ాబ ధృవ పతమ రక దరఖ సు

ర .................................................... తం /భర ర ...................................................

.............................................................మండలమ ల ........................................... ామమమ ల
........................... ో నంబర గల ఇంటల వ ంచుచు ను. క ....................................
నంబర గల గ ల / ెల ప ష ార కలదు. ఆ యమ సంవత రమ నక అ ధమ ల
కల ి ర ......................................../ల (అ ాల ......................................................................)
ర ాయల య , క ౖ ధువపతమ .......................................... తమ ావలయ ను.
ావ న, ఇ ి ంచ ర త ను.

దరఖ సు ర వరమ ల :

ంగమ : ప టన ే : ల ా ట /ల ం మ :

ల: ి :

ఆ కమ సంఖ : నంబ :

ఆ యం వచు నమ (వృ ల ా ారమ స షమ ా ాయవలయ ను )

1. భ మ ల నుం మ య వనమ ల నుం ర .

2.................................................. ా ారమ ర .
3. ా భరలక క ి తమ ర .
4. ............................................. క ర .
5. మ య ఇతర మ రమ ల ా ర .
( ఆయ మ రమ ల వరమ ె యపర మ .)

తమ : ర .

ౖ షయమ ల య రమ ల అ ె యపర నుచు ను.ఈ షయమ ల య రమ ల

ా పభ త మ ార ఇం య న
ీ ంద ను చర లక దు డ ను.

అభ సంతకమ తం / త / సంర క సంతకమ