జగనన అమ ఒ - ఆ౦ త౦

ఖ- ౦
అమ ఒ పథక వ ౦ ర దర :

త మ౦డల ................................................. మ౦డల

వస ఖ న .............................................. మ/ ర
.............................................................. త౦ / భర .......................................................
/ .............................................................. క జగనన అమ ఒ పథక
౦ మ/ స లయ స౦ మ & స య ల నప .
ఆ !
/ అ న . ......................................................................................................
తరగ ............. చ . మ/ స లయ న౦ క ౦ న జగనన అమ ఒ పథక
క అ ల . ౦బ ఎవ మ /
, చ ఆ ౖ గల హన , త/ త ర౦గ ఉ / నన , ఆ య
ప ౦ మ ౦బ ల గ 300 ఉన .
అమ ఒ పథక వ ౦ ట అ అరత క ఉ . క వర ఈ ద ఉ .
:
ఆ స౦ఖ :
/ వర :
: ...................................................... మ / :....................................
మ౦డల / : ......................................... :............................
HM/ వర : : ........................................................ ౦బ : ....................................
త /స౦ర ఆ స౦ఖ
ష స౦ఖ
౦ వర
స౦ఖ : ...................................................................................
IFSC : .....................................................................................
౦ & ౦ . ....................................................................
౦బ
న వర అ ప ౦ మ ల జగనన అమ ఒ పథక న అ ౦
పథక వ ౦ప యవల న ౦ .
జత పరచవల న : భవ / భవ
నక ఆ , త /స౦ర ఆ ,
౦ ద , ష . స౦తక
"త ప చర త సమ త "

స౦ మ & స య
మ/ స లయ ........................................