じ こ ひょう ていしゅつよう

⾃⼰ヘルスチェック 表 （提出⽤ ）

し け ん とう じつ らいじょうまえ か き おこな かいじょう てい しゅつ

試験当⽇の来場前 に下記ヘルスチェックを ⾏ い、会 場 で提 出 してください。
がい とう こう もく ば あ い らいじょう じゅ けん
もし１つでも該当する項⽬がある場合は、来 場 、受験をしないでください。
がい とう ば あ い がい とう
いずれも該当しない場合は、
「該当しない」にチェックをつけてください。
かいじょう か き こう もく がい とう はっ かく ば あ い じゅ けん ことわ
また、会 場 で下記の項⽬に該当することが発覚した場合には、受験をお 断 りするこ
とがあります。

はつ ねつ ふ だ ん くら たい おん たか
□発熱がある。（普段に⽐べて体温が⾼い）
いた つよ
□のどの痛み、強いだるさがある。
せき いき ぐる
□咳がある、息苦しい。
げ り しょうじょう じび ょう しょく のぞ
□下痢の 症 状 がある。（持病・ ⾷ あたりを除く）
あじ かん
□味がしない、においを感じない。
しん がた かんせんしょう がっ こう ほ け ん あん ぜ んほ う しゅっせき て い し さだ
□新型コロナウィルス感染症 など（学校保健安全法で出 席 停⽌が定められている
かんせんしょう げん ざい ち ゆ
感染症 ）に現在かかっており治癒していない。
しん がた かんせんしょう しん だん か い な い あ
□新型コロナウィルス感染症 と診断されている⼈と１４⽇以内に会った。
か い な い かい がい い か い ない かい がい い ひと あ
□１４⽇以内に海外に⾏ったまたは、１４⽇以内に海外に⾏った⼈と会った。
か ぜ しょうじょう つづ
□⾵邪の 症 状 が続いている。
どう きょ ひと じょ うき こう もく あ
□同居している⼈が上記項⽬に当てはまる。
た くら たい ちょう わる
□その他、いつもと⽐べて体 調 が悪い。

いじょう がいとう
□以上のいずれにも該当しない。

じゅけん ばんごう
受験番号：

なまえ
名前：