ాబ ధృవ పతమ రక దరఖ సు

.................................................................... ను...................................................అను
ా
తండ/త అ వ న. ను.............................................................మండలమ ల ..........
..................................... ార / ామమమ ల ........................................................నంబర
గల ఇంటల వ ంచుచు ను. క ............................................... నంబర గల గ ల /
ెల ప ష ార కలదు. ఆ యమ సంవత రమ నక అ ధమ ల కల ి
ర ......................................../-ల (అ ాల
...............................................................................) ర ాయల య , క ౖ
ధువపతమ .......................................... తమ ావలయ ను. ావ న,
ఇ ి ంచ ర త ను.
దరఖ సుదర వరమ ల :

0గమ : ప టన ే : ల ా ట /ల 0 మ :

ల: ి :

ఆ యమ వచు నమ (వృ ల ా ారమ స షమ ా ాయవలయ ను )

1. భ మ ల నుం మ య వనమ ల నుం ర .
2.................................................. ా ారమ ర .
3. ా భరలక క ి తమ ర .
4. ............................................. క ర .
5. మ య ఇతర మ రమ ల ా ర .
( ఆయ మ రమ ల వరమ ె యపర మ .)
తమ : ర .
ౖ షయమ ల య రమ ల అ ె యపర నుచు ను.ఈ షయమ ల
య రమ ల ా పభ త మ ార ఇం య ీన ంద ను చర లక
దు డ ను.

అభ సంతకమ తం / త / సంర క సంతకమ