
http://ec.europa.eu
2
Ευρωπαϊκή Συμφωνία για την εργασία των πληρωμάτων των οχημάτων που εκτελούν διεθνείς οδικές μεταφορές.
***
Επιλέγετε ένα μόνον τετραγωνίδιο

EL 1 EL