��ల్త్ �ార�్డ నందు మ�ర�ప్ల ��రక� దరఖ�సుత్

��ల్త్ �ార�్డ ��ంబర�

1. ధరఖాస్తు దారుని పేరు

2. తండ్రి / భరు పేరు

3. ఇంటి నంబరు
4. వీ ధి / వా రుు నంబరు

5. గ్ాా మము / పటట ణము

6. మండలము జిలాా

��ల్త్ �ార�్డ నందు మ�ర�ప్ �ేయవల�ిన �వరమ�ల�

క్ార్డునుందత మార్డు చేయవలసిన స్భ్యుని పేర్డ / ఆడ / మగ యజమాని తో వయస్తు/ ఆధార్ క్ార్డు

వ.స్ుం. వివర్మయలు బుంధతత్వo నుంబర్డ

DoB

ఈ దరఖాస్తులో ప ందతపరిచిన వివరములు అనిియు యధారధ ములని ధృవీకరించతచతనాినత. ఏమైన

అస్తయములని ధృవీకరించబడ్రన పిభుతవము వారు తీస్తకొనత అనిి చరయలకుబదతుడనై ఉందతనని
తెలియపరుచతచతనాినత.

జతపరచవలసల నవి
1. అపలా కేష నత అభయరిధ స్ంతకము
2. స్ భుయల ఆధార్ కారుు జిరాకుులు సెల్ నంబరు:
3. అ డి స్ పర
ూ ఫ్ కా పీ
4. రే ష న్ కా రుు జి రా క్సు కా పీ